劉 麗

(天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室, 天津 300400)

轉(zhuǎn)子間骨折又稱為股骨粗隆間骨折,屬于老年人常見骨折類型,因考慮此類患者具有很高的致殘、致死風(fēng)險,故臨床一般建議在患者符合相關(guān)手術(shù)指征時盡早開展手術(shù)治療,以快速減輕疼痛,改善肢體功能并提升預(yù)后質(zhì)量,但由于外科手術(shù)屬于“應(yīng)激性創(chuàng)傷”的范疇,故不可避免給患者機體各臟器與系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的刺激與損傷,并可能增加其術(shù)后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,因此需要聯(lián)合相關(guān)全面、優(yōu)質(zhì)的護理模式,以更好改善患者預(yù)后[1-3]。 快速康復(fù)護理模式是近年來臨床大力推薦的一種新型護理模式,其護理圍繞快速康復(fù)外科(ERAS)理念,即結(jié)合所有能夠緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的優(yōu)化性護理措施,以此來達到快速康復(fù)的目的[4]。 經(jīng)臨床大量實踐證實,快速康復(fù)護理模式對于促進老年手術(shù)患者術(shù)后康復(fù),改善其預(yù)后具有重要的應(yīng)用價值,但關(guān)于其術(shù)后譫妄的預(yù)防效果如何卻研究不深,基于此,本次研究針對所選取的遭受轉(zhuǎn)子間骨折創(chuàng)傷的老年手術(shù)患者,在其常規(guī)圍術(shù)期護理模式基礎(chǔ)上,重點開展快速康復(fù)護理模式,以觀察其對患者術(shù)后譫妄的預(yù)防效果,具體研究內(nèi)容報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2020 年12 月-2021 年12 月收治實施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者74 例。依據(jù)患者入院時間的先后分為2 組,分別為對照組、觀察組,組間所呈現(xiàn)自然信息無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60 歲;②經(jīng)臨床影像學(xué)等檢查對轉(zhuǎn)子間骨折確診,且為新鮮骨折;③符合人工髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)手術(shù)指征,且無手術(shù)麻醉禁忌事項:④基線資料無缺漏;⑤術(shù)前無意識、認(rèn)知、精神或溝通障礙;⑥骨折分型為Garden III -IV 型;⑦患者及其家屬對研究知情并自愿簽署同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊性、病理性或多發(fā)性骨折;②選擇保守治療者;③合并重要臟器器質(zhì)性損傷;④合并嚴(yán)重腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病;⑤合并糖尿病且血糖控制不佳者;⑥既往有凝血、出血相關(guān)病史或長期服用抗凝、抗血小板聚集藥物者;⑦中途脫落研究。

表1 2 組一般資料比較( ±s,n)

表1 2 組一般資料比較( ±s,n)

一般資料 對照組(n=37) 觀察組(n=37) t/x2 P男/女 20/17 18/19 0.216 0.642年齡(歲) 73.12 ±3.55 72.96 ±3.49 0.196 0.846骨折分型Garden III 19 21 0.218 0.641 Garden IV 18 16文盲 8 9 0.076 0.782學(xué)歷初中及以下 15 16 0.056 0.814高中與中專 10 9 0.071 0.790大專及以上 4 3 0.158 0.691

1.2 方法

對照組:常規(guī)圍術(shù)期護理模式。 入院時發(fā)放自制的宣教手冊,并依據(jù)其具體病情確定手術(shù)時間;囑咐術(shù)前12 小時禁食,8 小時禁飲,同時于術(shù)前1 天做好腸道準(zhǔn)備、備皮(看需要與否)、留置導(dǎo)尿管等工作;術(shù)日予以3500 -4500mL 靜脈補液,術(shù)后前3 天則補液2000mL/d;術(shù)中遵醫(yī)應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵及注射低分子肝素鈣,以預(yù)防血栓,同時積極協(xié)助完成麻醉與手術(shù)治療;術(shù)后密切監(jiān)測各項生命體征變化,同時注意做好創(chuàng)口、引流管等護理工作;指導(dǎo)采取合適體位,并定期予以翻身、叩背;術(shù)后6 小時后依其恢復(fù)情況提供少量流食,之后慢慢過渡至半流食、普通食物;口頭告知早期康復(fù)鍛煉的重要性,但具體下床活動時間以患者主觀意愿為準(zhǔn),康復(fù)訓(xùn)練基本參照“床上行股四頭肌等長收縮、踝泵訓(xùn)練→坐起訓(xùn)練→站立訓(xùn)練→步行訓(xùn)練→負(fù)重訓(xùn)練”的流程展開,期間有專業(yè)護理人員提供指導(dǎo)。 觀察組:快速康復(fù)護理模式。 以對照組為基礎(chǔ)實施快速康復(fù)護理模式,具體措施包括:(1)術(shù)前護理。 ①健康宣教:在發(fā)放自制宣傳手冊的同時,經(jīng)由“面對面”健康教育形式告知患者及其家屬與疾病相關(guān)的健康知識及解答其提出的疑問,同時耐心講解手術(shù)相關(guān)流程、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,以使之提前做好心理準(zhǔn)備。 ②心理護理:在交談過程中,應(yīng)注意評估患者的心理健康狀態(tài),對存在緊張、焦慮情緒的患者應(yīng)引導(dǎo)訴說內(nèi)心不安與顧慮,并多為其列舉相關(guān)成功案例,以提高其治療信心。 ③術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前3 天指導(dǎo)患者掌握便器使用及肺功能訓(xùn)練方法,對合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病的患者應(yīng)遵醫(yī)給藥,以使之血糖、血壓水平穩(wěn)定在適宜范圍;囑咐患者術(shù)前6 小時禁食,2 小時禁飲,術(shù)晨可提供少量清飲料;對大便通暢者不予以術(shù)前腸道準(zhǔn)備,于患者麻醉狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管,但在手術(shù)完成后立即拔除;術(shù)前提供0.2g 塞來昔布(每天2 次)以預(yù)防疼痛,并每天3 次進行吸氧,每次30 分鐘。 (2)術(shù)中護理。 提前調(diào)節(jié)好手術(shù)室內(nèi)適宜的溫濕度,應(yīng)用恒溫毯覆蓋患者軀體,同時注意術(shù)中全過程進行靜脈輸液或沖洗切口的液體都提前預(yù)溫,以防止患者低溫和寒冷刺激;手術(shù)盡量選擇腰叢區(qū)域阻滯,以減少阿片類藥物的應(yīng)用量,術(shù)中優(yōu)先應(yīng)用塞來昔布等藥物鎮(zhèn)痛,必要時再采取自控鎮(zhèn)痛泵,預(yù)防血栓藥物則選擇口服利伐沙班。 (3)術(shù)后護理。①飲食護理:術(shù)日靜脈補液1500 -2500mL,術(shù)后前3天則每天補液1200mL;術(shù)后鼓勵少量多次飲溫水(每次≤50mL),術(shù)后2 小時鼓勵攝入少量流食,之后再逐漸過渡至普通食物,由專業(yè)營養(yǎng)師制定個體化的飲食方案,以保障患者機體營養(yǎng)均衡。 ②健康教育與心理護理:術(shù)后第2 天再次訪視,重點告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施,并說明遵醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練的重要性與必要性,以督促患者盡早下床活動并開展康復(fù)訓(xùn)練;訪視期間,需再次評估患者的心理健康程度,并以此為標(biāo)準(zhǔn),借助音樂療法、移情法、以情勝情法、激勵法等心理學(xué)技巧幫助患者更好紓解不良心理情緒,同時聯(lián)合家庭、社會積極力量,以幫助患者建立生活希望,提高治療依從性。 ③疼痛及睡眠護理:除術(shù)前、術(shù)中相關(guān)疼痛措施外,術(shù)后還需借助VAS(視覺模擬評分法)評估患者的疼痛程度,對程度較輕者,鼓勵采取聽音樂、交談、冥想、暗示等方式轉(zhuǎn)移注意力,對程度較高且影響其睡眠質(zhì)量的患者,則可遵醫(yī)提供適量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或助眠藥物,同時加強心理護理力度,以使之更好入眠。 ④并發(fā)癥預(yù)防:科學(xué)評估患者的壓瘡風(fēng)險等級,并定期檢查其足跟、骶尾部等皮膚狀態(tài),定時更換體位,并對受壓部位予以適當(dāng)按摩,以預(yù)防壓力性潰瘍;指導(dǎo)患者正確咳嗽,同時借助叩背、吸痰、霧化吸入等方式幫助其排出痰液,從而避免發(fā)生肺部感染;鼓勵患者盡早下床活動及展開康復(fù)訓(xùn)練,同時每天注射1 次低分子肝素鈣(4000IU),以預(yù)防下肢深靜脈血栓。 ⑤認(rèn)知功能護理:為患者營造一個溫馨、舒適且安靜的治療環(huán)境,同時經(jīng)由MMSE(簡易智力狀況檢查法)評估患者的認(rèn)知功能,針對存在認(rèn)知偏差或損傷的患者,在及時安撫其不安、恐懼情緒基礎(chǔ)上,指導(dǎo)其開展鐘表記憶繪畫訓(xùn)練等方式來改善認(rèn)知功能,并由此降低譫妄的發(fā)生風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率、再住院率及護理效果相關(guān)指標(biāo)。 (1)術(shù)后譫妄發(fā)生率及再住院率。 譫妄評定標(biāo)準(zhǔn)[5]:參照Nu -DESC(護理譫妄評分)相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)含定向、交流、行為、幻覺或錯覺、精神運動等方面,滿分10 分,分值≥2 分即可判定為譫妄。 再住院率通過對2 組患者隨訪6 個月統(tǒng)計得出。 (2)護理效果相關(guān)指標(biāo)。 于護理前后展開相關(guān)量表評估,具體包括[6-7]:①負(fù)性情緒。 分別經(jīng)由SAS(焦慮自評量表)和SDS(抑郁自評量表)評估2 組患者的焦慮及抑郁程度,總分超過50/53 分,且越臨近100 分,提示焦慮/抑郁程度越高。 ②認(rèn)知功能。 以MMSE 量表展開評估,低于27 分即為存在認(rèn)知功能障礙,分值與認(rèn)知功能障礙程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。 ③疼痛程度。 以VAS 為評定標(biāo)準(zhǔn),總分10 分,分值與疼痛程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將自研究中調(diào)取的資料經(jīng)SPSS25.0 軟件中展開規(guī)范統(tǒng)計,2 組間計量資料通過(±s)表示,施以t檢驗;計數(shù)資料通過(%)表示,施以卡方(x2)檢驗。P＜0.05,提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后譫妄發(fā)生率及再住院率比較

經(jīng)對2 組術(shù)后譫妄發(fā)生率及再住院率予以比較,觀察組居更低水平,P＜0.05。 見表2。

表2 2 組術(shù)后譫妄發(fā)生率及再住院率比較(n,%)

2.2 2 組護理效果相關(guān)指標(biāo)比較

經(jīng)對2 組護理前的焦慮、抑郁、認(rèn)知功能及疼痛程度予以分值評定,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P＞0.05;在護理工作完成后,觀察組的SAS、SDS 與VAS評分比對照組低,MMSE 評分比對照組高,P＜0.05。見表3。

表3 2 組護理效果相關(guān)指標(biāo)比較( ±s,分)

表3 2 組護理效果相關(guān)指標(biāo)比較( ±s,分)

組別 時間 SAS SDS MMSE VAS對照組 護理前 67.59±5.12 62.35±4.98 28.02±1.22 7.12±1.98(n=37) 護理后 52.32±4.56 49.11±3.67 21.32±0.85 4.99±1.35觀察組 護理前 67.61±5.13 62.33±4.97 28.01±1.19 7.09±1.94(n=37) 護理后 39.87±3.69 30.47±3.05 26.85±1.17 3.65±1.15 t護理前 0.017 0.017 0.036 0.066護理后 12.910 23.760 23.260 4.596 P護理前 0.987 0.986 0.972 0.948護理后 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

骨折屬于臨床創(chuàng)傷類型中發(fā)生率相對較高的一種,可于任何年齡階層中發(fā)生,具有突發(fā)性、創(chuàng)傷程度高及病程長等特點[8]。 老年人因自身高齡原因,機體呈現(xiàn)各臟器功能及免疫功能逐日衰退狀態(tài),同時其骨脆性也與日增加,導(dǎo)致其發(fā)生骨折的概率要遠(yuǎn)高于其他年齡階層人群。 轉(zhuǎn)子間骨折歸屬于髖部骨折的范疇,屬于脆性骨折類型,故好發(fā)于骨折相對疏松的老年群體,且多以長期臥床者為重點創(chuàng)傷對象,患者多在下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒后出現(xiàn)此類骨折,且因多數(shù)患者本身缺乏良好的肢體活動能力,在致傷后經(jīng)受劇烈髖部疼痛、活動功能進一步受限等因素的影響下,可出現(xiàn)明顯的身心應(yīng)激反應(yīng),并可對其生存質(zhì)量甚至是生命安全造成一定威脅[9-10]。 手術(shù)屬于老年轉(zhuǎn)子間骨折患者的常用治療手段,可快速解除其肢體疼痛、受限等臨床癥狀,但術(shù)后有一定風(fēng)險會出現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥,若不予以有效防治,輕者可能影響患者的康復(fù)進程,重者甚至?xí)＜盎颊呱踩玔11]。

譫妄在臨床的另一個學(xué)名為急性腦綜合征,顧名思義指因各種內(nèi)外因素導(dǎo)致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙情況,患者大多以突發(fā)性病情明顯波動,同時存在注意力不集中、思維混亂、覺醒度改變、認(rèn)知功能障礙、感知覺障礙等癥狀為臨床主要表現(xiàn)形式[12]。 經(jīng)國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者深入研究發(fā)現(xiàn),譫妄在老年術(shù)后患者中最為常見,其發(fā)生率高達44%,且每延長1 天不予以有效解決,患者術(shù)后6 個月內(nèi)的死亡風(fēng)險便會增加17%[13]。 目前臨床針對譫妄的發(fā)生風(fēng)險因素尚未有明確定義,但基本認(rèn)為其發(fā)生與遺傳、高齡、手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷、全身麻醉、患者不健康的身體狀態(tài)(如水電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌紊亂、生物節(jié)律紊亂等)、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、負(fù)性情緒等因素密切相關(guān),且該綜合征往往不單純由某一具體因素引發(fā),而是上述多種風(fēng)險因素相互作用的結(jié)果。 本身老年轉(zhuǎn)子間骨折患者多表現(xiàn)為腦功能衰弱狀態(tài),在骨折疼痛及手術(shù)創(chuàng)傷雙重應(yīng)激影響下更會加劇其神經(jīng)衰弱癥狀,使之中樞系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng),并由此損傷其認(rèn)知功能,使之發(fā)生譫妄,而此種癥狀的產(chǎn)生,不僅阻礙了患者的病情康復(fù)進程,使之住院時間延長,嚴(yán)重者甚至可能危及患者生命安全,因此需要予以高度重視,并盡早防范與積極應(yīng)對處理[14-15]。 近年來,隨著譫妄在老年手術(shù)患者中發(fā)生率的不斷提高,其所帶來的危害性也逐漸受到臨床重視,并由此提出了一系列相關(guān)的預(yù)防措施,但既往常規(guī)護理模式的相對機械、單一特性無法完全預(yù)見性、針對性地防范到各種可能引發(fā)譫妄的風(fēng)險因素,因此需要尋找另外一種更為全面、高效的護理模式。 快速康復(fù)護理模式是近年來比較大熱的一種新型護理模式,其護理核心為“快速康復(fù)”,講求在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上聯(lián)合各種規(guī)范性、科學(xué)性、針對性、預(yù)見性且人性化的護理措施來消除或減少各種可能影響患者術(shù)后康復(fù)的風(fēng)險隱患,以此保障患者的理想治療結(jié)局[16]。 本文研究結(jié)果顯示,觀察組的術(shù)后譫妄發(fā)生率及再住院率分別為10.81% 和5.41%,明顯低于對照組的40.54%和21.62%,且其護理后的SAS、SDS 及VAS評分均比對照組低,MMSE 評分比對照組高,提示快速康復(fù)護理模式更具備臨床應(yīng)用價值,這是因為,該護理模式為降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險,采取了一系列優(yōu)化的圍手術(shù)護理措施,如手術(shù)前后適時開展的健康教育與心理護理可幫助患者提高疾病認(rèn)知水平,并更好調(diào)節(jié)心理情緒,積極應(yīng)對治療;通過術(shù)前縮短禁飲禁食時間、不作術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前早期鎮(zhèn)痛預(yù)防及術(shù)后鎮(zhèn)痛、睡眠護理、術(shù)中避免過多液體輸入、預(yù)防低溫與寒冷刺激等護理措施均有助于避免引發(fā)明顯的生理應(yīng)激反應(yīng),并降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率;另外,術(shù)后盡早進食和開展康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練等護理措施均有助患者更快恢復(fù)正常的機體功能, 并顯著降低譫妄的發(fā)生概率[17-18]。

綜上所述,快速康復(fù)護理模式可幫助老年轉(zhuǎn)子間骨折患者降低術(shù)后譫妄的發(fā)生概率及再住院率,同時能使之負(fù)性情緒、疼痛程度明顯改善,并且不會增加認(rèn)知功能損傷程度,具備較高的應(yīng)用推廣價值。