吳秋紅 陳威英 丁一 張莉 陳文慧 虞蘭蘭 程紫昭 袁軍 羅珍胄

深圳市南山區(qū)慢性病防治院，深圳 518000

男男性行為人群 （men who have sex with men，MSM）具有獨(dú)特的性行為方式，存在不同的性角色，且不同的性角色在行為、生理、心理上存在差異[1]，影響著其性伴侶數(shù)量、安全套使用、藥物濫用等高危行為，從而進(jìn)一步影響性病艾滋病的傳播[2-3]，是性病艾滋病重點(diǎn)防控人群[4-5]。 近幾年的研究表明，深圳市MSM 人群梅毒與HIV 感染率居高不下[6-8]，疫情形勢依然嚴(yán)峻。 因此，有必要根據(jù)性角色的不同，對深圳地區(qū)青年MSM 進(jìn)行亞人群的行為特征研究，探索其影響因素，為制定個(gè)性化干預(yù)策略提供根據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

2018—2020 年采用滾雪球法和同伴推動(dòng)抽樣法招募研究對象，所有研究對象均在深圳市南山區(qū)慢性病防治院自愿咨詢檢測門診接受自愿咨詢與檢測。 入組條件：（1）年齡在18~30 周歲的男性；（2）過去12 個(gè)月與男性發(fā)生過性行為；（3）知情同意并愿意參與調(diào)查。 本研究對所有研究對象均進(jìn)行訪談，按照研究對象近6 個(gè)月肛交時(shí)的性角色，分為3種不同的類型：（1）被動(dòng)型，即在肛交過程中，以被插入方式為主，偶爾會(huì)有插入情況；（2）主動(dòng)型，即在肛交過程中，以插入方式為主，偶爾會(huì)有被插入情況；（3）均可型，即在肛交過程中，被插入方式和插入方式的情況相當(dāng)。 本研究經(jīng)深圳市南山區(qū)慢性病防治院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn) （倫理審批號：LL20180002）。

二、研究方法

1. 問卷調(diào)查

由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行一對一訪談，受訪者同時(shí)填寫問卷信息，內(nèi)容包括人口學(xué)基本信息、同性性行為、異性性行為、藥物濫用，以及梅毒與HIV 檢測等信息。

2. 實(shí)驗(yàn)室檢測

由護(hù)士采集靜脈血5 mL，匿名免費(fèi)檢測梅毒和HIV 抗體。 梅毒檢測用甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST） 初篩， 梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）確診。 HIV 抗體初篩采用ELISA 試劑，初篩陽性樣本采用Western 印跡試驗(yàn)確證。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SAS9.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水平α 為0.05。 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MSM 人群的人口學(xué)特征及感染情況

共調(diào)查613 名青年MSM，其中性角色為被動(dòng)型占30.18%（185/613）,主動(dòng)型占34.26%（210/613）,均可型占35.56%（218/613）。 不同性角色MSM 在年齡（χ2=16.47，P<0.001）、月收入（χ2=7.93，P=0.019）方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 被動(dòng)型MSM 的年齡、文化程度、月收入均低于主動(dòng)型和均可型；主動(dòng)型MSM已婚居多；均可型MSM 的年齡、單身/離異比例、外地戶籍、文化程度和月收入均高于主動(dòng)型和被動(dòng)型都高。 具體結(jié)果見表1。 梅毒和HIV 共感染15 例（2.45%，15/613）， 單純HIV 感染31 例 （5.06%，31/613），單純梅毒感染50 例（8.16%，50/613）；不同性角色MSM 的梅毒HIV 共感染率、單純HIV 感染率和單純梅毒感染率不同， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=22.83，P＜0.001），被動(dòng)型和均可型均高于主動(dòng)型。 具體結(jié)果見表1。

表1 深圳市青年男男性行為人群不同性角色人口學(xué)特征與梅毒HIV 感染情況分析[例（%）]

二、MSM 人群不同性角色的性相關(guān)行為特征

不同性角色的MSM 在第一次發(fā)生性關(guān)系對象（χ2=9.57，P=0.008）、 首次與同性發(fā)生肛交的年齡（χ2=31.42，P<0.001）、近6 月與性伴發(fā)生性行為時(shí)安全套使用情況（χ2=45.32，P<0.001）、異性性行為（χ2=22.36，P<0.001）、近6 個(gè)月rush 使用情況（χ2=11.30，P=0.004）和近12 個(gè)月HIV 和（或）梅毒檢測情況（χ2=12.64，P=0.002）方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。被動(dòng)型MSM 首次與同性發(fā)生肛交的年齡≤20 歲的比例，近6 個(gè)月與性伴發(fā)生性行為時(shí)從未使用安全套的比例均高于主動(dòng)型和均可型，而每次使用安全套和近12 月HIV 和（或）梅毒檢測的比例最低。 主動(dòng)型MSM 的第一次發(fā)生性關(guān)系對象為女性、 首次與同性發(fā)生肛交年齡>20 歲、 近6 個(gè)月肛交性伴數(shù)超過6 名、近6 個(gè)月與性伴發(fā)生性行為時(shí)每次使用安全套、 異性性行為的比例均高于被動(dòng)型和均可型。均可型MSM 第一次發(fā)生性關(guān)系對象為男性、 近6個(gè)月肛交性伴數(shù)為2~5 名、近6 個(gè)月與性伴發(fā)生性行為有時(shí)使用安全套、近6 個(gè)月使用rush 的比例均高于被動(dòng)型，但低于主動(dòng)型。 具體結(jié)果見表2。

表2 深圳市青年男男性行為人群不同性角色的性相關(guān)行為特征分析[例（%）]

三、性角色多因素Logistic 回歸分析

以因變量性角色為主動(dòng)型作為參照，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和專業(yè)意義的變量、梅毒和（或）HIV 感染情況納入多元無序Logistic 回歸模型中，結(jié)果顯示：校正其他因素后，與主動(dòng)型MSM 相比，被動(dòng)型MSM 中首次與同性發(fā)生肛交年齡≤20 歲（aOR=0.39，95%CI: 0.25～0.63）、 感染梅毒和 （或）HIV（aOR=2.98，95%CI: 1.54～5.76）和近6 個(gè)月有使用rush 的比例（aOR=1.89，95%CI: 1.17～3.05）更高，但近6 個(gè)月與性伴發(fā)生性行為時(shí)每次使用安全套（aOR=0.23，95%CI: 0.13～0.43）、異性性行為的比例（aOR=0.14，95%CI: 0.04～0.44） 較低； 均可型MSM年齡26~30 歲（aOR=1.55，95%CI: 1.01～2.37）、首次與同性發(fā)生肛交年齡≤20 歲 （aOR=0.58， 95%CI:0.38～0.88）、感染梅毒和（或）HIV（aOR=1.58， 95%CI:1.34～2.53）和近6 個(gè)月使用rush（aOR=1.70， 95%CI:1.10～2.62）更高。 詳見表3。

表3 深圳市青年男男性行為人群不同性角色的多元無序Logistic 回歸分析

討 論

深圳是粵港澳大灣區(qū)的核心城市， 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，城市開放度和社會(huì)包容度較高，聚集了大量處于性活躍期的青年MSM。本研究結(jié)果顯示，青年MSM 性角色所占比例從高到低依次為均可型、主動(dòng)型和被動(dòng)型，與其它地區(qū)的研究結(jié)果有所不同[1,6,9-11]，這提示不同地區(qū)MSM 性角色分布可能存在差異。 本研究中不同性角色MSM 的梅毒和（或）HIV 感染率不同，被動(dòng)型和均可型的梅毒和（或）HIV 感染率均高于主動(dòng)型，與既往研究結(jié)果一致[1,6,9-11]。 因此，應(yīng)將被動(dòng)型和均可型MSM 作為重點(diǎn)干預(yù)對象。

多因素Logistic 分析結(jié)果顯示， 與主動(dòng)型MSM相比， 被動(dòng)型和均可型MSM 首次與同性發(fā)生肛交年齡≤20 歲和近6 個(gè)月有使用rush 的比例更高，感染梅毒和HIV 的風(fēng)險(xiǎn)更大。 這可能是由于該人群首次發(fā)生同性性行為的年齡較早，容易在心理和行為上對性伴產(chǎn)生依賴， 在行為中多扮演被動(dòng)角色，其“首因效應(yīng)”可能對性角色自我認(rèn)定產(chǎn)生影響[12]，造成對疾病的認(rèn)知和自我保護(hù)意識不足；同時(shí)，被動(dòng)型MSM 傾向于使用rush，在其刺激下，容易喪失自我保護(hù)的意識，極易發(fā)生多性伴、無保護(hù)性行為等不安全性行為，rush 還會(huì)增加肛門或直腸血管靜脈破裂和出血的概率，由于被動(dòng)型人群安全套使用和接受梅毒和（或）HIV 檢測的比例較低，面臨更大的感染和傳播風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。 為滿足性需求，均可型MSM更可能根據(jù)實(shí)際需要在主動(dòng)和被動(dòng)間轉(zhuǎn)換[9]，形成了對性伴不安全性行為的被動(dòng)接受[1]，且擁有更多的潛在性伴，在安全套使用率低的情況下，梅毒和HIV 感染和傳播的風(fēng)險(xiǎn)極高。 這提示我們應(yīng)將性病艾滋病防控關(guān)口前移，加強(qiáng)青少年的性健康宣傳教育， 青年MSM 應(yīng)樹立強(qiáng)烈的自我風(fēng)險(xiǎn)意識， 減少rush 的使用，提高梅毒和HIV 檢測意識，增強(qiáng)安全套的使用意識等，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本文發(fā)現(xiàn)，與被動(dòng)型和均可型MSM 相比，主動(dòng)型MSM 有更高的異性性行為比例。 由于主動(dòng)型MSM 與女性交往的適應(yīng)能力更強(qiáng)，其在異性性行為中處于主導(dǎo)地位的模式可能會(huì)影響到同性性行為中[9,15]，使其更容易成為梅毒和HIV 向同性和異性傳播的橋梁，是防治的重點(diǎn)之一。 因此，需要充分利用主動(dòng)型MSM 在性行為中的主導(dǎo)地位， 增強(qiáng)家庭保護(hù)意識和自我風(fēng)險(xiǎn)意識，強(qiáng)調(diào)定期梅毒和HIV 檢測和安全套使用的重要性。

本研究還發(fā)現(xiàn)42.25%的MSM 近一年未做過梅毒HIV 檢測，提示自愿參加梅毒和HIV 檢測人數(shù)較少，對性病艾滋病的防范意識和安全意識較弱。 研究表明，接受梅毒和HIV 檢測在一定程度上可促使MSM 減少性伴以及發(fā)生高危性行為的可能性，有助于控制梅毒和（或）HIV 在該人群中的擴(kuò)散[4,16-17]。 因此，在MSM 干預(yù)工作中，需要加強(qiáng)宣傳檢測、擴(kuò)大檢測覆蓋面、促進(jìn)自我檢測，提高M(jìn)SM 接受梅毒和HIV 檢測的意愿和意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效防止梅毒和HIV 共感染。

綜上所述， 青年MSM 普遍存在首次與同性發(fā)生肛交年齡偏小、近6 月肛交性伴數(shù)較多、近6 月與性伴發(fā)生性行為時(shí)每次堅(jiān)持使用安全套和近1年梅毒和HIV 檢測比例較低等現(xiàn)象，且不同性角色具有不同的人口學(xué)、行為特征和梅毒和HIV 感染風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)根據(jù)各自的特點(diǎn)制定更有針對性的干預(yù)措施。 由于本研究是采用滾雪球和同伴推動(dòng)的非概率抽樣方法在全市范圍內(nèi)招募研究對象，可能存在選擇性偏倚，在結(jié)果外推上存在一定的局限性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明吳秋紅：研究設(shè)計(jì)、研究實(shí)施、統(tǒng)計(jì)分析和撰寫論文；陳威英、丁一、張莉：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集和分析；陳文慧、袁軍：研究實(shí)施、臨床診斷和工作支持；虞蘭蘭、程紫昭：血液采集和工作支持；羅珍胄：論文審閱和工作支持