黃兆謙,劉珺,馮帥新,付笑冰,黃瑩,楊放,洪也婷,林鎧浩,嚴(yán)瑤,譚芷敏,楊翌,李艷,江洪波

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署最新提出的2025年HIV防治目標(biāo)中,第一個目標(biāo)為95%的HIV感染者了解自身的感染狀況[1],但截至2020年底,我國仍有約21%的HIV感染者未被檢測發(fā)現(xiàn)[2],促進(jìn)更多HIV感染者了解自身感染狀況的關(guān)鍵在于HIV檢測。目前我國主要的HIV檢測與病例發(fā)現(xiàn)方式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和艾滋病自愿咨詢檢測(voluntary counseling and testing,VCT),約80%的HIV感染者/AIDS患者通過上述兩種方式發(fā)現(xiàn)[2-3]。VCT是一種強(qiáng)調(diào)自愿和保密原則的檢測方式,對及早發(fā)現(xiàn)HIV感染者起到了重要作用,但由于人群對VCT服務(wù)認(rèn)知不足等原因,導(dǎo)致目前其利用率不高[4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國發(fā)現(xiàn)新報告HIV感染者/AIDS患者最主要的檢測途徑,但有研究顯示,醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的病例晚診斷的可能性高于其他檢測途徑[5-6]。不同檢測途徑的HIV感染者/AIDS患者的特征可能存在差異,了解相關(guān)差異有助于相關(guān)部門調(diào)整HIV感染者發(fā)現(xiàn)策略,盡早發(fā)現(xiàn)HIV感染者/AIDS患者。因此本研究通過對廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)和VCT發(fā)現(xiàn)的HIV感染者/AIDS患者的特征及晚診斷情況進(jìn)行對比,為促進(jìn)HIV感染者/AIDS患者早檢測、早發(fā)現(xiàn)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 納入標(biāo)準(zhǔn):①2018年5月—2019年6月發(fā)現(xiàn)的HIV感染者/AIDS患者;②HIV感染確診時的年齡≥18周歲;③現(xiàn)住址在廣東省;④知情同意。

1.2方法 根據(jù)地理位置,分別從粵東、粵西、粵北各選取1個地市,從珠三角選取3個地市,最終選取汕頭、陽江、云浮、珠海、江門和惠州共6個地市作為研究現(xiàn)場。在廣東省疾病預(yù)防控制中心艾滋病預(yù)防控制所的協(xié)助下,采用方便抽樣的方法,在上述的6個研究現(xiàn)場招募符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象。采用自行設(shè)計的電子問卷,并結(jié)合國家艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù),收集研究對象的社會人口學(xué)特征、HIV檢測情況、感染途徑、檢測途徑、確診1個月內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、AIDS確診情況與配偶感染情況等信息,將檢測途徑為“檢測咨詢”的HIV感染者/AIDS患者納入VCT組,檢測途徑為“術(shù)前檢測、出入境人員體檢、受血(制品)前檢測、婚前檢查、孕產(chǎn)期檢查、性病門診、住院檢查和其他就診者檢測”者納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)組。本研究選取檢測途徑為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和VCT的研究對象納入分析。

1.3相關(guān)定義 晚診斷的定義:HIV感染確診1個月內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μL或者確診為AIDS[7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 從電子問卷后臺下載調(diào)查數(shù)據(jù),從國家艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)下載研究對象相關(guān)信息,采用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫。采用R 4.1.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析,采用χ2檢驗(yàn)比較不同檢測途徑的研究對象的特征差異,利用多因素非條件Logistic回歸模型,分析研究對象在不同檢測途徑進(jìn)行HIV檢測的相關(guān)因素,以及分析檢測途徑對晚診斷的影響。雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般情況 研究期間共招募1 071例HIV感染者/AIDS患者,最終1 008例(94.12%)檢測途徑為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和VCT的調(diào)查對象納入本次分析。其中733例(72.72%)來自醫(yī)療機(jī)構(gòu),275例(27.28%)來自VCT。確診年齡中位數(shù)M(P25,P75)為43.6(30.4,55.3)歲。研究對象中男性、職業(yè)為家政/家務(wù)、初中文化程度、已婚有配偶、購買醫(yī)療保險者和個人月收入≥3 000元的比例分別為80.75%、32.04%、40.48%、40.97%、91.27%和45.73%。

2.2HIV相關(guān)情況 研究對象配偶感染情況為無配偶/戀人/性伴的比例為34.82%;既往有檢測意愿、使用過自檢試劑和主動進(jìn)行檢測的比例分別為27.38%、13.69%和59.13%;感染途徑以異性性傳播(66.96%)為主,見表1。

2.3不同檢測途徑的研究對象特征比較 不同檢測途徑的研究對象的年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、個人月收入、感染途徑、主動檢測、既往檢測意愿、配偶/戀人/性伴感染情況、使用自檢試劑和CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)等特征差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與VCT發(fā)現(xiàn)的HIV感染者/AIDS患者特征比較 例(%)

續(xù)表

2.4多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的特征及性別等因素納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,職業(yè)為家政、家務(wù)者在VCT門診進(jìn)行HIV檢測的可能性高于農(nóng)民(aOR=1.58, 95%CI: 1.01～2.51);主動尋求檢測者更可能在VCT門診進(jìn)行HIV檢測(aOR=2.51, 95%CI: 1.73～3.68);通過同性性行為感染HIV者在VCT門診進(jìn)行HIV檢測的可能性高于通過異性性傳播者(aOR=2.00, 95%CI: 1.31～3.10);相對于配偶已感染HIV者,無配偶(aOR=0.43, 95%CI: 0.26～0.69)、配偶沒有感染HIV(aOR=0.45, 95%CI: 0.27～0.74)及不知道配偶HIV感染情況(aOR=0.58, 95%CI: 0.37～0.92)的研究對象在VCT門診進(jìn)行HIV檢測的可能性更低,即他們更可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIV檢測,見表2。

表2 HIV感染者/AIDS患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和VCT進(jìn)行HIV檢測相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.5檢測途徑對研究對象晚診斷的影響 研究對象晚診斷的比例為45.44%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIV檢測的研究對象晚診斷的可能性較高(aOR=1.74, 95%CI: 1.27～2.41),見表3。

表3 不同檢測途徑對晚診斷影響的分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示,2018—2019年廣東省6個地市的HIV感染者/AIDS患者中,72.72%來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是目前廣東省發(fā)現(xiàn)HIV感染者/AIDS患者的主要途徑,這可能與廣東省實(shí)施的遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃有關(guān),通過強(qiáng)化性病篩查、落實(shí)臨床血液檢測工作等,使更多的HIV陽性者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn);另外,也可能與各地VCT工作開展不平衡有關(guān),人群對VCT服務(wù)的認(rèn)知不夠,導(dǎo)致利用率較低[4]。因此,仍需繼續(xù)強(qiáng)化宣傳,結(jié)合外展服務(wù),擴(kuò)大VCT的覆蓋面,充分發(fā)揮VCT及時發(fā)現(xiàn)HIV感染者/AIDS患者的作用。

相對于家政、家務(wù)者,農(nóng)民更傾向于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIV檢測,原因可能與農(nóng)民對VCT服務(wù)的了解程度及利用情況較低有關(guān)[8],提示需采取簡明通俗、易于記憶的方式宣傳VCT服務(wù),擴(kuò)大VCT服務(wù)的宣傳范圍,如利用社交媒體平臺介紹VCT服務(wù)和早發(fā)現(xiàn)、早治療的優(yōu)點(diǎn);另外,既往研究顯示,農(nóng)民更可能通過商業(yè)性行為感染HIV[9],相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)商業(yè)性行為相關(guān)危害的警示教育,減少該人群高危性行為的發(fā)生,并引導(dǎo)有高危行為的個體主動進(jìn)行HIV檢測。

主動尋求檢測者及同性性傳播者更傾向選擇VCT門診進(jìn)行HIV檢測。分析其原因,可能與VCT門診具有心理支持、隱私保護(hù)等優(yōu)勢有關(guān)[10-11];其次既往研究顯示非主動尋求檢測者及異性性傳播者HIV風(fēng)險意識較低,主動進(jìn)行檢測的意愿不高[12],往往是因其他疾病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時,才被診斷HIV陽性。因此,針對與異性發(fā)生高危性行為及主動尋求檢測意愿不高的目標(biāo)人群,相關(guān)部門可在加強(qiáng)HIV知識的宣傳同時,提高他們對HIV癥狀以及危險行為的認(rèn)識,并進(jìn)一步提升他們主動尋求HIV檢測的意識和感染風(fēng)險意識,從而提高該人群盡早到VCT門診進(jìn)行HIV檢測的意愿,促進(jìn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療。另外,可以推行HIV接觸者動員檢測的實(shí)施[13],對源頭感染者的性伴,特別是異性性伴進(jìn)行溯源、告知、動員HIV抗體咨詢檢測,以提高VCT服務(wù)的利用率。

相對于配偶已感染HIV者,無配偶、配偶沒有感染HIV及不知道配偶HIV感染情況的研究對象更可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIV檢測。一方面,研究對象在得知配偶已感染HIV后,具有強(qiáng)烈的HIV檢測意愿;另一方面,大多數(shù)人認(rèn)為自己不會通過配偶感染HIV[14],直到出現(xiàn)晚期癥狀到醫(yī)療機(jī)構(gòu)求醫(yī)時才被檢測出HIV陽性。另外,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HIV感染者告知其性伴自身感染情況能促進(jìn)性伴開展HIV檢測[15],提示可對HIV感染者加強(qiáng)宣傳性伴告知的益處,為他們提供多種告知方式,促進(jìn)該人群主動進(jìn)行性伴告知,提高告知率,從而及早發(fā)現(xiàn)其HIV陽性的性伴/配偶,減少二代傳播。同時,針對未婚的人群,相關(guān)部門可加強(qiáng)HIV感染風(fēng)險教育,強(qiáng)調(diào)使用安全套的重要性,提高目標(biāo)人群主動檢測的意識,鼓勵其定期到VCT門診進(jìn)行HIV檢測。

另外,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIV檢測的HIV感染者/AIDS患者晚診斷的可能性更高,與既往研究結(jié)果一致[16]。原因可能如下:首先,就診者可能對VCT服務(wù)的了解程度不足,擔(dān)憂自身信息會被泄露,也可能受限于VCT檢測點(diǎn)的開放時間和較長的結(jié)果等待時間,導(dǎo)致其選擇VCT門診進(jìn)行HIV檢測的意愿降低[17-18],錯失了早期診斷的機(jī)會;其次,醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被動檢測的手段,就診者接受HIV檢測的機(jī)會可能受醫(yī)生的判斷影響,因此容易錯失HIV感染早發(fā)現(xiàn)的機(jī)會[19]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)務(wù)人員主動提供HIV檢測咨詢(provider-initiated HIV testing and counseling,PITC)服務(wù),有利于HIV感染者的早發(fā)現(xiàn),然而目前PITC服務(wù)的利用程度不高[20],提示廣東省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需提高對PITC服務(wù)體系的利用,提高醫(yī)務(wù)人員為患者提供HIV檢測的主動性;同時,需要針對VCT工作的原則及重要性加大宣傳力度,提高公眾對VCT的接受程度,并推廣VCT延伸服務(wù),拓展HIV高危人群獲取VCT服務(wù)的途徑,促進(jìn)更多的HIV感染者被早發(fā)現(xiàn)、早治療。

本研究采用方便抽樣的方法,可能導(dǎo)致結(jié)果的外推性受一定影響,不過本研究根據(jù)地理位置選取6個地市招募研究對象,其結(jié)果仍在一定程度上反映廣東省通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與VCT發(fā)現(xiàn)的HIV感染者/AIDS患者的特征情況。

綜上所述,廣東省通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與VCT發(fā)現(xiàn)的HIV感染者/AIDS患者的特征存在差異,通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的HIV感染者/AIDS患者晚診斷的風(fēng)險更大。后續(xù)可針對農(nóng)民、與異性發(fā)生高危性行為及無配偶、配偶沒有感染HIV及不知道配偶HIV感染情況的人群繼續(xù)加強(qiáng)HIV宣教力度并擴(kuò)大宣傳范圍,提高他們的HIV感染風(fēng)險意識和主動檢測意識。進(jìn)一步擴(kuò)大VCT服務(wù)覆蓋面,同時進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)PITC服務(wù)的利用,促進(jìn)人群早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療,有助于達(dá)到聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署提出的第一個“95%”目標(biāo)。