陳曉歡,王鑫

隨著高齡孕產婦和急危重癥產婦數量增加,子宮下段剖宮產率明顯提升。子宮下段剖宮產術傳統(tǒng)采取硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛,兩種方法均有一定不足。子宮下段剖宮產術后疼痛主要源于手術切口和子宮收縮所致疼痛,前者屬于軀體痛,后者屬于內臟痛。良好鎮(zhèn)痛是患者術后快速康復的基礎,是舒適化醫(yī)療重要組成部分[1-3]。隨著近年來神經阻滯在麻醉學科廣泛應用,腹橫肌平面阻滯被廣泛用于腹部術后鎮(zhèn)痛。腹橫肌平面阻滯是將局麻藥注射于腹內斜肌與腹橫肌之間的腹橫肌平面,阻滯T6～T12脊神經前皮支,產生相應區(qū)域鎮(zhèn)痛作用[4-6]。由于脊神經前皮支主要支配皮膚、淺筋膜的感覺,因此腹橫肌平面阻滯能為腹部手術提供良好切口鎮(zhèn)痛作用,但無法阻滯內臟神經,因此不產生內臟痛鎮(zhèn)痛作用。使用靜脈鎮(zhèn)痛雖然可達到良好內臟痛鎮(zhèn)痛作用,但對于軀體痛效果較差,如果要達到更佳的軀體痛鎮(zhèn)痛效果需要使用較大劑量阿片類藥物,可能伴隨阿片類不良反應發(fā)生率明顯提高[7-8]。本研究觀察腹橫肌平面阻滯聯合靜脈鎮(zhèn)痛用于子宮下段剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月—2021年8月在廣東省惠州市第三人民醫(yī)院行子宮下段剖宮產術患者60例,采用隨機數字表法分為試驗組和對照組,每組30例。2組患者ASA分級、年齡、體質指數(BMI)、孕周、手術時間、出血量等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,參加入組研究患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準:足月初產、單胎頭位;ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級;年齡24～40歲;BMI 20～28 kg/m2。排除標準:明顯中樞或外周神經系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病;明顯肝腎疾病、內分泌系統(tǒng)疾病;凝血功能異常;椎管內麻醉或腹橫肌平面阻滯禁忌證;羅哌卡因等相關藥物過敏史;急慢性疼痛病史;酗酒史;長時間服用鎮(zhèn)靜藥物;認知功能障礙。

1.3 方法 2組患者進入手術室后常規(guī)鼻導管吸氧,開放上肢靜脈通路,輸注復方氯化鈉溶液500 ml,常規(guī)監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度。對照組患者行腰硬聯合麻醉:常規(guī)選擇L3-4間隙,采用正中入路法穿刺,取側臥位,嚴格遵循無菌操作原則及腰硬聯合麻醉操作常規(guī),消毒皮膚鋪無菌巾,穿刺點局部浸潤麻醉后使用硬膜外穿刺針穿刺至出現突破感或明顯負壓,確認針尖到達硬膜外腔,使用腰麻穿刺針突破硬脊膜和蛛網膜到達蛛網膜下腔,可見有腦脊液順利流出,注射0.5%羅哌卡因3 ml后拔出腰麻穿刺針,置入硬膜外導管,留置長度3～5 cm,妥善固定硬膜外導管。20 min后測試感覺阻滯平面,必要時追加0.5%羅哌卡因5～8 ml,維持感覺阻滯平面達到T6。采用靜脈自控鎮(zhèn)痛:舒芬太尼100 μg、右美托咪定100 μg、托烷司瓊5 mg加入生理鹽水稀釋至100 ml,參數如下:持續(xù)輸注量2 ml/h,PCA量2 ml/h,鎖定時間30 min,患者疼痛>3分時,靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。試驗組在對照組基礎上術畢時行超聲引導腹橫肌平面阻滯:患者取仰臥位,超聲探頭放置于臍水平腋前線處,超聲圖像上可見腹壁三層肌肉,自上而下為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌,腹橫肌平面位于腹內斜肌與腹橫肌之間。采用平面內穿刺技術,在探頭內側進針,針尖指向外側,穿刺針到達腹橫肌平面后,回抽無血無氣,注射0.2%羅哌卡因25 ml,可見局麻藥物呈梭形擴散,一側穿刺完畢后采用相同方法進行另一側穿刺。

1.4 觀察指標與方法 比較2組患者術后4、6、12、24、48 h靜息和咳嗽疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分(0分無痛,10分劇烈疼痛);比較2組患者首次PCA時間、PCA總次數、氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛率及麻醉鎮(zhèn)痛相關不良反應。

2 結 果

2.1 術后不同時間點靜息和咳嗽疼痛VAS評分比較 試驗組患者術后4、6、12、24 h靜息和咳嗽疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05),2組患者術后48 h靜息和咳嗽疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表1 對照組與試驗組產婦臨床資料比較

表2 對照組與試驗組患者術后不同時間點靜息和咳嗽疼痛VAS評分比較分)

2.2 鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 試驗組患者首次PCA時間長于對照組,PCA總次數少于對照組,氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛率低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與試驗組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.3 不良反應比較 2組患者均未發(fā)生麻醉鎮(zhèn)痛相關不良反應。

3 討 論

子宮下段剖宮產術后疼痛主要源于腹壁切口和子宮收縮,以往多采取硬膜外鎮(zhèn)痛,硬膜外鎮(zhèn)痛效果較好,但惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢發(fā)生率較高。隨著患者都舒適化醫(yī)療服務的追求及加速康復理念的深入推廣,靜脈鎮(zhèn)痛逐步代替硬膜外鎮(zhèn)痛,成為剖宮產主要鎮(zhèn)痛方法。靜脈鎮(zhèn)痛實施簡便,安全性高,不限制患者早期下床活動,對切口痛和內臟痛均有較好效果,但仍有個別患者實施靜脈鎮(zhèn)痛后仍出現不同程度疼痛,因此探索一種實施簡便、作用更完善的多模式鎮(zhèn)痛方法成為剖宮產術后鎮(zhèn)痛的研究熱點[9-11]。

隨著近年來神經阻滯在麻醉學的廣泛應用,超聲引導腹橫肌平面阻滯被廣泛用于腹部術后鎮(zhèn)痛,包括上腹部的胃、膽囊手術,下腹部的直結腸手術等。腹橫肌平面阻滯作用于T6～T12脊神經前皮支,產生相應區(qū)域良好的鎮(zhèn)痛作用,可作為靜脈鎮(zhèn)痛效果不佳的良好補充。本研究中子宮下段剖宮產手術切口位于臍以下,因此選擇平臍水平入路的腹橫肌平面阻滯作為鎮(zhèn)痛方法,并聯合靜脈自控鎮(zhèn)痛,觀察神經阻滯多模式鎮(zhèn)痛效果[12-13]。

實施腹橫肌平面阻滯時由于需要進行雙側阻滯,且單次容量需要25～35 ml局麻藥物才能產生良好的鎮(zhèn)痛效果,因此麻醉藥物濃度需要較低,以免單次用藥量超過機體耐受范圍,特別是在年老體弱患者。本研究中一側腹橫肌平面阻滯注射0.2%羅哌卡因25 ml,雙側注射使用羅哌卡因總量為100 mg,不超過羅哌卡因使用極量。本研究結果顯示,試驗組患者術后4 h、6 h、12 h、24 h靜息和咳嗽疼痛VAS評分均低于對照組,鎮(zhèn)痛藥物使用量較少,表明腹橫肌平面阻滯提供良好腹壁鎮(zhèn)痛效果。多項研究表明,單次腹橫肌平面阻滯作用時間可達12～24 h,與選擇局麻藥類別、藥物容量及濃度、患者基礎狀態(tài)等因素相關[14-15]。

綜上所述,腹橫肌平面阻滯用于子宮下段剖宮產術后鎮(zhèn)痛安全有效,可降低術后24 h內疼痛評分,減少鎮(zhèn)痛藥物使用量。本研究不足之處是樣本量較少,羅哌卡因濃度及劑量分組單一,腹橫肌平面阻滯在子宮下段剖宮產術后鎮(zhèn)痛的應用還需要更大樣本量研究進一步證實。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。