陳慧慧

(天津市第四中心醫(yī)院手術(shù)室, 天津 300140)

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是一種臨床骨科中較為常見 的疾病,患者的典型臨床表現(xiàn)包括膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)疼痛、負荷傳遞紊亂等,半月板損傷如治療不及時可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)軟骨損傷,誘發(fā)關(guān)節(jié)功能減退甚至骨性關(guān)節(jié)炎[1-2]。 當前臨床上對膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療措施多依賴外科手術(shù),但臨床實踐發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)半月板損傷行手術(shù)治療患者存在圍術(shù)期并發(fā)癥高發(fā)、術(shù)后疼痛明顯或關(guān)節(jié)腔積血情況[3-4]。 上述現(xiàn)象在高齡個體中尤為常見,這明顯降低了患者對醫(yī)療服務(wù)的評價,甚至影響和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)筑,因而如何通過良好的圍術(shù)期護理改善上述現(xiàn)象,成為護理工作者研究的重點方向[5]。 本研究通過對比發(fā)現(xiàn),將優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理應(yīng)用于老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷行手術(shù)治療患者中效果肯定,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2017 年7 月-2022 年5 月接受手術(shù)治療的78 例膝關(guān)節(jié)半月板損傷高齡患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(n=39,接受優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理配合)與對照組(n=39,接受常規(guī)手術(shù)室護理)。 2 組一般資料如性別、年齡、BMI 指數(shù)、ASA 分級、損傷部位以及損傷類型等經(jīng)過開展組間差異性比較,結(jié)果顯示,2 組患者上述資料組間比較無差異(P＞0.05)。 見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準開展。 (1)納入標準:符合手術(shù)指征擇期實施膝關(guān)節(jié)半月板損傷手術(shù)者;首次開展膝關(guān)節(jié)手術(shù);ASA 分級[6]I-II 級者;病歷資料齊全;簽署知情同意書;病程≤6 個月的單側(cè)損傷者。 (2)排除標準:并發(fā)心肺腎等臟器功能障礙者;并發(fā)感染或免疫缺陷者;并發(fā)凝血功能障礙者;長期服用阿司匹林等類似藥物者;并發(fā)精神疾病患者;藥物或酒精依賴者;已納入其他未結(jié)題調(diào)研者。

表1 2 組患者一般資料比較( ±s,n)

表1 2 組患者一般資料比較( ±s,n)

一般資料 觀察組(n=39) 對照組(n=39) t/x2 P男26 27性別0.04 0.841 13 12平均年齡(y) 49.92 ±4.48 50.04 ±3.89 0.143 0.887平均BMI(kg/㎡) 22.87 ±1.89 22.86 ±1.58 0.029 0.977女ASA I 26 27 2.216 0.137 II 13 12損傷部位左膝 20 19右膝 19 20縱裂 6 8水平裂 8 7 0.051 0.821損傷類型斜裂 6 5 1.023 0.221橫裂 9 6活瓣狀裂 6 6復(fù)合型裂 4 7

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)圍術(shù)期護理。 包括術(shù)前3天對患者進行心理指導(dǎo),向患者簡單介紹手術(shù)相關(guān)知識、手術(shù)時間、術(shù)后如何開展功能鍛煉(可依托視頻進行演示,使其掌握動作要點)等,術(shù)前常規(guī)禁食水,術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上增加優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理。 具體措施如下:(1)術(shù)前訪視。 術(shù)前1 天對患者進行訪視,評估患者病情,記錄患者是否存在諸如口腔感染、呼吸道感染等現(xiàn)象,積極與患者溝通交流,向患者介紹其主治醫(yī)生,緩解患者焦慮情緒;(2)術(shù)前準備。 指導(dǎo)患者術(shù)前使用抗菌肥皂進行洗浴,盡可能減少皮膚殘留細菌,術(shù)前1 天將手術(shù)器械送至手術(shù)室,由巡回護士和器械護士進行無菌檢查,術(shù)前認真清洗手術(shù)臺面,確保手術(shù)臺面、無影燈的清潔;(3)術(shù)中醫(yī)護人員干預(yù)。術(shù)前對醫(yī)護人員進行指導(dǎo),手術(shù)開始后護理人員可通過輕拍手背、延伸交流等鼓舞患者,緩解患者擔憂情緒;(4)術(shù)中保溫。 術(shù)前30 分鐘,將室溫調(diào)節(jié)至22℃-23℃,手術(shù)室使用的消毒液、沖洗液等均加熱至35℃-37℃后使用,手術(shù)室和病房使用的被褥均加熱至40℃左右;(5)術(shù)后營養(yǎng)。 術(shù)后4 小時開始對患者進行評估,評估內(nèi)容包括患者的生命體征、神志、四肢運動感覺、腸鳴音恢復(fù)等,對無異常者可進水50 -100mL,30 分鐘后無異?？蛇M食營養(yǎng)豐富、高蛋白食物,后續(xù)住院期間囑患者每天進食豆制品、奶制品或肉湯。

1.3 觀察指標及評測標準

觀察2 組不同手術(shù)室護理方法患者相關(guān)指標及評測標準:(1)對比2 組患者術(shù)后4 小時、6小時、12 小時、24 小時的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評分。 VAS 評分采用一0-10cm 的直線代表疼痛度,0 為無痛,10 為劇痛,由受試者根據(jù)自身情況選擇某一刻度代表疼痛度。 (2)分別于術(shù)前和術(shù)后1 天采集2 組患者血樣。 分析血樣中超氧化物歧化酶(super oxide dismutase,SOD)和丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平并開展組間差異性比較。 (3)分別于術(shù)前、術(shù)后1 天分析2 組患者血樣中CD4+、CD8+水平。 (4)統(tǒng)計2 組患者圍術(shù)期各類并發(fā)癥發(fā)生率并實施組間比較。 (5)比較2 組患者術(shù)后7 天、術(shù)后3 個月的膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)前和術(shù)后3 個月的膝關(guān)節(jié)功能評分:其中膝關(guān)節(jié)功能評分應(yīng)用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評定標準。 分別在術(shù)前及術(shù)后最后1 次隨訪(以本研究終點為準),采用Lysholm 評分標準評估患者的膝關(guān)節(jié)功能情況,共8 個項目:跛行、支撐、下蹲、腫脹、絞痛、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、上下樓梯,得分越高越好。 同時根據(jù)Lysholm 評分判斷臨床療效:Lysholm 評分＞90 分為優(yōu);70 -90 分為良; ＜70 分為差,分值越高,關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料比較采用t檢驗,以均數(shù)±標準差(±s)描述;計數(shù)資料比較采用卡方(x2)檢驗,以(n,%)表示。P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后4、6、12、24 小時疼痛度比較

使用VAS 量表評估顯示,觀察組患者術(shù)后4 小時、6 小時、12 小時、24 小時的VAS 評分均低于對照組相應(yīng)評分(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者術(shù)后4、6、12、24 小時疼痛度比較( ±s,分,n=39)

表2 2 組患者術(shù)后4、6、12、24 小時疼痛度比較( ±s,分,n=39)

組別 術(shù)后4 小時 術(shù)后6 小時 術(shù)后12 小時術(shù)后24 小時觀察組2.78 ±1.06 2.40 ±0.74 2.26 ±0.55 1.39 ±0.34對照組3.46 ±1.01 3.17 ±0.72 2.81 ±0.98 1.97 ±0.56 t 3.284 5.273 3.461 6.26 P 0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.2 2 組患者術(shù)后氧化應(yīng)激指標比較

觀察組患者術(shù)后1 天的SOD 水平高于對照組,MDA 水平低于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后氧化應(yīng)激指標比較( ±s)

表3 2 組患者術(shù)后氧化應(yīng)激指標比較( ±s)

組別 例數(shù) SOD(U/mL) MDA(nmol/mL)觀察組 39 60.83 ±5.49 17.87 ±2.72對照組 39 56.99 ±6.07 20.42 ±3.20 t 3.326 4.293 P 0.001 ＜0.001

2.3 2 組患者術(shù)前、術(shù)后CD4+、CD8+水平比較

術(shù)前2 組患者CD4+、CD8+水平組間比較無差異(P＞0.05),術(shù)后觀察組患者CD4+、CD8+水平均明顯高于對照組,并且術(shù)后2 組患者的CD4+水平均降低,CD8+水平均升高(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者術(shù)前、術(shù)后CD4+、CD8+水平比較( ±s,%,n=39)

表4 2 組患者術(shù)前、術(shù)后CD4+、CD8+水平比較( ±s,%,n=39)

注:a 代表P ＜0.05,與術(shù)前相比較。

組別 CD4+ CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 36.36±4.76 30.29±5.74a 27.80±3.30 30.38±2.46a對照組 36.37±5.02 27.95±3.57a 27.70±3.93 28.29±3.71a t 0.01 2.448 0.138 3.32 P 0.992 0.016 0.891 0.001

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者圍術(shù)期出現(xiàn)譫妄1 例,并發(fā)癥總發(fā)生率為2.56% (1/39),明顯低于對照組患者的15.38%(6/39)(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.5 2 組不同時間膝關(guān)節(jié)活動度與關(guān)節(jié)功能評分比較

2 組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評分,術(shù)后7 天膝關(guān)節(jié)活動度比較無差異(P＞0.05);術(shù)后3 個月觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分、膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組相應(yīng)指標評分(P＜0.05)。 見表6。

表6 2 組不同時間膝關(guān)節(jié)活動度與關(guān)節(jié)功能評分比較( ±s,n=39)

表6 2 組不同時間膝關(guān)節(jié)活動度與關(guān)節(jié)功能評分比較( ±s,n=39)

膝關(guān)節(jié)功能評分(分) 膝關(guān)節(jié)活動度(°)組別術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后7 天 術(shù)后3 個月觀察組 58.87±8.55 75.79±5.45 91.94±10.49 122.69±12.24對照組 59.83±8.56 68.58±6.32 90.02±10.11 105.87±11.64 t 0.397 4.325 0.659 4.979 P 0.693 ＜0.001 0.513 0.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)之一,其主要的構(gòu)成成分包括股骨、髕骨、脛骨等,是人體重要的承重關(guān)節(jié),因而也是極易損傷的關(guān)節(jié)之一[8]。 數(shù)據(jù)顯示,膝關(guān)節(jié)是人體全身發(fā)病率最高的關(guān)節(jié),諸如骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、半月板損傷、髕骨軟化等都在臨床上較為常見,膝關(guān)節(jié)損傷患者可出現(xiàn)如關(guān)節(jié)交鎖、疼痛、打軟腿等表現(xiàn),對患者的正常工作和生活造成明顯的影響[9]。 手術(shù)目前仍是治療膝關(guān)節(jié)病變的常用方式。 傳統(tǒng)術(shù)式主要為開放式,存在創(chuàng)傷明顯、術(shù)后康復(fù)時間長等缺陷。 近些年醫(yī)療技術(shù)的不斷進步使得手術(shù)方式有了明顯變化,雖然微創(chuàng)手術(shù)一定程度上降低了對患者的損傷,然而手術(shù)仍屬于創(chuàng)傷性操作,會給患者帶來生理和心理的不適[10]。 此外還有研究指出,高齡膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者術(shù)后感染率明顯高于年輕個體,一旦出現(xiàn)切口感染,則會明顯延長患者的術(shù)后康復(fù)進程,加重患者心理負擔和醫(yī)療費用,因而需要對高齡膝關(guān)節(jié)半月板損傷者強化圍術(shù)期護理,以改善其預(yù)后[11]。

本研究通過設(shè)立對照分組的方式,分析了將優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理應(yīng)用于高齡膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者中的臨床價值。 結(jié)果顯示,相較于單純應(yīng)用常規(guī)護理的對照組患者,加用優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理的觀察組患者在術(shù)后VAS 評分方面明顯更低,這提示優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理的應(yīng)用有效緩解了患者圍術(shù)期疼痛現(xiàn)象。 本文作者分析認為,影響膝關(guān)節(jié)半月板手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的因素較為復(fù)雜,如術(shù)中組織損傷程度、圍術(shù)期護理措施等,如果患者術(shù)中體溫過低,或術(shù)后禁食時間過長,且不注意對患者術(shù)后的營養(yǎng)護理,均可能會影響患者的康復(fù)效果,而傳統(tǒng)的圍術(shù)期護理措施所集中于如何優(yōu)化流程、提高醫(yī)療資源利用率等方面,而優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理則通過將術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理措施相結(jié)合,為患者術(shù)后快速康復(fù)奠定了基礎(chǔ)[12]。 一項針對86 例膝關(guān)節(jié)半月板手術(shù)患者開展的對照研究發(fā)現(xiàn)[13],相較于實施基礎(chǔ)護理的B 組患者,加用手術(shù)室優(yōu)化護理的A 組患者在首次下床時間、術(shù)后首次排便時間、住院天數(shù)、住院費用方面明顯占優(yōu),同時A 組患者術(shù)后3 天、7 天的VAS 評分低于B 組,進一步的隨訪顯示,術(shù)后3 個月、6 個月時,A 組患者的Judet 評分和Lysholm 評分優(yōu)良率同樣優(yōu)于B 組,健康知識水平、自我護理觀念、自我護理責任心、自我護理技能得分均高于B 組(P＜0.05),這與本研究結(jié)果類似。 進一步的對比顯示,觀察組患者術(shù)后MDA 水平低于對照組,SOD 水平、CD4+及CD8+水平高于對照組,這提示優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理的加入對患者圍術(shù)期的氧化應(yīng)激指標以及免疫功能都產(chǎn)生了影響。 2 組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評分,術(shù)后7 天膝關(guān)節(jié)活動度比較無差異,術(shù)后3 個月觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分、膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組相應(yīng)指標評分。本文作者分析認為,炎性反應(yīng)以及致痛物質(zhì)的釋放將會對受損區(qū)域的疼痛閾值產(chǎn)生影響,導(dǎo)致個體疼痛感增加,進而影響患者術(shù)后恢復(fù)進程,而良好的手術(shù)室護理能夠通過全方位的干預(yù)增強患者免疫機能,起到減輕機體應(yīng)激反應(yīng)的效果,該過程是抑制P物質(zhì)釋放、抑制痛覺傳遞的關(guān)鍵,也是緩解機體氧化應(yīng)激反應(yīng)的主要原因,而免疫指標的比較則證實右美托咪定能夠改善患者機體因應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的免疫功能紊亂[14-15]。 最后關(guān)于2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較證實優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理有助于改善患者圍術(shù)期安全性,分析其原因可能與優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理的加入使得患者能夠充分了解自身病情,并主動投入護理進程中,在提高治療依從性的同時也使得患者護理效果有所改善,最終影響了患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,對老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者開展優(yōu)質(zhì)手術(shù)室護理有助于改善患者術(shù)后疼痛度,緩解患者術(shù)后氧化應(yīng)激及炎癥狀態(tài),同時還有助于降低患者術(shù)后圍術(shù)期各類并發(fā)癥的發(fā)生率,具有一定的推廣價值。