王金容,楊雪松,葉建洲,李文華,唐安平,周曉鴻

麻風(fēng)(leprosy)是由麻風(fēng)分枝桿菌感染所引起的一種慢性傳染性肉芽腫性疾病,主要累及皮膚和外周神經(jīng)組織,臨床表現(xiàn)多種多樣,常常引起周?chē)窠?jīng)的損害而致畸、致殘、喪失勞動(dòng)力[1]。臨床上分為結(jié)核樣型(tuberculoid leprosy, TT)、界線類(lèi)偏結(jié)核樣型(borderline tuberculoid leprosy, BT)、中間界線類(lèi)(borderline leprosy, BB)、界線類(lèi)偏瘤型(borderline lepromatous leprosy, BL)、瘤型(lepromatous leprosy, LL)以及未定類(lèi)麻風(fēng)?；颊呓?jīng)藥物聯(lián)合化療(multidrug therapy, MDT)治療后,需要長(zhǎng)期隨訪,定期監(jiān)測(cè),而組織病理檢查和抗酸染色是監(jiān)測(cè)療效和復(fù)發(fā)的重要手段。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2013年1月—2015年12月至昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科門(mén)診復(fù)查,并完成聯(lián)合化療治療的麻風(fēng)患者(在麻風(fēng)防治專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)接受MDT方案規(guī)律服藥,MB 12個(gè)月,PB 6個(gè)月),共收集到具有完整臨床資料及病理蠟塊病例19例。排除資料不完整、復(fù)發(fā)病例、新發(fā)病例、治療未結(jié)束病例。

1.3臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]完成規(guī)定的聯(lián)合化療療程并且患者麻風(fēng)活動(dòng)性皮損完全消失,5處皮損組織液涂片陰性,同時(shí)不伴有麻風(fēng)反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1一般資料 19例治療后麻風(fēng)患者,男15例,女4例,男女比例為3.75∶1;年齡23～70歲,平均年齡為(43.52±12.71)歲。病程30～240個(gè)月,平均病程(58.42±53.96)個(gè)月。其中未達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱(chēng)未治愈)8例,達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱(chēng)治愈)11例。具體分型:TT 1例、BT 1例、BB 3例、BL 7例、LL 7例,其中BB 1例、BL 4例、LL 3例為未治愈患者。

2.2臨床表現(xiàn) 治愈患者11例除Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)外均無(wú)活動(dòng)性麻風(fēng)皮損,部分患者留有色沉、色減或魚(yú)鱗病樣改變(圖1～2),其中3例出現(xiàn)色減斑,2例出現(xiàn)色沉斑,2例出現(xiàn)干燥、魚(yú)鱗病樣皮損,4例無(wú)皮損。

未治愈患者8例,均為多菌型,皮損未完全消退,以色減斑、色沉斑、暗紅斑為主,其中3例見(jiàn)紅斑(1例伴面部浸潤(rùn)斑),1例色減斑、色沉斑;4例Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)(其中1例伴有發(fā)熱、膿皰、壞死、結(jié)痂(圖3～4)。

圖3 面部浸潤(rùn)性紅斑、結(jié)節(jié);圖4 右上肢散在大小不一紅斑、結(jié)節(jié)、膿皰、色沉

2.3組織病理及抗酸染色 11例治愈患者組織病理顯示5例(45.45%)呈非特異性炎癥改變,6例(54.55%)呈麻風(fēng)消退后期改變,肉芽腫較小,泡沫細(xì)胞處于退行期,細(xì)胞體積增大,邊界模糊,胞漿呈淡紅色大小不一的網(wǎng)眼狀空泡(圖5)。組織抗酸染色未見(jiàn)抗酸桿菌或未見(jiàn)完整抗酸桿菌,其中18.18%(2/11)組織抗酸染色見(jiàn)碎裂狀、顆粒狀麻風(fēng)桿菌。

未治愈患者組織病理顯示均有肉芽腫形成,但肉芽腫較小,肉芽腫中的泡沫細(xì)胞處于退行期,細(xì)胞體積增大,邊界模糊,胞漿呈淡紅色大小不一的網(wǎng)眼狀空泡;其中2例見(jiàn)多核巨細(xì)胞。組織抗酸染色(2+)～(3+),平均菌量2±0.63(圖6)。

Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng):真皮內(nèi)除肉芽腫外,有大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),以中性粒細(xì)胞為主,部分伴有血管炎改變(圖7～8)。

圖5 真皮淺層見(jiàn)泡沫細(xì)胞肉芽腫,泡沫細(xì)胞處于退行期,細(xì)胞邊界模糊,胞漿淡紅色,呈大小不一的網(wǎng)眼狀空泡 (HE×400);圖6 組織抗酸染色見(jiàn)完整抗酸桿菌,部分呈碎裂菌 (油鏡×1 000)

圖7 真皮與皮下組織交界處見(jiàn)圍繞神經(jīng)的泡沫細(xì)胞肉芽腫,泡沫細(xì)胞處于退行期,并見(jiàn)多核巨細(xì)胞,其內(nèi)見(jiàn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),血管壁增厚,纖維素樣物質(zhì)沉積 (HE×400);圖8 真皮內(nèi)見(jiàn)泡沫細(xì)胞肉芽腫,泡沫細(xì)胞處于退行期,肉芽腫中大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) (HE×400)

3 討論

麻風(fēng)病臨床表現(xiàn)多樣,是萬(wàn)能模仿者,在臨床上容易誤診。云南省為我國(guó)麻風(fēng)病流行地區(qū),2011—2015年,全國(guó)平均患病率為0.326/10萬(wàn),云南為2.127/10萬(wàn),云南現(xiàn)癥病例數(shù)、患病率均居全國(guó)首位[3],因此云南尚未達(dá)到我國(guó)基本消滅麻風(fēng)病的目標(biāo),是麻風(fēng)防治重點(diǎn)。

本研究資料顯示男性明顯多于女性,男女比例為3.75∶1,年齡23～70歲,平均年齡為(43.52±12.71)歲,多為青壯年,與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[4-5]。影響麻風(fēng)年齡分布的主要因素不是年齡本身,而是與不同年齡段人群的細(xì)胞免疫功能及暴露于麻風(fēng)傳染源的機(jī)會(huì)多少有關(guān)[6],由于青壯年男性社會(huì)活動(dòng)多、接觸面廣,接觸麻風(fēng)傳染源的幾率相對(duì)較高,因此青壯年男性發(fā)病率較高。

19例麻風(fēng)患者經(jīng)MDT治療1年后,僅57.89%(11/19)患者達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),活動(dòng)性麻風(fēng)皮損消失,部分患者皮損消退后留有色沉、色減或魚(yú)鱗病樣改變,同時(shí)不伴有麻風(fēng)反應(yīng)。42.11%(8/19)患者未達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),皮損以色減斑、色沉斑、暗紅斑為主,或伴有麻風(fēng)反應(yīng)。治愈者組織病理45.45%(5/11)呈非特異性炎癥改變,多為少菌型;72.72%(8/11)多菌型治愈者與未治愈者在組織病理上表現(xiàn)類(lèi)似,均有泡沫細(xì)胞肉芽腫,肉芽腫較小,肉芽腫中的泡沫細(xì)胞處于退行期。經(jīng)治療后患者皮損根據(jù)病情不同程度消退,治愈者無(wú)活動(dòng)性皮損,未治愈者仍可見(jiàn)活動(dòng)性皮損。組織病理示少菌型肉芽腫消退呈非特異性改變,多菌型患者不論治愈、未治愈均可見(jiàn)退行性肉芽腫改變,因此通過(guò)組織病理不能判斷是否達(dá)臨床治愈,需結(jié)合臨床、5處皮損組織液抗酸染色綜合評(píng)估。

治愈者組織抗酸染色有18.18%(2/11)仍可見(jiàn)碎裂狀、顆粒狀麻風(fēng)分枝桿菌,該形態(tài)桿菌已喪失活性,不具備致病性。麻風(fēng)分枝桿菌從死亡到完全消除的時(shí)間需要20～30年[6],甚至更長(zhǎng)的時(shí)間,因此查見(jiàn)碎裂菌或顆粒菌在致病方面沒(méi)有臨床意義。而未治愈者組織抗酸染色可見(jiàn)完整抗酸桿菌,平均菌量2±0.63,均為多菌型(BB 1例、BL 3例、LL 2例),對(duì)于這類(lèi)患者,由于抗麻風(fēng)藥物在體內(nèi)可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,部分患者在數(shù)月后查菌可轉(zhuǎn)陰。但仍有少數(shù)患者持續(xù)陽(yáng)性,不能達(dá)到臨床治愈,考慮與以下幾個(gè)因素有關(guān):患者療前菌量太多,細(xì)菌消退慢;MDT治療后存在休眠狀態(tài)的持久菌[7];其次患者依從性差,服藥時(shí)間、藥量不規(guī)則,調(diào)查發(fā)現(xiàn)MDT中20%～30%患者存在不規(guī)則服藥,在完成治療時(shí)不能達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),這種情況患者需要延長(zhǎng)治療時(shí)間[8]。

31.58%(6/19)患者完成規(guī)則聯(lián)合化療后發(fā)生Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng),均為多菌型。Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)常發(fā)生于治療過(guò)程中,也可因軀體或精神刺激、受傷、妊娠等誘發(fā)。MDT治療結(jié)束后仍發(fā)生Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng),考慮與患者體內(nèi)仍存在碎裂菌或顆粒菌有關(guān),麻風(fēng)桿菌死亡后釋放麻風(fēng)桿菌抗原,與抗體結(jié)合,誘導(dǎo)免疫復(fù)合物形成和沉積,激活補(bǔ)體,引起急性組織損傷和臨床癥狀[8]。

因此麻風(fēng)患者(特別是多菌型)在MDT治療結(jié)束后,評(píng)估患者是否達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),除了觀察患者是否有活動(dòng)性麻風(fēng)皮損外,相較組織病理,5處皮損組織液抗酸染色更具臨床意義。因此5處皮損及組織抗酸染色在麻風(fēng)治療后監(jiān)測(cè)及隨訪占有更重要地位。有時(shí)患者皮膚查菌陰性,但是組織病理抗酸檢查仍可查到抗酸桿菌。因此經(jīng)MDT治療后,有部分麻風(fēng)患者不能達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于完成規(guī)定的聯(lián)合化療療程后仍伴有嚴(yán)重麻風(fēng)反應(yīng)者可能需要延長(zhǎng)治療療程,并需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪;治愈者也需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。