崔玉沛 馮秀梅 劉 靜

(江蘇省徐州市中醫(yī)院麻醉科, 江蘇 徐州 221009)

股骨頸骨折占成人全身骨折的3.6%,常發(fā)生于老年人[1]。 由于年紀(jì)增長(zhǎng),骨質(zhì)疏松骨強(qiáng)度下降,加上股骨頸的滋養(yǎng)血管孔密布,均可造成骨頸脆弱。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是當(dāng)前髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與股骨頸骨折常用的治療方式,能夠減輕患者臨床癥狀與疼痛感,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[2]。 由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均為老年群體,老年群體不僅多合并肺部、心臟等合并癥,可能增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),而且術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率也比較高。 因此,麻醉的選擇也是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。 髂筋膜間隙阻滯作為髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛與麻醉的常用方式,其效果肯定,操作簡(jiǎn)單,但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),采取髂筋膜間隙阻滯患者術(shù)后依然還存在大量患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,影響患者術(shù)后康復(fù)水平。 袁婉秋[3]等研究發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較高,是氯胺酮的2倍,同時(shí)對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小,不良反應(yīng)少,能夠預(yù)防阿片類(lèi)藥物所導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象,提升鎮(zhèn)痛質(zhì)量,降低麻醉藥物用量的同時(shí)能夠改善患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。 因此,為了提升股骨頸骨折患者麻醉效果,本研究探討艾司氯胺酮復(fù)合髂筋膜神經(jīng)阻滯對(duì)老年股骨頸骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年12 月-2021 年12 月收治的老年股骨頸骨折患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,每組各40 例。 2 組一般資料對(duì)比無(wú)差異(P＞0.05)。 見(jiàn)表1。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均確診為股骨頸骨折,且符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征[4];年齡＞60 歲;精神狀態(tài)良好;無(wú)麻醉禁忌證;對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)股骨頸骨折;陳舊性骨折;粉碎性骨折;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏;存在嚴(yán)重的心腦血管疾病者;凝血功能障礙者;髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常者;合并精神疾病者;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[5]＞II 級(jí)者;合并感染類(lèi)疾病者。

表1 2 組一般資料對(duì)比( ±s,n)

表1 2 組一般資料對(duì)比( ±s,n)

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)BMI(kg/m2)合并基礎(chǔ)疾病 ASA 分級(jí)高血壓 糖尿病 心腦血管病 貧血 Ⅰ Ⅱ觀察組 40 28/12 68.67 ±6.87 23.25 ±1.32 12 8 14 6 23 17對(duì)照組 40 26/14 68.12 ±7.21 23.14 ±1.43 11 5 13 8 21 19 t/x2 0.228 0.349 0.357 1.851 0.202 P 0.633 0.728 0.722 0.762 0.653

1.2 方法

神經(jīng)阻滯方法:術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。 入室后監(jiān)測(cè)生命體征(動(dòng)脈血壓、心電圖、脈氧飽和度),開(kāi)放上肢靜脈,輸注乳酸鈉林格液(根據(jù)體質(zhì)量輸液)。仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,在超聲引導(dǎo)下(美國(guó)Sonosite公司)將高頻線(xiàn)陣探頭置于髂前上棘,識(shí)別出髂前上棘和髂肌,髂筋膜覆蓋于髂肌之上,確定針尖位于髂筋膜下時(shí),單次給予0.375 %羅哌卡因20 mL。 術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),配方為:芬太尼1.0 mg+托烷司瓊10 mg,配成150 mL,背景劑量2 mL /h,單次注射量2 mL,鎖定時(shí)間15 分鐘,維持鎮(zhèn)痛48 小時(shí)。 2 組患者神經(jīng)阻滯操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成。 麻醉方法:神經(jīng)阻滯完成之后,觀察組患者靜脈注射艾司氯胺酮0.125 mg/kg ,隨后行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。 對(duì)照組靜脈注射同樣體積的生理鹽水,然后行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,8分鐘后將患者平臥。 必要時(shí)術(shù)中給予小劑量丙泊酚,舒芬太尼輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、不同時(shí)間的NRS評(píng)分,認(rèn)知功能與早期康復(fù)質(zhì)量及并發(fā)癥。 (1)觀察并記錄2 組患者術(shù)中丙泊酚用量、舒芬太尼用量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。 (2)疼痛程度。 分別在患者術(shù)后1 小時(shí)、4 小時(shí)、8 小時(shí)、12 小時(shí)、24 小時(shí)、48 小時(shí)采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛程度。NRS 評(píng)分將疼痛劃分為10 個(gè)等級(jí),患者可根據(jù)數(shù)字對(duì)應(yīng)的疼痛等級(jí)自行做數(shù)字評(píng)分,可以更好對(duì)疼痛等級(jí)做出數(shù)字化、精細(xì)化評(píng)估。 NRS 評(píng)分越低代表患者疼痛程度越輕[6]。 (3)分別在術(shù)前1 天、術(shù)后1天、3 天應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能。 應(yīng)用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(QOR -15)評(píng)估患者術(shù)后早期康復(fù)質(zhì)量。 其中MMSE 共包含記憶、注意力和計(jì)算、回憶能力和語(yǔ)言能力5 個(gè)方向,30 個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)回答正確計(jì)1 分,不知道或錯(cuò)誤計(jì)0分,最高分為30 分,分?jǐn)?shù)越高代表患者認(rèn)知功能越好[7]。 QOR-15 共包括15 個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)評(píng)分為0 ～10 分,滿(mǎn)分為150 分,分?jǐn)?shù)越高代表患者康復(fù)質(zhì)量越好[8]。 (4)觀察并記錄2 組患者肺部感染、尿路感染、心律失常、術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比(n,%)表示,進(jìn)行x2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組麻醉藥用量與術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

2 組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05),觀察組患者術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組麻醉藥用量與術(shù)中指標(biāo)對(duì)比( ±s,n=40)

表2 2 組麻醉藥用量與術(shù)中指標(biāo)對(duì)比( ±s,n=40)

組別 術(shù)中丙泊酚用量(mg)術(shù)中舒芬太尼用量(μg)麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)觀察組 467.25 ±73.27 957.25 ±163.73 1.82 ±0.21 96.33 ±16.11 310.54 ±22.41 10.02 ±2.24對(duì)照組 687.25 ±68.36 1126.35 ±179.26 1.87 ±0.36 95.15 ±15.24 318.43 ±26.92 12.13 ±2.84 t 13.885 4.405 0.759 0.337 1.425 3.689 P 0.000 0.000 0.450 0.737 0.158 0.000

2.2 2 組疼痛程度對(duì)比

2 組患者術(shù)后1 小時(shí)活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分和靜息時(shí)NRS 評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05);2 組患者術(shù)后1 -4 小時(shí)活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分和靜息時(shí)NRS 評(píng)分升高,術(shù)后4 小時(shí)、8 小時(shí)、12 小時(shí)、24 小時(shí)和48 小時(shí)活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分和靜息時(shí)NRS 評(píng)分降低,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組疼痛程度對(duì)比( ±s,分,n=40)

表3 2 組疼痛程度對(duì)比( ±s,分,n=40)

活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分 靜息時(shí)NRS 評(píng)分組別術(shù)后1 小時(shí) 術(shù)后4 小時(shí) 術(shù)后8 小時(shí)術(shù)后12 小時(shí)術(shù)后24 小時(shí)術(shù)后48 小時(shí)術(shù)后1 小時(shí) 術(shù)后4 小時(shí) 術(shù)后8 小時(shí)術(shù)后12 小時(shí)術(shù)后24 小時(shí)術(shù)后48 小時(shí)觀察組 3.22±1.08 5.78±0.35 4.23±0.36 3.74±0.52 3.11±0.26 2.14±0.35 2.40±0.29 4.41±1.23 4.04±0.21 3.01±0.31 2.13±0.32 1.37±0.31對(duì)照組 3.31±0.18 6.52±0.12 5.78±0.22 4.47±0.38 3.68±0.52 2.78±0.32 2.43±0.10 5.39±1.38 4.67±0.11 3.63±0.25 2.75±0.41 2.12±0.25 t 0.520 12.333 23.235 7.169 6.201 8.535 0.619 4.340 3.353 9.846 7.539 11.911 P 0.605 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.538 0.001 0.001 0.000 0.000 0.000

2.3 2 組認(rèn)知功能與早期康復(fù)質(zhì)量對(duì)比

2 組患者術(shù)前1 天的MMSE 評(píng)分與QOR-15 評(píng)分對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05);2 組患者術(shù)后1 天的MMSE 評(píng)分與QOR -15 評(píng)分降低,到術(shù)后3 天的MMSE 評(píng)分與QOR -15 評(píng)分升高,且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 2 組認(rèn)知功能與早期康復(fù)質(zhì)量對(duì)比( ±s,分,n=40)

表4 2 組認(rèn)知功能與早期康復(fù)質(zhì)量對(duì)比( ±s,分,n=40)

組別 MMSE 評(píng)分 QOR-15 評(píng)分術(shù)前1 天 術(shù)后1 天 術(shù)后3 天 術(shù)前1 天 術(shù)后1 天 術(shù)后3 天觀察組 25.21 ±3.05 21.86 ±4.69 23.22 ±5.57 87.17 ±18.15 86.64 ±9.24 96.45 ±16.17對(duì)照組 25.14 ±3.19 19.35 ±5.88 20.05 ±5.63 86.25 ±18.24 80.66 ±13.56 85.23 ±17.87 t 0.100 2.111 2.532 0.226 2.340 2.944 P 0.921 0.038 0.013 0.822 0.022 0.004

2.4 2 組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表5。

表5 2 組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比(n,%,n=40)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)[9],雖然THR 手術(shù)治療能夠讓患者盡早下床活動(dòng),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,但是依然有25%-75%患者術(shù)后4 個(gè)月-1 年會(huì)出現(xiàn)日常生活困難現(xiàn)象,難以恢復(fù)到術(shù)前健康水平。 因此,尤其是對(duì)于老年患者采取科學(xué)的麻醉措施能夠降低患者應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí),可進(jìn)一步減輕患者術(shù)后疼痛感,讓患者盡早下床活動(dòng),促進(jìn)患者快速康復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 另外,由于認(rèn)知功能障礙影響,許多老年患者在術(shù)后易發(fā)生譫妄、跌倒等情況,影響患者康復(fù)進(jìn)程。 髂筋膜間隙阻滯作為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用輔助麻醉方式,能夠?qū)⒙樽硭幬镒⑸湓诘讓喻募『枉慕钅ぶg阻滯閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)平面,從而產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛效果[10]。 艾司氯胺酮是2019 年11 月在我國(guó)上市的新型純右旋異構(gòu)體藥物,具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,同時(shí)在治療癲癇和抑郁中也取得了良好效果。 周萍[11]等研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼可降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況。 因此,本研究對(duì)我院股骨頸骨折患者采取艾司氯胺酮復(fù)合髂筋膜神經(jīng)阻滯,希望能夠?yàn)榕R床提供參考意見(jiàn)。

本研究結(jié)果表明,2 組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05),觀察組患者術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 提示采取艾司氯胺酮復(fù)合髂筋膜神經(jīng)阻滯能夠減少術(shù)中麻醉藥用量,減少患者住院時(shí)間。 這主要是因?yàn)樵诔曨l道下進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯能夠提升定位準(zhǔn)確性,直接辨別藥液的擴(kuò)散和針的行程,準(zhǔn)確進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。 同時(shí)艾司氯胺酮作為新型靜脈麻醉藥物,對(duì)于N-甲基-D-天冬氨酸受體親和力較高,可通過(guò)阻斷丘腦到新皮質(zhì)的投射系統(tǒng),對(duì)抑制中腦與丘腦核痛覺(jué)傳導(dǎo)產(chǎn)生非特異性抑制作用,進(jìn)而發(fā)揮出強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果,在手術(shù)過(guò)程中降低患者疼痛程度,進(jìn)而減少維持麻醉藥物的使用量[12];2 組患者術(shù)后1 -4 小時(shí)活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分和靜息時(shí)NRS 評(píng)分升高,術(shù)后4 小時(shí)、8 小時(shí)、12 小時(shí)、24小時(shí)和48 小時(shí)活動(dòng)時(shí)NRS 評(píng)分和靜息時(shí)NRS 評(píng)分降低,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。 提示應(yīng)用艾司氯胺酮復(fù)合髂筋膜神經(jīng)阻滯可減輕患者術(shù)后活動(dòng)和靜息疼痛程度。 這主要是因?yàn)榘韭劝吠谛g(shù)中產(chǎn)生強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用的同時(shí),因其半衰期較長(zhǎng),能夠逐漸將鎮(zhèn)痛效果擴(kuò)展到術(shù)后,進(jìn)而降低術(shù)后疼痛程度;2 組患者術(shù)后1 天的MMSE 評(píng)分與QOR-15 評(píng)分降低,到術(shù)后3 天的MMSE 評(píng)分與QOR -15 評(píng)分升高,且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。 提示艾司氯胺酮復(fù)合髂筋膜神經(jīng)阻滯可降低患者認(rèn)知功能損傷,提升早期康復(fù)質(zhì)量。 這主要是因?yàn)榘韭劝吠軌蚍歉?jìng)爭(zhēng)性對(duì)NMDA 受體產(chǎn)生拮抗作用,而在細(xì)胞信息傳遞過(guò)程之中,NMDA 受體通道對(duì)于認(rèn)知的發(fā)展與形成具有重要作用。 艾司氯胺酮能夠與NMDA 受體偶聯(lián)的Ca2+通道,這一通道屬于進(jìn)入人體細(xì)胞的一個(gè)重要途徑,對(duì)于記憶維持和形成過(guò)程具有重要作用。 因此,艾司氯胺酮可通過(guò)對(duì)NMDA 受體通道的作用抑制Ca2+通道長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng),進(jìn)而對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生保護(hù)作用[13]。 另外,艾司氯胺酮具有一定抗炎作用,能夠抑制氧自由基刺激炎癥細(xì)胞釋放,進(jìn)而減少患者機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素,提升患者早期康復(fù)質(zhì)量。 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 提示采取艾司氯胺酮復(fù)合髂筋膜神經(jīng)阻滯能夠減輕患者并發(fā)癥發(fā)生率。 但本研究由于數(shù)據(jù)樣本量過(guò)少,隨訪(fǎng)時(shí)間較短,研究可能存在一定局限,因此還需在日后研究中增加樣本量與隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)行持續(xù)深入研究。

綜上所述,艾司氯胺酮復(fù)合髂筋膜神經(jīng)阻滯對(duì)老年股骨頸骨折患者應(yīng)用效果較好,能夠減少其術(shù)中麻醉藥用量,降低術(shù)后疼痛程度,減輕認(rèn)知功能損傷,促進(jìn)患者早日康復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生情況。