朱婷婷

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科, 遼寧 沈陽 110027)

關(guān)節(jié)是人體中最重要的部位之一,尤其是膝關(guān)節(jié)在人體活動(dòng)中占有重要地位,膝關(guān)節(jié)損傷會對患者的日常活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。 慢性勞損、外力傷害、肥胖等因素均可導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)病損,降低患者生活質(zhì)量[1]。 近年來,隨著科技進(jìn)步和人民生活水平提高,社會老齡化人口不斷增多,骨關(guān)節(jié)炎患者也呈現(xiàn)上升趨勢[2]。 對于輕癥骨關(guān)節(jié)炎患者主要采用藥物治療,對于重癥患者則以手術(shù)治療為主。 隨著新技術(shù)、新材料的不斷涌現(xiàn),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐步成為治療膝部骨關(guān)節(jié)炎和重建膝關(guān)節(jié)功能的重要方法,該術(shù)式能有效解決晚期膝關(guān)節(jié)病痛,極大提高患者生活質(zhì)量,是目前我國治療膝關(guān)節(jié)病變和膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的主要手段,可有效緩解患者關(guān)節(jié)部位疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,糾正關(guān)節(jié)畸形狀態(tài),幫助關(guān)節(jié)處于長期穩(wěn)定狀態(tài),在退變性膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及其他非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)損傷患者治療中取得顯著效果[3]。 據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示[4],全世界每年有大量患者接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),根據(jù)對17 個(gè)國家的統(tǒng)計(jì),每年約110 萬人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),其中8%為2 次翻修,并且膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的人數(shù)每年以11% 的速度遞增,手術(shù)優(yōu)良率為93.75%,術(shù)后在疼痛、關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度等方面均有明顯的改善。 當(dāng)前,在臨床膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中并未對麻醉操作提出過高要求,但就老年患者來說,因其機(jī)體耐受力不佳,加上各項(xiàng)器官功能衰退,同時(shí)通常伴隨多種基礎(chǔ)疾病,所以在下肢骨折手術(shù)過程中需要更加重視麻醉方案的設(shè)計(jì),注重減輕對患者呼吸以及血液循環(huán)的影響。 以往,臨床常采用腰硬聯(lián)合麻醉作為術(shù)前麻醉方案,以此來減輕手術(shù)過程中給患者帶來的痛苦[5]。 雖然這種麻醉方式麻醉效果理想,可有效減輕患者在手術(shù)過程中的不適反應(yīng),但易影響患者術(shù)中血流穩(wěn)定性。 近年來腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中被廣泛運(yùn)用,該麻醉方案較以往腰硬聯(lián)合麻醉方法更顯優(yōu)勢。基于此,本次研究分析2 組麻醉方案在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的臨床效果,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年6 月-2020 年8 月收治的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者68 例,計(jì)算機(jī)隨機(jī)法分為觀察組、對照組,各34 例。 對照組患者男20 例,女14 例;年齡55 -68 歲,均值年齡為(62.55 ±2.06)歲。 觀察組患者男21 例,女13 例;年齡55 -69 歲,均值年齡為(62.18 ±2.01)歲。 組間常規(guī)資料相近,具有比較意義(P＞0.05)。 本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):患者在治療期間均由同一組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療;對于治療的具體流程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及最終的臨床效果,均詳細(xì)地告知患者,患者在知曉以上信息的情況下,自愿簽署治療同意書;對患者的各項(xiàng)信息均清晰明了的進(jìn)行記錄。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):在研究中途,患者以及患者家屬退出研究;患者的其他臟器出現(xiàn)明顯的功能異常,可能對治療結(jié)果產(chǎn)生影響;患者的臨床資料不完整,對于治療措施不配合;患者的膝關(guān)節(jié)周圍或者患者機(jī)體其他部位出現(xiàn)活動(dòng)性感染病灶;患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變,或者膝關(guān)節(jié)的肌肉呈現(xiàn)癱瘓狀態(tài)。

1.2 方法

觀察組實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉:(1)進(jìn)行腰叢麻醉。 具體操作步驟如下:患者側(cè)臥,并且收起小腹,將膝蓋蜷縮起來,醫(yī)師在患者身體上找到髂前上棘和脊柱棘突的交點(diǎn),然后在阻滯的旁邊大約4 cm的位置進(jìn)行穿刺。 并且進(jìn)行常規(guī)的消毒,在消毒的過程中,需要將電極片的正極和大腿上的皮膚表面進(jìn)行連接,而電極片的負(fù)極要和刺激針進(jìn)行連接,然后通過垂直方式找尋L4穿刺,找到腰叢神經(jīng),并且完成對腰叢神經(jīng)的麻醉。 (2)對坐骨神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉。 對于坐骨神經(jīng)的主要麻醉步驟:讓患者采取與腰叢神經(jīng)阻滯麻醉的相同姿勢,找到合適的穿刺點(diǎn)后進(jìn)行垂直穿刺,并且對穿刺的部位進(jìn)行局部消毒,在確定麻醉部位后,最終完成麻醉。 對照組接受腰硬聯(lián)合麻醉:主要步驟是讓患者采取術(shù)肢下臥位,找到L3-4的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。 麻醉過程中要注意觀察麻醉效果,再根據(jù)實(shí)際情況對麻醉的藥物用量做出調(diào)整,最終完成麻醉過程。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2 組麻醉指標(biāo)差異,包括操作準(zhǔn)備時(shí)間以及術(shù)后首次排尿時(shí)間;對比2 組麻醉前、麻醉后20分鐘、麻醉結(jié)束各時(shí)間段的心率和平均動(dòng)脈壓;評估2 組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率差異;評價(jià)并同步記錄2 組的麻醉指標(biāo)情況,包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間(起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間)、感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間(起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 分析計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料,分別使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)、率(%)表示,并分別實(shí)施t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者麻醉指標(biāo)差異對比

觀察組操作準(zhǔn)備時(shí)間為(18.21 ±2.49)分鐘,少于對照組的(25.78 ±2.92)分鐘,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.502,P＜0.05);觀察組術(shù)后首次排尿時(shí)間為(3.14 ±0.89)小時(shí),短于對照組的(4.74 ±0.61)小時(shí),組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.647,P＜0.05)。

2.2 2 組患者各時(shí)間段心率和平均動(dòng)脈壓對比

在麻醉后20 分鐘,觀察組的心率、平均動(dòng)脈壓均顯著高于對照組(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者各時(shí)間段心率和平均動(dòng)脈壓對比( ±s,n=34)

表1 2 組患者各時(shí)間段心率和平均動(dòng)脈壓對比( ±s,n=34)

組別 心率(次/min) 平均動(dòng)脈壓(mmHg)麻醉前 麻醉后20 分鐘 麻醉結(jié)束 麻醉前 麻醉后20 分鐘 麻醉結(jié)束觀察組 81.14 ±12.26 80.28 ±11.49 80.24 ±11.37 92.78 ±10.26 90.48 ±9.46 93.74 ±8.91對照組 80.98 ±11.61 73.74 ±11.36 80.78 ±10.99 92.44 ±11.23 85.14 ±11.45 90.38 ±10.01 t 0.055 2.360 0.199 0.130 2.096 1.462 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)對比

觀察組術(shù)后無不良反應(yīng)發(fā)生,對照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為26.47%(9/34),組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.373,P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)對比(n,%)

2.4 2 組患者麻醉阻滯情況差異對比

在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯方面,觀察組患者麻醉起效時(shí)間均比對照組患者短,而麻醉阻滯恢復(fù)時(shí)間觀察組更長,組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者麻醉阻滯情況差異對比( ±s,n=34)

表3 2 組患者麻醉阻滯情況差異對比( ±s,n=34)

感覺神經(jīng)阻滯 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯組別起效時(shí)間(min)恢復(fù)時(shí)間(h)起效時(shí)間(min)恢復(fù)時(shí)間(h)對照組 9.84 ±1.52 3.84 ±1.54 13.04 ±1.5110.62 ±1.84觀察組 3.10 ±0.42 8.25 ±1.75 3.04 ±0.4825.15 ±2.14 t 24.021 11.524 43.015 27.041 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著我國老齡化程度的不斷加深,人口平均壽命也在不斷延長,各種關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增加的趨勢,尤其是在老年患者中,關(guān)節(jié)性病變已成為最常見的病變類型之一。 相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示[6],在醫(yī)院就診病例中,關(guān)節(jié)病變就診占總就診比例越來越大,以往對于關(guān)節(jié)類病變主要是服用非甾體類抗炎藥物進(jìn)行治療,但是非甾體類抗炎藥物的臨床效果并不理想,對于出現(xiàn)嚴(yán)重病變的膝關(guān)節(jié)而言,有效地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量已成為骨科醫(yī)生重點(diǎn)研究項(xiàng)目[7]。 隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的逐漸發(fā)展 并且趨向成熟,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指切除機(jī)體已無法自行修復(fù)的關(guān)節(jié)面,用人工關(guān)節(jié)部件替代損壞的關(guān)節(jié),恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的一種治療方法,目的是緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、矯正畸形,使原先僵硬活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)能夠活動(dòng)、功能得到極大改善,是目前治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病的一種有效手段[8]。 人工關(guān)節(jié)具有較長的正常工作年限,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢會隨著時(shí)間的增加越發(fā)突出。 相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9],患者接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后,其中95%的人工髖關(guān)節(jié)可持續(xù)工作15 -20 年,85%的人工膝關(guān)節(jié)可以持續(xù)工作20 年[10]。 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上矯治肢體畸形,治療骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性疾病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病較為成熟的手術(shù)技術(shù),能夠減輕患者疼痛癥狀,具有顯著治療效果和臨床應(yīng)用基礎(chǔ)[11]。 雖然膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展趨于成熟,但在手術(shù)過程中往往伴隨著一定的風(fēng)險(xiǎn)性,而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的高發(fā)人群是老年人群[12],患者自身的體質(zhì)相對比較差,使得治療難度大大提升。手術(shù)過程中,各個(gè)步驟均可能使得患者自身機(jī)體負(fù)擔(dān)增大,尤其是在麻醉過程中,可能對患者的神經(jīng)功能造成損傷。 因此,減輕患者身體負(fù)擔(dān),制定科學(xué)有效的麻醉方案,確?；颊咴谑中g(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),對于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者具有顯著意義。

腰硬聯(lián)合麻醉是應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的傳統(tǒng)麻醉方式,主要是從腰部棘突之間的空隙進(jìn)入,然后在脊髓部位注射麻醉藥物。 使麻醉注射點(diǎn)以下的椎體和下肢,出現(xiàn)麻木以及感覺逐漸喪失,從而有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[13]。 這種麻醉主要適用于下肢部位的骨折,骨盆部位的骨折和剖腹產(chǎn)以及腹部的手術(shù)治療,該麻醉方式起效非常迅速,效果明顯,且麻醉時(shí)間不受限制,局部麻醉時(shí)使用麻藥的劑量較小,可以進(jìn)行術(shù)后腰膜外鎮(zhèn)痛,因此接受局部麻醉患者出現(xiàn)麻藥中毒的概率相對較低,在腹部以下的外科手術(shù)應(yīng)用非常廣泛。 但是隨著臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,腰硬聯(lián)合麻醉的并發(fā)癥問題也日益凸顯,該方式嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 因此,選擇一種安全性能更為理想的麻醉方式,對提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果,改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。 近年來,腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉已經(jīng)逐漸在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,該麻醉方案不會發(fā)生交感神經(jīng)作用,麻醉過程中患者的呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)不會受到麻醉過程的影響,并且麻醉效果明確[14]。 同時(shí),患者在接受麻醉時(shí),生命體征會保持相對平穩(wěn),尤其對于自身基礎(chǔ)疾病較多,并且自身免疫力相對較差的中老年患者,實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后,患者在后期恢復(fù)過程中不需要留置導(dǎo)尿管,對患者的身心健康影響較小。 同時(shí),腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對患者的消化系統(tǒng)影響也相對較小,可縮短患者手術(shù)后可以恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間。 由于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的臨床麻醉作用相對較強(qiáng),患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)會感受到微弱的疼痛感,但疼痛感并不明顯,且患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間相對延長,鎮(zhèn)痛作用可以被有效發(fā)揮,僅部分患者需要接受鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行干預(yù)。 本次研究結(jié)果顯示,觀察組操作準(zhǔn)備時(shí)間以及術(shù)后首次排尿時(shí)間均顯著短于對照組(P＜0.05),在麻醉后20 分鐘,觀察組的心率、平均動(dòng)脈壓均顯著高于對照組(P＜0.05)。 提示:腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式對于患者術(shù)后的恢復(fù)有著明顯的促進(jìn)效果。 在并發(fā)癥率方面,觀察組并發(fā)癥率低于對照組(P＜0.05),提示:腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式對患者機(jī)體功能影響較小。 可見,腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,相對于傳統(tǒng)的聯(lián)合麻醉優(yōu)勢更加明顯。 腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后不良反應(yīng)較小,并且對于血流動(dòng)力學(xué)的影響程度也比較小。 觀察組的運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間均短于對照組,而恢復(fù)時(shí)間均長于對照組(P＜0.05)。 提示:應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可縮短麻醉起效時(shí)間,且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長,從而延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[15],可有效減輕手術(shù)疼痛感,發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛作用。 因此,目前腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的方式被越來越多的人所接受。 而且腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間較短,雖然它產(chǎn)生效果的時(shí)間不如聯(lián)合麻醉時(shí)間快,但是腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的維持時(shí)間明顯高于腰硬聯(lián)合麻醉,并且讓患者在手術(shù)的過程中,血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定,術(shù)后不良反應(yīng)也較小,可見腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)越性更為明顯。 但需要注意的是,進(jìn)行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)對操作人員專業(yè)素養(yǎng)要求較高,需要細(xì)致準(zhǔn)確找到麻醉穿刺點(diǎn),以減少術(shù)后不良反應(yīng)和患者麻醉藥物中毒情況。

綜上所述,對于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者,需要選擇合適的麻醉方式。 在本次研究過程中,由于病例數(shù)較少,研究結(jié)果缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),因此需要探索更多樣本、更具前瞻性的結(jié)果。 但是,本文數(shù)據(jù)初步證實(shí),在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢要明顯大于腰硬聯(lián)合麻醉,可在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中廣泛運(yùn)用。