黃玉寶

(廉江市人民醫(yī)院, 廣東 廉江 524400)

脛骨骨折是骨科常見(jiàn)骨折疾病之一,發(fā)生率約為0.003%,發(fā)病無(wú)年齡之分,主要原因涉及高暴力車禍、運(yùn)動(dòng)期間扭傷、高處墜落、撞擊導(dǎo)致的損傷等[1]。 臨床表現(xiàn)有小腿腫脹、疼痛,可有畸形和異常動(dòng)作,膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)障礙,因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血。 此類骨折常因前交叉韌帶牽拉導(dǎo)致移位,若無(wú)法得到及時(shí)解剖復(fù)位,將對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成影響,甚至遺留功能障礙等[2]。 其治療有多種形式,大部分患者考慮到預(yù)后恢復(fù)多選擇手術(shù)治療,應(yīng)用較多的有切開(kāi)復(fù)位鋼板固定和髓內(nèi)釘固定治療,其中切開(kāi)復(fù)位鋼板固定手術(shù)操作簡(jiǎn)便,手術(shù)方式成熟,幾乎可以適用于所有類型的骨折,但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,如感染、骨不連、畸形愈合等[3-4]。 而髓內(nèi)釘作為一種行之有效治療脛骨骨折的手術(shù),其具有堅(jiān)強(qiáng)固定且應(yīng)力遮擋小等優(yōu)勢(shì),且無(wú)論是生物力學(xué)還是臨床應(yīng)用均十分優(yōu)越,但髓內(nèi)釘手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)師的臨床技能水平要求較高,手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜,且關(guān)于手術(shù)入路的選擇至今仍存在爭(zhēng)議[4-5]。 2 種術(shù)式均有其利弊,為進(jìn)一步探索最佳手術(shù)方案,本文就我院2021 年6 月-2022 年5 月行手術(shù)治療的88 例脛骨骨折患者開(kāi)展研究,分析髕旁入路髓內(nèi)釘固定脛骨骨折的療效,具體研究報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2021 年6 月-2022 年5 月收治的脛骨骨折患者為研究對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)字表法實(shí)施分組,將所有患者分為2 組,各44 例,2 組于各項(xiàng)資料上差異不顯著(P＞0.05),能開(kāi)展對(duì)比。 見(jiàn)表1。 本研究得到院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為脛骨骨折;符合手術(shù)治療適應(yīng)證,可以耐受手術(shù)治療;年齡≥18 歲;患者知情同意參與研究;依從性良好,可配合完成研究;臨床資料完整。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟等重要臟器器質(zhì)性病變;患有惡性腫瘤;合并其他位置粉碎性骨折;有精神疾病史;臨床資料不全;存在膝關(guān)節(jié)占位性病變;先天性的關(guān)節(jié)畸形。

表1 2 組一般資料對(duì)比( ±s,n=44)

表1 2 組一般資料對(duì)比( ±s,n=44)

組別 性別男 女年齡(歲) 骨折部位 骨折分型 受傷原因左側(cè) 右側(cè) A1 A2 A3 交通事故 高處墜落 意外摔傷觀察組 30 14 42.45 ±9.58 25 19 20 13 11 23 10 11對(duì)照組 28 16 41.98 ±10.05 26 18 19 15 10 25 12 7 x2/t 0.225 0.203 0.241 0.152 0.232 P 0.635 0.420 0.624 0.458 0.890

1.2 方法

觀察組采用髕旁入路髓內(nèi)釘固定。 協(xié)助患者選取仰臥位,給予腰麻或全身麻醉,常規(guī)鋪設(shè)消毒鋪巾,在脛骨結(jié)節(jié)前正中縱向切開(kāi)3 -5 cm,完全暴露骨折處,于髕骨后側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)腔建立工作通道,透視下定位開(kāi)口點(diǎn),使用專用配套器械旋入導(dǎo)針進(jìn)行常規(guī)擴(kuò)髓和置入髓內(nèi)釘,更換擴(kuò)髓導(dǎo)針,此過(guò)程中助手始終穩(wěn)定小腿,隨后選擇合適型號(hào)的髓內(nèi)釘插入,并與連接器妥善固定后,在瞄準(zhǔn)器輔助下鎖定兩端,對(duì)術(shù)野進(jìn)行沖洗,逐一縫合切口。 對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位鋼板固定術(shù)。 取平臥位,給予患者腰硬聯(lián)合全身麻醉,先借助影像學(xué)對(duì)骨折位置精確定位,以脛骨骨折處為中心于前外側(cè)做一切口,切口長(zhǎng)度應(yīng)與骨折線相對(duì)應(yīng),依次切開(kāi)皮膚及皮下組織,充分暴露骨折斷端并予以清理,直視下完成解剖復(fù)位后,選擇合適長(zhǎng)度的脛骨鎖定鋼板于脛骨前外側(cè)進(jìn)行固定,要求鋼板需跨過(guò)骨折線,并在骨折近端和遠(yuǎn)端各置入3 -4枚鎖定螺釘,利用C 臂機(jī)確定骨折端是否恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系,確認(rèn)復(fù)位良好,無(wú)扭曲和對(duì)線不齊情況后沖洗傷口,置引流片,止血縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥等。 (1)比較2 組患者輻射量、手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間以及住院時(shí)間。 (2)分別于患者手術(shù)前和術(shù)后24 小時(shí)、術(shù)后3 天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)患者的疼痛情況。 分值范圍0 -10 分,得分越高表示痛感越強(qiáng),比較2 組間的差異[7]。 (3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 分別在術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月對(duì)2 組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度開(kāi)展評(píng)估。 (4)分別于患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(IKDC)[9]評(píng)價(jià)患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:前者包含疼痛、跛行、睡姿、閉鎖感、腫脹感、不安定度、樓梯攀爬和使用支撐物8 個(gè)方面,總分范圍在0 -100 分,分值越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好;而后者主要包括癥狀、功能和體育運(yùn)動(dòng)等方面,總分范圍同樣在0-100 分,分值越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。(5)同時(shí)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:比較2 組內(nèi)翻或外翻、神經(jīng)血管損傷、不愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS22.0 軟件對(duì)研究?jī)?nèi)全部數(shù)據(jù)實(shí)施計(jì)算處理,以%形式表示計(jì)數(shù)資料,開(kāi)展卡方(x2) 檢驗(yàn);以(±s)形式表示計(jì)量資料,開(kāi)展t檢測(cè)。 在計(jì)算結(jié)果顯示P＜0.05 時(shí),提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間對(duì)比

觀察組的輻射量明顯少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量低于對(duì)照組,骨折愈合及住院時(shí)間比對(duì)照組更短(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間對(duì)比( ±s,n=44)

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間對(duì)比( ±s,n=44)

組別 輻射量 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 骨折愈合時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組 28.47 ±5.21 88.93 ±9.69 92.58 ±20.65 38.47 ±5.01 8.40 ±2.32對(duì)照組 45.48 ±6.06 72.00 ±8.64 108.56 ±25.38 46.50 ±4.68 15.86 ±2.80 t 8.100 10.429 8.100 2.930 12.309 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.002 0.001

2.2 2 組并發(fā)癥比較

2 組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異顯著,以觀察組發(fā)生率明顯較低(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組并發(fā)癥比較(n,%)

2.3 2 組疼痛評(píng)分比較

2 組手術(shù)前疼痛評(píng)分比較無(wú)明顯區(qū)別(P＞0.05);手術(shù)后24 小時(shí)及3 天,觀察組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,2 組對(duì)比差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2 組疼痛評(píng)分比較( ±s,分)

表4 2 組疼痛評(píng)分比較( ±s,分)

組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后24 小時(shí) 手術(shù)后3 天對(duì)照組 44 6.89 ±1.33 3.01 ±0.51 2.63 ±0.34觀察組 44 6.85 ±1.37 1.66 ±0.37 1.52 ±0.35 t 0.157 16.034 10.889 P 0.876 0.001 0.001

2.4 2 組術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

觀察組術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比對(duì)照組更大(P＜0.05);2 組術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異不顯著(P＞0.05)。 見(jiàn)表5。

表5 2 組術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比( ±s,°,n=44)

表5 2 組術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比( ±s,°,n=44)

組別 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月觀察組 84.35 ±6.75 101.24 ±6.54 124.32 ±7.84 133.65 ±5.98對(duì)照組 72.58 ±8.26 92.68 ±5.82 125.02 ±6.95 132.74 ±6.42 t 6.620 5.867 0.401 0.622 P 0.001 0.001 0.345 0.268

2.5 2 組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月的Lysholm 評(píng)分及IKDC 評(píng)分比對(duì)照組更高(P＜0.05),2 組術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比差異不顯著(P＞0.05)。 見(jiàn)表6。

表6 2 組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較( ±s,分)

表6 2 組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較( ±s,分)

組別 例數(shù) Lysholm 評(píng)分 IKDC 評(píng)分術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月對(duì)照組 44 52.66 ±5.71 68.99 ±4.36 78.15 ±5.42 80.18 ±5.26 60.36 ±5.74 73.25 ±5.58 79.14 ±6.62 80.78 ±7.56觀察組 44 59.71 ±5.83 79.96 ±4.21 80.20 ±6.34 83.54 ±6.15 67.42 ±5.80 81.06 ±5.43 82.28 ±7.56 83.06 ±6.64 t 9.024 13.545 0.540 0.046 6.551 7.506 0.223 0.055 P 0.001 0.001 0.591 0.964 0.001 0.001 0.824 0.956

3 討論

脛骨骨折是臨床較為常見(jiàn)的長(zhǎng)骨骨折之一,其發(fā)生多由運(yùn)動(dòng)傷、車禍造成,發(fā)病率約占高能量損傷的2%,以重物打擊、踢傷、撞擊傷或車輪碾軋傷等多見(jiàn),其暴力多來(lái)自小腿的外前側(cè),骨折線多呈橫斷形或短斜形。 還有些巨大暴力或交通事故傷多為粉碎性骨折,因脛骨前面位于皮下,極大可能導(dǎo)致骨折端穿破皮膚。 由高處墜下、旋轉(zhuǎn)暴力扭傷或滑倒等所致的骨折,其特點(diǎn)是骨折線多呈斜形或螺旋形。 脛骨骨折對(duì)骨折端周圍的軟組織造成不同程度的損傷,影響骨折區(qū)域的血供及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和穩(wěn)定性,若治療不及時(shí)則會(huì)遺留肢體功能障礙等后遺癥,影響患者的正常生活與工作,不利于患者的預(yù)后恢復(fù)[10]。 對(duì)此,及早采用有效的方式固定患者的骨折端對(duì)促進(jìn)骨折愈合,改善患者的預(yù)后有重要意義。

目前,臨床對(duì)于脛骨骨折患者多以手術(shù)治療為主,術(shù)后輔以規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練,以此促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。 但固定方式的選擇至今仍無(wú)確切統(tǒng)一結(jié)論。 本研究通過(guò)對(duì)比目前常用的2 種固定方式-鋼板固定與髓內(nèi)釘固定,前者的固定效果已得到臨床公認(rèn),后者髓內(nèi)釘固定是近年來(lái)臨床逐漸興起的一種固定方式,關(guān)于髓內(nèi)釘入路的選擇是當(dāng)前備受爭(zhēng)議的話題,多以髕上入路為標(biāo)準(zhǔn),但此方法需進(jìn)入髕股間隙,易損傷關(guān)節(jié)軟骨,加重膝前區(qū)疼痛,Erik N.Kubiakl 在2010 年提出一項(xiàng)改良的膝關(guān)節(jié)半屈曲位的髕旁入路,此入路是對(duì)常規(guī)髕上入路的改進(jìn),在本院受到大量應(yīng)用[12-13]。 結(jié)果顯示:觀察組的輻射量明顯少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量低于對(duì)照組,骨折愈合及住院時(shí)間比對(duì)照組更短(P＜0.05)。 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異顯著,以觀察組發(fā)生率明顯較低(P＜0.05)。 說(shuō)明采用髕旁入路髓內(nèi)釘手術(shù)能夠減少術(shù)中輻射量及出血量,縮短骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間,也提示髕旁入路髓內(nèi)釘操作方便對(duì)患者損傷較小,更有利于骨折的恢復(fù)。 髕旁入路因患肢平行于地面,便于骨折端復(fù)位及維持,且透視方便,無(wú)需過(guò)多調(diào)整C 臂機(jī),因此輻射量明顯減少,而術(shù)中出血量少可能與髕旁入路的開(kāi)口較小,復(fù)位體位有關(guān)[14]。 同時(shí)髓內(nèi)釘手術(shù)創(chuàng)傷小,遠(yuǎn)離骨折部位,軟組織恢復(fù)迅速,一般術(shù)后2 -3 天病人無(wú)明顯疼痛下即可開(kāi)展膝關(guān)節(jié)及無(wú)負(fù)重運(yùn)動(dòng),有效縮短恢復(fù)周期,減少并發(fā)癥[15]。 另外本研究顯示,2 組手術(shù)前疼痛評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P＞0.05),手術(shù)后24 小時(shí)及3 天,觀察組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 主要由于脛骨骨折類型多為粉碎性骨折,并伴有軟組織損傷,使用鋼板內(nèi)固定導(dǎo)致術(shù)中出血量大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),并且因鋼板較厚,易刺激軟組織,導(dǎo)致疼痛,同時(shí)皮膚也容易遺留較大瘢痕。 而髓內(nèi)釘不會(huì)剝離骨折端周圍的軟組織,保護(hù)正常組織的血運(yùn),有利于患者術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉。 此外,我們發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后1 個(gè)月及3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比對(duì)照組更大,Lysholm 評(píng)分及IKDC 評(píng)分比對(duì)照組更高,但從6 個(gè)月開(kāi)始至12 個(gè)月,2 組關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度均恢復(fù)至正常水平。 說(shuō)明2 種固定方式的遠(yuǎn)期療效相當(dāng),但就近期效果而言,髕旁入路髓內(nèi)釘固定能夠取得令人滿意的效果。 鋼板內(nèi)固定作為脛骨骨折常用的治療方式,但對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折而言,骨折端周圍組織薄弱,而傳統(tǒng)鋼板較厚,難以很好的貼附于骨面,導(dǎo)致切口愈合延遲,甚至不愈合;此外脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)主要由松骨組成,傳統(tǒng)的鋼板螺釘無(wú)法發(fā)揮強(qiáng)韌的把持力,易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[16-17]。 而髕旁入路髓內(nèi)釘固定插入時(shí)無(wú)需改變肢體位置,有利于維持骨折端復(fù)位,避免術(shù)中2次移位;即使有同側(cè)肢體骨折,也無(wú)需變換體位,不劈開(kāi)髕韌帶,保護(hù)脂肪墊和隱神經(jīng)髕下支,防止膝前疼痛的發(fā)生[18]。

綜上所述,相比傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定,髕旁入路髓內(nèi)釘固定脛骨骨折的療效顯著,可有效改善關(guān)節(jié)功能,創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,促使其快速康復(fù),安全性較高,具有良好的臨床應(yīng)用前景。