王立 李祿生 梁平 翟瑄 周渝冬 紀(jì)文元 周建軍 朱濤

【摘要】 目的 探討可調(diào)壓抗虹吸分流裝置在顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤（IGCTs）所致腦積水治療中的意義及遠期移除分流裝置的可行性。方法 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月—2017年12月間42例擬診為IGCTs伴梗阻性腦積水患兒，均采用可調(diào)壓抗虹吸分流裝置行腦室腹腔分流術(shù)（VPS），術(shù)后予以行診斷性化療；回顧性分析其中20例在腫瘤達到完全緩解后行分流裝置移除術(shù)的診療過程。結(jié)果 行VPS術(shù)后，20例患兒的高顱壓癥狀均獲得顯著緩解，無癥狀加重者。術(shù)后復(fù)查CT或MRI顯示腦室系統(tǒng)正常；眼底檢查未見明顯損害情況，術(shù)前視力模糊者術(shù)后視力逐漸恢復(fù)正常，現(xiàn)視力與同齡人相仿。治療過程中未見分流裝置堵塞、感染病例，予以診斷性化療，腫瘤獲得完全緩解，6～12個月后行分流裝置夾閉或移除術(shù)，隨訪36～92個月，20例患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。至隨訪結(jié)束時均已入學(xué)，生活質(zhì)量未見明顯影響。結(jié)論IGCTs所致梗阻性腦積水行VPS早期可以快速降低顱壓，緩解顱內(nèi)高壓癥狀，降低顱內(nèi)壓持續(xù)升高而發(fā)生腦疝的風(fēng)險。術(shù)后經(jīng)診斷性化療，在腫瘤獲得完全緩解后，可行分流裝置移除術(shù)，降低分流裝置堵塞、感染、斷裂等風(fēng)險，避免患兒終生留置體內(nèi)分流裝置，可有效提高患兒生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 可調(diào)壓抗虹吸分流裝置；顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤；梗阻性腦積水；腦室腹腔分流術(shù)；兒童

【中圖分類號】 R739.41 【文獻標(biāo)志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2023）02-0216-04

Abstract： Objective To explore the significance of adjustable pressure anti-siphon shunt device in the treatment of hydrocephalus caused by intracranial germ cell tumor（IGCTs） and the feasibility of long-term removal of shunt device. Methods From January 2013 to December 2017， 42 patients suspected of IGCTs with obstructive hydrocephalus admitted to the Department of Neurosurgery， the Affiliated Children's Hospital of Chongqing Medical University were treated with ventriculoperitoneal shunt（VPS） and diagnostic chemotherapy. Among them， 20 cases were treated with shunt device after the tumor reached complete remission. The diagnosis and treatment of the 20 cases were analyzed retrospectively. Results After VPS， the symptoms of high intracranial pressure in 20 children were significantly relieved， and the symptoms were not aggravated. Postoperative CT or MRI showed that the ventricular system was normal， fundus examination showed no obvious damage， and the postoperative visual acuity of children with blurred vision gradually returned to normal. Now their visual acuity was similar to that of their peers. No case of obstruction or infection of shunt device was found during the treatment. Diagnostic chemotherapy was given and the tumor was completely relieved. Half a year to 1 year later， the shunt device was clipped or removed. During the follow-up of 36 to 92 months， 20 children had no symptoms of intracranial hypertension. They were enrolled at the end of follow-up， and there was no significant effect on the quality of life. Conclusions VPS in the early stage of IGCTs-induced obstructive hydrocephalus can quickly reduce intracranial pressure， relieve the symptoms of intracranial hypertension and reduce the risk of cerebral hernia caused by continuous increase of intracranial pressure. After diagnostic chemotherapy and complete remission of the tumor， it is feasible to remove the shunt device， reduce the risk of blockage， infection and rupture of the shunt device， and avoid indwelling the shunt device lifelong， which can effectively improve the quality of life of the children.

Key words： adjustable pressure anti-siphon shunt device； intracranial germ cell tumor； obstructive hydrocephalus； ventricular-abdominal shunt； child

基金項目：重慶市技術(shù)創(chuàng)新與應(yīng)用發(fā)展專項面上項目（cstc2019jscx-msxmX0143）；重慶市衛(wèi)健委科衛(wèi)聯(lián)合科研項目重點項目（2023ZDXM023）

作者單位：400014 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒科學(xué)重慶市重點實驗室（王立，李祿生，梁平，翟瑄，周渝冬，紀(jì)文元，周建軍，朱濤）；西北婦女兒童醫(yī)院神經(jīng)外科（王立）；酉陽縣人民醫(yī)院普通外科（朱濤）

通信作者：李祿生

顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤（intracranial germ cell tumors，IGCTs）約占所有顱內(nèi)腫瘤的1%～3%［1］，是東亞兒童青少年發(fā)病率較高的惡性腫瘤。IGCTs好發(fā)于中線部位，就診時常伴梗阻性腦積水，故需在綜合治療前治療腦積水。目前公認(rèn)的方法是內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）和腦室腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）；VPS常用于不適合ETV或ETV失敗的病例。既往認(rèn)為，VPS術(shù)后往往需終生帶管，影響患兒遠期生存質(zhì)量。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月—2017年12月間42例擬診為IGCTs伴梗阻性腦積水的患兒，應(yīng)用可調(diào)壓抗虹吸分流裝置行VPS，其中20例在腫瘤達到完全緩解后行分流裝置移除術(shù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)對20例患兒的臨床資料進行回顧性分析，以探討VPS對于IGCTs所致梗阻性腦積水的治療價值及術(shù)后分流裝置移除方案的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入42例擬診為IGCTs伴梗阻性腦積水的患兒，應(yīng)用可調(diào)壓抗虹吸分流裝置行VPS，其中19例行ETV，7例行腦室外引流術(shù)（external ventricular drainage ，EVD），其余未行手術(shù)治療。42例行VPS的患兒中，20例在腫瘤獲得完全緩解后行分流裝置移除術(shù)，其中男11例，女9例；年齡7.5～15歲，平均年齡11.7歲；病程7 d～4個月；位于鞍區(qū)或松果體區(qū)IGCTs主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐12例，視力模糊4例，雙眼斜視伴平衡障礙4例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 松果體區(qū)及鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤在CT上表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形的等密度或稍高密度影；MRI顯像腫瘤實質(zhì)部分為T1WI呈等或稍低信號，T2WI等或稍高信號，少數(shù)呈混雜信號，均伴雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴大（圖1）。

1.3 手術(shù)治療 應(yīng)用可調(diào)壓抗虹吸分流裝置行常規(guī)VPS手術(shù)治療，術(shù)中測壓≥30 cmH2O 12例，<30 cmH2O 8例。術(shù)中調(diào)壓閥設(shè)定壓力為13～20 cmH2O（調(diào)節(jié)至患兒可耐受最高顱內(nèi)壓）。

分流裝置移除手術(shù)采用靜脈吸入復(fù)合麻醉方案；麻醉顯效后，取平臥位，于手術(shù)原切口切開皮膚全層，顯露腦室段硬腦膜孔，分離并顯露閥門及儲液囊，夾閉分流裝置腦室段，于腦室段、儲液囊間剪斷；調(diào)整體位為頭高位，順分流裝置方向緩慢拔出分流管，修剪腱膜覆蓋于硬腦膜孔，嚴(yán)密縫合，未見腦脊液流出；同樣方式處理腹腔段分流裝置，嚴(yán)格止血，縫合皮膚，結(jié)束手術(shù)。

1.4 化/放療 術(shù)后行以鉑類藥物為基礎(chǔ)，輔以依托泊苷的化療方案，間隔3周1個療程，連續(xù)2個療程后間隔3周行顱腦CT和MRI評估化療效果?？紤]為單純性生殖細(xì)胞瘤患兒繼續(xù)化療4個療程。而非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤（non-germinoma of germ cell tumors，NGGCTs）則行足量的化療及瘤床加強的全中樞放療，放療后繼續(xù)化療2～4療程，方案以鉑類為基礎(chǔ)，輔以依托泊苷，加用博來霉素或異環(huán)磷酰胺的化療方案。

診斷性化療是病灶位于生殖細(xì)胞瘤常見部位，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物水平升高，考慮為顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的患兒，給予以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案聯(lián)合腫瘤局部中等劑量的放療，復(fù)查頭部影像學(xué)檢查，若腫瘤部分緩解（partial remission，PR）或完全緩解（complete remission，CR），臨床診斷為生殖細(xì)胞瘤成立（表1）。

1.5 隨訪 VPS手術(shù)療效分為有效和無效?；純喊Y狀減輕或消失，頭顱CT或MRI示腦室縮小或腦室旁水腫減輕甚至消失者為有效；癥狀無改善，頭顱CT或MRI無變化者為無效。隨訪眼底情況。在診斷性放化療腫瘤獲得部分緩解或完全緩解后，檢測ICP正常、無明顯臨床癥狀、評估腦室順應(yīng)性良好者予以試探性夾管，觀察至少兩周后擇期行分流裝置移除術(shù)。隨訪臨床癥狀、CT或MRI表現(xiàn)、生活質(zhì)量等。

2 結(jié) 果

本組20例患兒隨訪截止日期為2020年8月， 隨訪率為100%。分流裝置移除術(shù)后未再出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，且無癥狀加重者；術(shù)后復(fù)查CT或MRI顯示腦室系統(tǒng)正常（圖2）；眼底檢查未見明顯損害情況，術(shù)前視力模糊者術(shù)后視力逐漸恢復(fù)正常，現(xiàn)視力與同齡人相仿?；純洪T診隨訪，調(diào)節(jié)分流裝置壓力至可耐受最高壓。隨訪時間為最短36個月，最長為92個月。隨訪期間，1例分流裝置腦室段感染，予以拔除分流裝置，并聯(lián)合抗生素控制感染。未出現(xiàn)分流裝置脫落、分流過度等并發(fā)癥。分流裝置移除術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染、出血及腦脊液漏等并發(fā)癥。20例患兒均于腫瘤完全緩解后行分流裝置試探性夾閉及移除術(shù)，術(shù)后未見顱內(nèi)高壓癥狀，現(xiàn)均已入學(xué)，生活及學(xué)業(yè)未受明顯影響。

3 討 論

ICGCTs［1］多見于松果體或鞍區(qū)、側(cè)腦室周圍，基底節(jié)丘腦區(qū)少見。通常是根據(jù)組織學(xué)或腫瘤標(biāo)志物［血液及腦脊液中甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平等］及一致的影像學(xué)表現(xiàn)即可考慮診斷。

手術(shù)切除是顱內(nèi)腫瘤的重要治療手段。近年來，顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的手術(shù)方式、患者在手術(shù)后是否獲益仍備受爭議。手術(shù)治療在明確腫瘤病理類型的同時，亦可治療腦積水。湯其華等［2］對32例松果體區(qū)腫瘤經(jīng)不同手術(shù)入路行顯微手術(shù)切除，全切20例，次全切12例，隨訪期間6例復(fù)發(fā)，術(shù)后精神癥狀、癲癇及視力障礙，于隨訪半年后好轉(zhuǎn)，有效率為87.5%。國內(nèi)其他文獻［3-4］認(rèn)為，經(jīng)AFP及HCG等明確為單純性生殖細(xì)胞瘤，其組織類型對放化療敏感，不建議一期行手術(shù)治療，且全切、次全切、部分切除等手術(shù)方式對患者的遠期收益不佳，過于追求手術(shù)全切可能引起術(shù)后新發(fā)神經(jīng)癥狀，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。而NGGCTs中成分復(fù)雜，對放化療不敏感，手術(shù)仍是重要治療手段。本研究治療的20例ICGCTs，均未行腫瘤切除手術(shù)，經(jīng)影像學(xué)及血清腫瘤標(biāo)志物（如AFP及HCG等）臨床診斷后即行診斷性放化療［1，5］，隨訪3～5年存活率為100%，與國外報道的預(yù)后存活率高達90%相一致［6］。

位于松果體區(qū)及后顱窩等中線區(qū)腫瘤，常伴梗阻性腦積水形成，因嘔吐、頭痛等顱高壓癥狀就診。因此，顱內(nèi)壓的管理是目前神經(jīng)外科的一大難題。Monro-Kellie定律提示在腦積水管理中，由于腦組織容積相對恒定，且具有非彈性的特征，其可變性很小。通過減少腦血流量來降低顱內(nèi)壓，在一定范圍內(nèi)是有效的。但是，顱內(nèi)壓升高過快或過高，引起腦血流量減少必然引起腦組織缺血缺氧，甚至有發(fā)生腦組織壞死可能。因而，通過減少腦脊液量緩解顱內(nèi)高壓是目前最可行的方案。VPS、ETV、EVD等［7］是治療腦積水最常見的手術(shù)方式。近年來，因ETV在顱內(nèi)腫瘤中既可改變腦脊液循環(huán)通路，引流腦脊液，進而達到緩解高顱壓表現(xiàn)，亦可行腫瘤組織活檢，明確病變性質(zhì)，較VPS的感染及出血發(fā)生率更低［8］，患者遠期收益更佳而備受青睞。但其侵犯第三腦室底可能引起術(shù)中基底動脈破裂出血、術(shù)后殘留腫瘤卒中、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂及造瘺口閉合等［9］并發(fā)癥亦不容忽視。且ETV手術(shù)難度大，對手術(shù)設(shè)備要求較高，不利于在基層醫(yī)院內(nèi)開展而受到限制。

長期顱高壓可使腦組織順應(yīng)性降低，發(fā)生腦萎縮或復(fù)張不良，影響患者智力，降低生活質(zhì)量。VPS在腦積水治療中效果顯著，可快速降低顱壓，緩解顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，降低顱內(nèi)壓持續(xù)升高而發(fā)生腦疝的風(fēng)險，但術(shù)后有分流不足或引流過度等潛在風(fēng)險。有報道［10］指出，VPS長期過度引流和顱內(nèi)壓異常變化使腦室周圍白質(zhì)出現(xiàn)瘢痕組織，導(dǎo)致腦室順應(yīng)性降低。Nagat等［11］發(fā)現(xiàn)在分流裝置側(cè)孔附近的腦室壁上出現(xiàn)和側(cè)孔大小位置相對應(yīng)的鋸齒狀瘢痕凸起，直接顯示出裂隙綜合征（slit-ventricle syndrome，SVS）患者會發(fā)生間歇性分流裝置阻塞。Bigio等［12］對死于SVS的患者尸檢結(jié)果顯示，室周神經(jīng)膠質(zhì)粘連，星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生。本研究采用可調(diào)壓抗虹吸分流裝置行VPS，術(shù)中將閥門壓力調(diào)至患兒可接受的最大壓力，在急性顱內(nèi)高壓緩解后，盡量維持腦脊液正常循環(huán)通路，應(yīng)用機體自身的顱壓調(diào)節(jié)機制維持顱內(nèi)壓，改善腦組織順應(yīng)性。在腫瘤獲得完全緩解后，盡早行分流裝置移除手術(shù)，隨訪過程中未出現(xiàn)SVS或獨立腦室等嚴(yán)重并發(fā)癥。

VPS術(shù)后并發(fā)癥為感染、出血、分流管堵塞、SVS及腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移［13-14］等。感染是VPS術(shù)后最常見的并發(fā)癥。本研究中，僅1例發(fā)生腦室段分流管感染，行分流裝置移除手術(shù)及抗感染治療，神經(jīng)系統(tǒng)感染得到有效控制。隨訪過程未再出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。分流裝置堵塞為VPS遠期并發(fā)癥，可能原因是組織蛋白等物質(zhì)堵塞管腔，或者組織細(xì)胞移行至管腔堵塞分流裝置。Kita等［15］報道了3例患者，均為顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤行腦積水行VPS治療后20余年（20～27年），分流裝置引流不暢，行ETV手術(shù)治療。既往觀點認(rèn)為［16］，梗阻性腦積水在VPS術(shù)后，因可能發(fā)生持續(xù)性腦積水而需終生帶管。本研究認(rèn)為，ICGCTs經(jīng)診斷性化療及放射治療，腫瘤獲得完全緩解后，可考慮行分流裝置移除術(shù)，可降低患者的社會心理壓力及有效提高生活質(zhì)量，避免長期置管引起分流裝置堵塞，從而行手術(shù)治療，以更換分流裝置，增加患者心理壓力及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究的20例IGCTs伴梗阻性腦積水患兒，在急性期應(yīng)用可調(diào)壓抗虹吸分流裝置行VPS，經(jīng)放化療腫瘤獲得完全緩解，隨訪期間無頭痛、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)。經(jīng)顱腦MRI評估，腫瘤完全消失，且腦室大小基本恢復(fù)正常，腰穿示顱內(nèi)壓未見明顯異常，符合以上條件者擇期行分流裝置移除手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥為顱內(nèi)出血、感染、腦脊液漏及再發(fā)腦積水等。經(jīng)本研究治療的患者術(shù)前30 min、術(shù)后24 h均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后均未發(fā)生感染。同時術(shù)后予以靜脈藥物止血治療，無1例顱內(nèi)出血發(fā)生。術(shù)中采用腱膜貼附硬腦膜孔，并嚴(yán)密縫合，術(shù)后行顱腦CT未見硬膜下積液及腦脊液漏發(fā)生。隨訪3～5年，所有患兒均未出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。至隨訪結(jié)束，所有患兒均已入學(xué)，生活質(zhì)量未受明顯影響。

綜上所述，ICGCTs的治療采用可調(diào)壓抗虹吸分流裝置行VPS對IGCTs所致腦積水治療效果顯著。本研究認(rèn)為，滿足以下條件者，可考慮擇期行引流裝置移除術(shù)：（1）經(jīng)診斷性化療后，腫瘤治療獲得完全緩解，無顱內(nèi)高壓癥狀；（2）影像學(xué)檢查顯示腫瘤完全消失，腦室大小基本正常；（3）腰穿測壓未見顱內(nèi)壓升高。該方案對患兒的創(chuàng)傷小，不改變正常的腦脊液循環(huán)通路，盡可能減少手術(shù)對患兒生理結(jié)構(gòu)的影響。同時避免患兒終生留置體內(nèi)分流裝置，降低了潛在的分流裝置感染、堵塞、斷裂、過度分流及分流依賴等風(fēng)險，亦減輕了患兒在進入學(xué)?；蛏鐣畹男睦碡?fù)擔(dān)，應(yīng)用前景較為明朗。

［參 考 文 獻］

［1］Back MR，Hu B，Rutgers J，et al.Metastasis of an intracranial germinoma through a ventriculoperitoneal shunt：recurrence as a yolk-sac tumor［J］.Pediatr Surg Int，1997，12（1）：24-27.

［2］湯其華，趙虎林，張劍寧.松果體區(qū)腫瘤的顯微外科治療［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（8）：516-518.

［3］趙亞鵬，張玉琪，段虹宇，等.顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的個體化治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（3）：260-264.

［4］孫曉非，楊群英.兒童原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤多學(xué)科診療專家共識［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2018，23（6）：281-286.

［5］Murray MJ，Bartels U，Nishikawa R，et al.Consensus on the management of intracranial germ-cell tumours［J］.Lancet Oncol，2015，16（9）：e470-e477.

［6］Takada A，Ii N，Hirayama M，et al.Long-term follow-up of intensive chemotherapy followed by reduced-dose and reduced-field irradiation for intracranial germ cell tumor［J］.J Neurosurg Pediatr，2018，23（3）：317-324.

［7］Gholampour S，Bahmani M，Shariati A.Comparing the efficiency of two treatment methods of hydrocephalus：shunt implantation and endoscopic third ventriculostomy［J］.Basic Clin Neurosci，2019，10（3）：185-198.

［8］Lu L，Chen HW，Weng ST，et al.Endoscopic third ventriculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in patients with obstructive hydrocephalus：meta-analysis of randomized controlled trials［J］.World Neurosurg，2019，129（4）：334-340.

［9］Etus V，Kahilogullari G，Gokbel A，et al.Repeat endoscopic third ventriculostomy success rate according to ventriculostoma closure patterns in children［J］.Childs Nerv Syst，2021，37（3）：913-917.

［10］Ros B，Iglesias S，Martín á，et al.Shunt overdrainage syndrome：review of the literature［J］.Neurosurg Rev，2018，41（4）：969-981.

［11］Nagata Y，Takeuchi K，Kato M，et al.The“steppingstone”phenomenon：a new endoscopic finding in slit-ventricle syndrome［J］.Childs Nerv Syst，2016，32（11）：2265-2268.

［12］Del Bigio MR.Neuropathological findings in a child with slit ventricle syndrome［J］.Pediatr Neurosurg，2002，37（3）：148-151.

［13］Chang DW，Gao HW，Shih YL.Intracranial germ cell tumor metastasis to the peritoneal cavity through the ventriculoperitoneal shunt［J］.J Med Sci，2020，40（3）：137-140.

［14］Chen RQ，Tao CY，You C，et al.Fast-developing fatal diffuse leptomeningeal dissemination of a pineal germinoma in a young child：a case report and literature review［J］.Br J Neurosurg，2022，36（2）：262-269.

［15］Kita D，Hayashi Y，F(xiàn)ukui I，et al.Simultaneous ventriculoperitoneal shunt removal and endoscopic third ventriculostomy for three patients previously treated for intracranial germ cell tumors more than 20 years ago［J］.Childs Nerv Syst，2016，32（8）：1543-1547.

［16］Orlandi R，Vasilache CG，Mateo I.Palliative ventriculoperitoneal shunting in dogs with obstructive hydrocephalus caused by tumors affecting the third ventricle［J］.J Vet Intern Med，2020，34（4）：1556-1562.

（收稿2021-01-24 修回2021-05-21）