姜大偉

(山東醫(yī)專附屬醫(yī)院-臨沂市老年病醫(yī)院骨一科, 山東 臨沂 276004)

骨科常見創(chuàng)傷中,脊柱骨折是較為常見的一種疾病,發(fā)病率較多的是胸腰段脊柱骨折。 脊柱骨折的致病原因多為直接暴力因素(高處墜落、交通事故等),發(fā)病人群以青壯年男性居多。 疼痛和外傷后脊柱畸形等是脊柱骨折的臨床主要癥狀,有些患者發(fā)生脊柱骨折后伴有脊髓損傷,對于病情較為嚴重的患者,可能會出現(xiàn)截癱情況。 軀體活動時,其應力集中部位位于胸腰段脊柱,此處也是脊柱生理彎曲的移行部位,此處的活動幅度大,比較容易受到傳導暴力影響而出現(xiàn)損傷,臨床上十分常見的爆裂骨折是由垂直壓縮暴力所造成,其主要特征是脊柱中柱受累。 通常情況下,在遭受暴力損傷后,破碎的骨折片和受損的椎間盤組織會一起掉入患者椎體椎管內(nèi),這種情況會致使椎管狹窄,同時也會損傷脊髓[1]。目前,影像學得到了很大的發(fā)展,生物力學的研究也在不斷深入,人們對脊柱骨折疾病相關知識(脊柱穩(wěn)定性、脊柱損傷的機制和該病的病理變化等)的認識逐漸提升了,治療方法也在增多,并且每種治療方法都有利弊。 對于胸腰段脊柱骨折的臨床治療,椎弓根螺釘內(nèi)固定術是使用較多的一種方法,此種治療方法可使骨折復位,對緩解患者的臨床癥狀也具有一定的作用,但是術后內(nèi)固定失效情況時常發(fā)生,遠期治療效果不理想。 因此,臨床上應尋找更加有效的方法彌補或代替以上治療方法的不足。 張惠城[2]等研究顯示,胸腰段脊柱骨折治療中,行后路減壓植骨,獲得了較好的效果,且該種治療方法對脊髓神經(jīng)功能具有保護作用。 后路減壓植骨的優(yōu)勢明顯,如操作簡單,手術過程中的出血量較低,術后并發(fā)癥也比較少,并且患者通過治療痊愈后,留在體內(nèi)的內(nèi)固定物也比較容易被取出來,同時還能對脊柱前柱進行減壓,不僅可以修復硬膜,還能使得脊柱的完整性得以保持。 李振環(huán)[3]等研究顯示,在對胸腰段脊柱骨折患者行椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療,待此項手術完成后,實施后路減壓植骨,2 種治療方法聯(lián)用,治療效果佳。 本研究選取我院2021 年1 月-2022 年1月收治的92 例脊柱骨折患者為對象,探討了脊柱骨折實施后路減壓植骨治療的效果,并分析了此種治療方法對脊髓神經(jīng)功能的影響,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2021 年1 月-2022 年1 月收治的92例脊柱骨折患者為研究對象,按隨機數(shù)字表法分2組,每組各46 例。 觀察組中男27 例,女19 例;年齡28 -59 歲,平均為(49.41 ±5.14)歲;致傷原因:交通事故傷20 例,高空墜落15 例,鈍器打擊傷11 例。 對照組中男28 例,女18 例;年齡28 -58 歲,平均為(49.43 ±5.11)歲;致傷原因:交通事故傷19 例,高空墜落16 例,鈍器打擊傷11 例。 2 組性別、年齡、致傷原因等一般資料比較,差異無顯著性(P＞0.05),2組可作為研究對象進行對比。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準后實施。 (1)診斷標準:以《實用骨科學》[4]和《骨與關節(jié)損傷》[5]為參考進行診斷,患者的外傷史明確,且骨折部位為胸腰段骨折,患者的活動范圍和能力受限;采用CT 和X 線檢查,分別顯示存在椎管狹窄、脊髓神經(jīng)損傷和胸腰段椎體骨折。 (2)納入標準:所有患者骨折部位均為胸腰段;患者從發(fā)生骨折至進行手術的時間未超過15 天;所有患者均無嚴重內(nèi)科疾病;對手術治療可耐受;與上述診斷標準相符;知情且同意入組。 (3)排除標準:合并出血性疾病者;合并全身性感染疾病者;合并自身免疫性疾病者;伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥者。

1.2 方法

納入研究的患者均接受常規(guī)治療。 如抗過敏、抗炎、止痛等,術前給予患者氣管插管全麻處理。 對照組:對本組患者實施全麻處理,獲得麻醉效果滿意后,安排患者俯臥位,開始實施手術,作切口時以受傷脊椎為中心,從患者背部正中部位切入,按順序逐層切開患者的皮膚和皮下組織,暴露出受傷的脊椎;將椎弓根螺釘放入受傷的脊椎處,并進行內(nèi)固定,對內(nèi)固定的效果借助X 線透視進行確認,待確認良好后,對雙側鈦棒進行安裝,以使得傷椎椎體高度恢復至正常,以上操作完成后螺帽擰緊,將患者受傷的脊椎一側椎板咬除,使神經(jīng)根及硬膜囊顯露出來并進行保護,處理落入椎管內(nèi)的骨折碎塊;再次采用X 線透視,對傷椎椎體高度和骨折塊復位情況進行確認,待確認滿意后,安裝橫向連接桿;對傷口使用大量生理鹽水進行反復沖洗,清點手術過程中所使用的紗布和器械等,檢查未缺少后,查看患者是否存在活動性出血,若不存在,則放置引流管,對切口逐層縫合,應用敷料將傷口進行覆蓋。 術后讓患者平臥于硬板床,給予患者抗生素滴注,鼓勵患者在手術治療5 周后在支具保護下,適當進行功能鍛煉。 觀察組:在上述操作基礎上,本組行后路減壓植骨治療。 如下:探查患者的傷椎椎管,清除椎管內(nèi)的骨碎塊及椎間盤組織殘留,對患者的神經(jīng)根及脊髓進行減壓;患者的椎管減壓完成后,擰入螺栓,螺栓分別位于胸椎和腰椎交界處,以螺栓尾部為支撐點采用撐開器將患者的椎體撐開,嵌入肋骨條或髂骨塊,以防止馬尾神經(jīng)遭受損傷;確認骨折復位情況,完成手術。 術后處理同上。

1.3 觀察指標

比較2 組手術相關指標、脊髓神經(jīng)功能評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)和視覺模擬(VAS)評分、Cobb 角、傷椎高度及并發(fā)癥等。 (1)對2 組患者的術中出血量、手術時間、傷口愈合時間及住院時間等指標進行記錄。 (2)分別于治療前和治療5 周后,采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估疼痛程度:分為無痛(0 分)、輕微疼痛(不超過3 分)、影響睡眠(4 -6 分)、難以忍受(7 -10 分),得分越高說明疼痛越重。 分別于治療前和治療5 周后,采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評價腰腿痛情況,滿分50 分,分值越高說明功能障礙越嚴重。 (3)分別于治療前和治療5 周后,根據(jù)ASIA 評分標準[8]判斷2 組患者的脊髓神經(jīng)功能:包括運動功能和感覺功能2 項。 通過患者全身兩側共20 塊肌肉判斷患者的運動功能,計分如下:完全癱瘓評為0 分,觸及患者肌肉有收縮反應評為1 分,患者的關節(jié)能活動但是無法對抗引力評為2 分,患者的全關節(jié)能抵抗引力和主動活動評為3 分,患者的全關節(jié)能抵抗重度阻力和能主動活動評為4 分,完全正常評為5 分。 對患者的各個部位進行判斷,每個部位的感覺功能計分如下:功能缺失評為0 分,出現(xiàn)功能障礙評為1 分,功能正常評為2 分。 分值越高提示功能(運動、感覺功能)恢復越好。 (4)分別于治療前和治療5 周后,給予患者X線片和CT 檢查,對2 組患者的Cobb 角、傷椎高度進行記錄。 (5)觀察2 組患者并發(fā)癥(傷口感染、松釘?shù)?發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 其中,計數(shù)資料以率(%)表示,采用x2檢驗;計量資料以(±s)表示,采用t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術情況比較

觀察組的住院時間、手術時間、傷口愈合時間分別為(8.13 ±1.21)天、(137.33 ±19.81)分鐘、(18.57±3.13)天,對照組的住院時間、手術時間、傷口愈合時間分別為(9.82 ±1.54)天、(165.65 ±14.86)分鐘、(23.81±3.37)天,觀察組住院時間、手術時間和傷口愈合時間均短于對照組;觀察組術中出血量為(346.17±19.53)mL,對照組術中出血量為(533.42 ±23.89)mL,觀察組術中出血量少于對照組(t=5.853、7.756、7.727、41.157,均P＜0.001)。

2.2 2 組患者ODI 和VAS 評分比較

2 組治療前的ODI 和VAS 評分相比,無顯著差異(P＞0.05);2 組治療后的ODI 和VAS 評分較干預前均降低,且與對照組比,觀察組降低更明顯(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者ODI 和VAS 評分比較( ±s,分)

組別 例數(shù) ODI 評分 VAS 評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 41.25 ±3.08 22.13 ±1.35 8.18 ±1.47 2.18 ±0.66對照組 46 41.23 ±3.11 26.68 ±1.52 8.15 ±1.36 3.17 ±1.52 t 0.031 15.180 0.102 4.052 P 0.975 0.000 0.919 0.000 t/P對照組治療前后比較 38.562/0.000 25.254/0.000 t/P觀察組治療前后比較 28.508/0.000 15.560/0.000

2.3 2 組患者脊髓神經(jīng)功能比較

觀察組和對照組治療前的運動功能評分分別為(14.73 ±2.35)分和(14.69 ±2.27)分,感覺功能評分分別為(30.11 ±1.24)分和(30.08 ±1.37)分,2組脊髓神經(jīng)功能評分相比,無顯著差異(t=0.083、0.110,P=0.934、0.913)。 觀察組和對照組治療后的運動功能評分分別為(69.87 ±2.23)分和(59.23±2.45)分,感覺功能評分分別為(48.24 ±2.81)分和(35.46 ±3.11)分,2 組的脊髓神經(jīng)功能評分較之治療前均升高,且與對照組比,觀察組升高更明顯(t=21.783、20.680,均P＜0.001)。

2.4 2 組患者傷椎高度和Cobb 角比較

2 組治療前的傷椎高度和Cobb 角相比,無顯著差異(P＞0.05)。 2 組治療后的傷椎高度和Cobb 角較之治療前均升高,且與對照組比,觀察組升高更明顯(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者傷椎高度和Cobb 角比較( ±s)

表2 2 組患者傷椎高度和Cobb 角比較( ±s)

組別 例數(shù) 傷椎高度(cm) Cobb 角(°)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 1.58 ±0.52 3.78 ±1.24 20.83 ±5.35 43.18 ±5.41對照組 46 1.56 ±0.54 2.56 ±0.77 20.79 ±5.42 30.26 ±5.37 t 0.181 5.669 0.036 11.496 P 0.857 0.000 0.972 0.000 t/P對照組治療前后比較 11.097/0.000 19.923/0.000 t/P觀察組治療前后比較 7.212/0.000 8.418/0.000

2.5 2 組患者并發(fā)癥比較

觀察組中,1 例患者發(fā)生傷口感染,對患者進行換藥處理后,患者痊愈,未出現(xiàn)脊柱深部感染及不穩(wěn)現(xiàn)象,并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%(1/46);對照組中,3例患者發(fā)生傷口感染,給予患者對癥處理后,患者痊愈,5 例患者出現(xiàn)松釘,待患者骨折愈合后將松釘取出,患者的矯正角度出現(xiàn)小幅度的偏差,未發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%(8/46)。 與對照組比,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低(x2=4.434,P=0.035)。

3 討論

椎間盤、韌帶和椎骨共同組成了脊柱,該部位是人體的重要支柱,脊柱主要負責保持機體平衡、承載體質(zhì)量等。 醫(yī)院收治的脊柱骨折患者大部分原因是高處墜落和交通事故等因素引起。 人體的脊柱構造中,脊髓位于椎管內(nèi)部,患者脊柱受到損傷后,若患者的脊髓受損可直接導致患者殘疾,對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。 臨床上,常采用手術方式治療脊柱骨折,可通過手術對患者的患處進行減壓和準確復位,從而使得脊髓損傷最大程度的降低,有利于相關功能的改善[9]。

人體胸11 -腰2 脊柱節(jié)段屬于胸腰段脊柱,胸腰段脊柱在整個脊柱部位中,位置特殊,它無胸廓和肋骨保護,一旦遭遇高強度損傷,抵抗力很弱,很容易導致爆裂性骨折的發(fā)生。 另外,胸腰段通常位于固定的腰椎轉折點和運動區(qū)域,這里是應力最大的地方,若患者的胸腰段脊椎受到了暴力的影響,會造成胸腰段骨折,患者的脊髓出現(xiàn)損傷,從而導致脊柱功能受損,喪失承重能力。 在患者神經(jīng)受到損傷和壓迫后,會對患者的肢體功能造成影響,如感覺、運動出現(xiàn)障礙,情況嚴重者會出現(xiàn)截癱。 在遭受嚴重暴力傷害后,患者的胸腰段脊柱骨折的表現(xiàn)主要有骨缺損、椎體高度喪失和椎間隙不穩(wěn)定等,從而造成前柱支撐能力和承載力下降[10]。 另外,由于受到骨折碎片和硬脊膜前椎間盤的擠壓,使得患者脊髓造成損傷。 胸腰段脊柱骨折患者出現(xiàn)脊髓損傷,主要是以下2 點原因導致的:(1)受傷后椎間盤斷裂或椎體骨塊,對脊髓直接造成壓迫,導致脊髓神經(jīng)繼發(fā)損害;(2)受傷時,骨折撞擊及移位牽拉造成,脊髓神經(jīng)發(fā)生挫傷或牽拉傷,脊髓損傷的嚴重性在一定程度上受骨折瞬間產(chǎn)生的能量所決定。 因此,當胸腰段脊柱骨折患者出現(xiàn)脊髓損傷情況時,對患者進行治療期間,要同時考慮患者脊柱局部形態(tài)學改變和損傷程度。 目前,對于文中此疾病的治療,椎弓根螺釘內(nèi)固定術是常用方法,這種手術雖然不能直接改善脊髓神經(jīng)的功能,但卻可以直接恢復脊柱的穩(wěn)定性,且在恢復脊柱解剖序列方面也有很好的效果,能徹底解除脊髓神經(jīng)的壓迫,預防繼發(fā)損傷,提高患者的功能恢復水平[11]。 胸腰段脊柱發(fā)生骨折損傷后,前中柱是其最常見骨折部位,所以很多學者都主張進行前路減壓手術治療。 但進行前路減壓手術選擇切口時,需要經(jīng)過胸部或者腹部,有時甚至需要胸腹聯(lián)合做切口,而這些部位都聚集著大量血管和重要臟器,手術的各種因素均會對其產(chǎn)生影響,手術的危險性較高,且此種手術方式會導致患者術后并發(fā)癥增多,因此本研究選擇了后路入路手術。 后路手術臨床使用和發(fā)展時間較之前路手術均較長,相比于前路手術,后路手術的技術更加成熟,而且近年來手術技術不斷進步,手術中出現(xiàn)的一些問題,比如手術減壓、骨折碎塊殘留等,都能得到很好的解決。 胸腰椎骨折的長期穩(wěn)定是靠脊柱周邊附件和自身生物功能的恢復來維持的,后路減壓植骨術在此理念的指導下,不但可以達到后路復位,而且可以實現(xiàn)脊柱減壓[12]。 對于存在椎板骨折和硬膜損傷情況的患者,也能修復硬膜,施行椎板減壓,促使治療效果得到提高。 另外,切除的部分脊柱也可以修復,可保留脊柱完整,但術后的穩(wěn)定性僅通過該手術治療無法得到保證。 因此,將椎弓根螺釘內(nèi)固定術與后路減壓植骨術2 種手術方法聯(lián)合應用,可以很好地彌補2 種手術方式各自的不足,對脊柱徹底減壓,使損傷的脊柱得到復位,提高脊柱的穩(wěn)定性。 本研究顯示,觀察組中,發(fā)生傷口感染的有1 例患者,對患者進行換藥處理后,患者痊愈,未出現(xiàn)脊柱深部感染及不穩(wěn)現(xiàn)象,并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%(1/46);對照組中,3 例患者發(fā)生傷口感染,給予患者對癥處理后,患者痊愈,5 例患者出現(xiàn)松釘,待患者骨折愈合后將松釘取出,患者的矯正角度出現(xiàn)小幅度的偏差,未發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%(8/46),觀察組低于對照組(P＜0.05)。 可見椎弓根螺釘內(nèi)固定單獨使用,并發(fā)癥較多,而與后路減壓植骨術一起使用后,并發(fā)癥減少,說明椎弓根螺釘內(nèi)固定術與后路減壓植骨術2 種手術方法聯(lián)合應用,可有效減少患者的術后并發(fā)癥,與梁衍濤[13]等的研究結果一致。 本研究還顯示,觀察組在住院時間、手術時間、傷口愈合時間及術中出血量等手術情況方面的研究結果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05),說明加用后路減壓植骨術治療后,可改善患者的手術情況。 觀察組傷椎高度、Cobb 角的改善情況也優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示2種手術聯(lián)用可提高手術療效,減輕手術創(chuàng)傷,促進術后恢復。 黃鳳琪[14]等研究顯示,將后路減壓植骨術用于脊柱骨折治療中,可使得患者的疼痛感明顯減輕。 本研究也顯示,觀察組ODI 及VAS 評分明顯低于對照組(P＜0.05)。 認為是因為后路減壓植骨和椎弓根螺釘內(nèi)固定術可以對脊柱前柱徹底減壓,同時可以實現(xiàn)后路復位,還可以對合并硬膜損傷的患者一并進行處理,幫助其修補硬膜和進行椎板減壓,減少手術中的傷害,提高了臨床效果。 本研究結果顯示,觀察組和對照組治療后的運動功能評分分別為(69.87 ±2.23)分和(59.23 ±2.45)分,感覺功能評分分別為(48.24 ±2.81)分和(35.46 ±3.11)分,觀察組脊髓神經(jīng)功能評分較之對照組偏高(P＜0.05),這一結果說明后路減壓植骨治療可更好地改善患者脊髓神經(jīng)功能。 邱洪波[15]等的研究也表明,在減輕脊髓繼發(fā)損傷方面,后路減壓植骨術具有較好效果,且此手術方法還可提高脊髓神經(jīng)功能,考慮是由于該手術操作空間大,手術操作簡單,患者治愈后內(nèi)固定取出不難,能以較小的損傷在較短的時間促使脊柱正常序列得到恢復,預防脊髓再受損傷,為脊柱骨折治療提供了可靠的技術支持。

綜上所述,脊柱骨折患者應用后路減壓植骨治療,可改善手術情況和脊髓神經(jīng)功能水平,并且在減少患者術后并發(fā)癥和減輕患者術后疼痛等方面也具有較好的效果,能促進患者的術后恢復,優(yōu)勢顯著,值得臨床推廣應用。