鄭善川 駱樹瑜

(1 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院口腔科,天津市 301700;2 天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院病理科,天津市 300070)

【提要】 超聲骨刀是微創(chuàng)拔牙的常用器械之一,其可擴(kuò)大根周間隙,減少拔牙阻力,精確去除骨阻力,充分暴露目標(biāo)牙,亦可修整拔牙窩,去除附著于牙槽窩內(nèi)的肉芽組織及病變牙槽骨。超聲骨刀具有微創(chuàng)性能好、精確度高、可操控性強(qiáng)等特點(diǎn),在臨床上廣泛應(yīng)用于埋伏牙、多生牙、牙瘤、斷根、彎曲牙、牙骨質(zhì)增生或良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤、根骨粘連牙齒的拔除等?，F(xiàn)就超聲骨刀在微創(chuàng)拔牙中的臨床應(yīng)用研究作一綜述。

拔牙是口腔科最常見的一種操作。傳統(tǒng)拔牙使用骨鑿、榔頭、牙挺等工具擠壓牙槽骨,使患牙松動(dòng)而拔除患牙,但是患者術(shù)后不適癥狀明顯,進(jìn)而加重患者對(duì)牙齒治療的恐懼。隨著人們對(duì)舒適醫(yī)療的需求日益增加,微創(chuàng)拔牙應(yīng)運(yùn)而生,其借助專用的拔牙器械,以盡可能小的創(chuàng)傷拔除患牙,可減少患者生理及心理創(chuàng)傷。高速渦輪手機(jī)、牙周膜刀、伢典刀、氣動(dòng)牙挺是微創(chuàng)拔牙常見的專用器械,它們各有優(yōu)勢(shì),同時(shí)也有其明確的缺點(diǎn)。超聲骨刀作為微創(chuàng)拔牙器械之一,具有術(shù)后反應(yīng)輕、并發(fā)癥少[1]等特點(diǎn),可在較大程度上緩解患者對(duì)拔牙的恐懼心理,因而備受臨床醫(yī)生青睞。

超聲骨刀最早應(yīng)用于骨科微創(chuàng)手術(shù)中,借助手柄換能器產(chǎn)生與所切骨組織相同頻率的振動(dòng)波,與骨組織產(chǎn)生共振,以高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)為基點(diǎn),借助特殊轉(zhuǎn)換裝置將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能,充分發(fā)揮高頻超聲的振蕩作用后水汽化所接觸的組織細(xì)胞,使蛋白質(zhì)氫鍵斷裂而徹底破壞所切割的骨組織[2]。近年來,超聲骨刀越來越多地應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,包括種植牙、微創(chuàng)拔牙、正頜手術(shù)及顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)等,尤其在微創(chuàng)拔牙中取得較好的效果?，F(xiàn)就超聲骨刀在微創(chuàng)拔牙中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 超聲骨刀在微創(chuàng)拔牙中的優(yōu)勢(shì)

1.1 微創(chuàng)性好

1.1.1 組織識(shí)別性強(qiáng) 下牙槽神經(jīng)及伴行血管、上頜竇黏膜、牙齦等組織較脆弱。拔牙時(shí)一旦損傷這些組織,易引起麻木、出血等并發(fā)癥。而超聲骨刀可以識(shí)別軟、硬組織,在所設(shè)定的振動(dòng)頻率范圍內(nèi)選擇性切割骨骼等硬組織,不會(huì)對(duì)骨組織以外的軟組織造成損傷,可避免對(duì)術(shù)區(qū)毗鄰神經(jīng)、血管及其他軟組織造成不必要的損傷[3]。這是超聲骨刀的標(biāo)志性優(yōu)勢(shì)之一。

1.1.2 振動(dòng)幅度微小 牙槽骨在嵴頂區(qū)域最薄,傳統(tǒng)拔牙方式容易導(dǎo)致牙槽骨高度降低,甚至牙槽骨整塊脫落。超聲骨刀的刃部最薄,其厚度僅0.1～0.2 mm,振幅40～200 μm,可切割骨骼、牙齒等硬組織,尤其適用于牙槽嵴窄小的患者。超聲骨刀既能保證微創(chuàng)拔除患牙,又能保護(hù)牙槽骨高度和保留拔牙位點(diǎn),利于后期種植或者修復(fù)。

1.1.3 低溫切割 與高速渦輪機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)形成高溫易導(dǎo)致骨灼傷形成鮮明對(duì)比,超聲骨刀可將切割溫度控制在38℃以下,避免了對(duì)骨組織的灼傷,實(shí)現(xiàn)冷切割。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)拔牙方式相比,借助超聲骨刀拔牙有助于減少術(shù)后活動(dòng)性出血,而且易形成血凝塊覆蓋拔牙創(chuàng)面,有效預(yù)防拔牙術(shù)后干槽癥[4]。

1.2 精確度高 超聲骨刀的刀頭有多種角度和形狀,可根據(jù)牙冠和牙根形態(tài)選擇適宜的刀頭,有效擴(kuò)大根周間隙,甚至可達(dá)到根尖區(qū),通過精確操控去除目標(biāo)部位的骨阻力,保證患牙與牙槽窩游離,簡化、易化拔牙操作,避免不必要的骨丟失。這是超聲骨刀獨(dú)特的另一優(yōu)勢(shì)。

1.3 術(shù)后反應(yīng)輕、并發(fā)癥少 超聲骨刀的切割幅度為微米級(jí),極大地提高了切割精準(zhǔn)度,在緩解患者的恐懼心理、減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)、保護(hù)下牙槽神經(jīng)及血管等解剖結(jié)構(gòu)方面優(yōu)勢(shì)明顯,而且安全性高,拔牙效果好。此外,超聲骨刀在工作時(shí),工作端的液體振動(dòng)產(chǎn)生氣泡,這些氣泡最終發(fā)生內(nèi)爆產(chǎn)生沖擊波,從而限制血液滲出,有效清除術(shù)區(qū)碎屑組織,保持術(shù)野清晰。

炎癥是機(jī)體針對(duì)致病微生物或理化因素產(chǎn)生的防御反應(yīng)。皮質(zhì)醇是維持人體正常代謝的腎上腺皮質(zhì)激素,參與免疫反應(yīng)與炎癥反應(yīng)等重要機(jī)體活動(dòng)。研究[5-6]發(fā)現(xiàn),與采用超聲骨刀拔牙組相比,對(duì)照組唾液中皮質(zhì)醇水平明顯升高。這提示,采用超聲骨刀進(jìn)行微創(chuàng)拔牙可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),減少患者的術(shù)后不適,改善其就診體驗(yàn)。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一種血管生成刺激劑,在生理和病理?xiàng)l件下均可發(fā)揮重要作用,可刺激血管生成,還可參與免疫細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)方法拔牙后VEGF表達(dá)水平高于超聲骨刀拔牙,提示傳統(tǒng)方法拔牙術(shù)后炎癥反應(yīng)較超聲骨刀拔牙嚴(yán)重,需要更多VEGF等相關(guān)生長因子進(jìn)行組織修復(fù)[7]。另有研究發(fā)現(xiàn),超聲骨刀拔牙組轉(zhuǎn)化生長因子β2蛋白分泌較對(duì)照組增加,腫瘤壞死因子和白介素-10等分泌較對(duì)照組減少,從分子生物學(xué)方面佐證了超聲骨刀拔牙術(shù)后炎癥反應(yīng)輕。這可能是因?yàn)槌暪堑犊梢云茐募?xì)菌的細(xì)胞壁,發(fā)揮一定的抗菌作用,進(jìn)而減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[8]。

疼痛是拔牙術(shù)后最直接的不適。超聲骨刀拔牙術(shù)后炎性疼痛出現(xiàn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)比傳統(tǒng)拔牙延遲,且疼痛程度輕,業(yè)界認(rèn)為這與mRNA-21的高表達(dá)相關(guān)。另外,神經(jīng)損傷、鄰牙損傷、骨組織損傷等是傳統(tǒng)拔牙術(shù)后常見的并發(fā)癥,但超聲骨刀的組織識(shí)別能力較強(qiáng),可選擇性只切割骨骼等硬組織,避免對(duì)術(shù)區(qū)毗鄰神經(jīng)、血管及其他軟組織造成的不必要損傷,因而并發(fā)癥相對(duì)更少。

2 超聲骨刀在微創(chuàng)拔牙中的不足

超聲骨刀在微創(chuàng)拔牙中的不足主要在于分牙效率不如高速渦輪手機(jī)、分牙耗時(shí)長,且容易損傷超聲刀頭,其使用壽命相對(duì)較短。臨床應(yīng)用中如需分牙,還應(yīng)結(jié)合渦輪鉆、Er:YAG激光等高效切割方式,揚(yáng)長避短,發(fā)揮兩者各自的優(yōu)勢(shì)[9-10]。

3 超聲骨刀在微創(chuàng)拔牙中的作用機(jī)制

3.1 擴(kuò)大根周間隙,減少拔牙阻力 傳統(tǒng)拔牙通過借助牙挺和榔頭敲擊擠壓牙槽骨使牙齒從牙槽窩脫落,創(chuàng)傷較大;牙周膜刀、伢典刀通過其薄刃切割牙周膜而減少拔牙阻力,但多用于單顆牙齒的拔除,對(duì)于難度大的埋伏牙、死髓劈裂牙、多顆患牙等牙齒的拔除優(yōu)勢(shì)不及超聲骨刀。氣動(dòng)牙挺改變了傳統(tǒng)的敲擊模式,將挺刃置于牙根與牙槽窩間隙,借助高頻振動(dòng)增寬間隙,實(shí)現(xiàn)對(duì)患牙的拔除,拔牙效率較傳統(tǒng)方式稍高,但其組織識(shí)別能力、對(duì)鄰牙及黏膜的保護(hù)較差;而且受開口度、鄰牙等限制,有時(shí)牙根位置深,可操作空間很小;此外,其高頻振動(dòng)增加了患者的不適感[11]。而超聲骨刀可以應(yīng)用于所有牙齒的拔除,借助牙冠或者牙根的引導(dǎo)和穩(wěn)定作用,超聲骨刀工作尖循著牙周間隙上下自如進(jìn)入,無需翻瓣即可實(shí)現(xiàn)閉合性去除骨阻力[12],這既非擠壓去骨,也非旋轉(zhuǎn)磨除,不會(huì)破壞骨組織的微結(jié)構(gòu)完整性,也不影響骨細(xì)胞活性。制備好間隙后,不需要使用牙挺,可直接用牙鉗頰舌向搖動(dòng)加牽引即可使患牙順利脫位,術(shù)后反應(yīng)輕,不良反應(yīng)少。

3.2 精確去除骨阻力,充分暴露目標(biāo)牙 拔除埋伏牙、阻生牙時(shí),其周圍骨質(zhì)會(huì)阻礙牙齒取出,需翻瓣后在直視下去除目標(biāo)區(qū)域大塊骨阻力(也被稱為“掀蓋法”去骨),減少拔牙障礙,實(shí)現(xiàn)牙齒的順利拔除[13]。傳統(tǒng)的鑿擊去骨盲目性高且難以精確操控,高速渦輪手機(jī)去骨效率雖高但是去骨量較大,造成不必要的骨喪失,且容易損傷鄰近軟組織,相比之下超聲骨刀優(yōu)勢(shì)更明顯,不僅可以精確去除骨阻力,還可保護(hù)鄰近軟組織[14]。

3.3 修整拔牙窩 對(duì)于拔牙窩內(nèi)有肉芽組織或病變骨組織者,可以用骨刀的球形工作尖修整拔牙窩,去除附著于牙槽窩內(nèi)的肉芽組織及病變牙槽骨,并配合生理鹽水沖洗等清理干凈這些組織,避免拔牙后出血,促進(jìn)拔牙位點(diǎn)保存,手術(shù)中人工骨材料與天然骨組織的整合,有利于后期種植牙或修復(fù)治療。

4 超聲骨刀在復(fù)雜牙拔除中的應(yīng)用

4.1 阻生牙、多生牙、牙瘤的拔除 阻生牙、多生牙和牙瘤的共同特點(diǎn)之一是它們完全不能萌出,或者只能部分萌出于口腔內(nèi),可引起鄰牙齲壞、牙根吸收,導(dǎo)致頜骨囊腫甚至腫瘤,發(fā)現(xiàn)后盡早拔除是最好的治療方法[15-17]。拔除此類患牙,常需切開翻瓣,配合去除骨阻力、分牙等手段。骨鑿或高速渦輪手機(jī)等去骨方法,手術(shù)創(chuàng)傷大,且噪聲明顯、震動(dòng)劇烈,易使患者產(chǎn)生恐懼情緒而影響手術(shù)順利開展。而超聲骨刀的噪聲小、震動(dòng)弱、創(chuàng)傷面積小等特點(diǎn)凸顯了其在拔除該類牙齒中的優(yōu)勢(shì)。超聲骨刀的去骨增隙及去除大塊骨阻力等作用,使拔除患牙的手術(shù)舒適度更高,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低,而且其對(duì)于鄰近血管神經(jīng)及鄰牙根尖周組織的保護(hù)作用也更明顯,尤其是對(duì)于鄰近下牙槽神經(jīng)管或毗鄰頦神經(jīng)和切牙管的阻生牙、多生牙、牙瘤,超聲骨刀可避免術(shù)中損傷下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)及切牙管神經(jīng),大大降低術(shù)后術(shù)區(qū)麻木等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

4.2 斷根拔除 斷根是牙槽外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一。因斷根局限于狹小的拔牙窩內(nèi),操作空間有限,加上出血等因素導(dǎo)致視野不清晰,拔除難度較大。傳統(tǒng)錘擊方式精確度低,具有較大的盲目性,同時(shí)存在斷根移位甚至進(jìn)入上頜竇的可能,另外錘擊的震動(dòng)常使患者難以忍受并產(chǎn)生恐懼心理,且操作醫(yī)師控制牙挺的力量方向難以把控,易出現(xiàn)滑脫,造成骨損傷或黏膜損傷。目前廣泛使用渦輪鉆分根、去骨、增隙替代牙鑿,但由于渦輪鉆是高速旋轉(zhuǎn)去骨,去骨量大,易造成軟組織損傷,且產(chǎn)熱較高,嚴(yán)重時(shí)可引起骨壞死,誘發(fā)干槽癥等并發(fā)癥[19]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用超聲骨刀拔除下頜第三磨牙斷根,由于其微振動(dòng)、冷切割的特點(diǎn),能夠準(zhǔn)確增寬根周間隙,同時(shí)配合微創(chuàng)牙挺或牙鉗等順利去除斷根,明顯減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,避免斷根進(jìn)入下頜下、舌下、咽旁間隙及舌側(cè)骨板折斷[20]。

4.3 彎曲牙的拔除 彎曲牙尤其是牙根彎曲牙的拔除難度較大。傳統(tǒng)方法是利用牙挺或牙鉗順著適當(dāng)方向?qū)⒒佳罓恳撐?容易出現(xiàn)斷根或牙槽骨折斷、脫落等情況,需切開翻瓣去骨后拔除患牙,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥癥狀較重[21]。超聲骨刀拔除彎曲牙,利用其多角度刀頭盡可能松解根周骨阻力,同時(shí)借助輕柔的牽引力拔除患牙。如有斷根,參考前文提及的斷根拔除方法即可。

4.4 合并良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤或牙骨質(zhì)增生患牙的拔除 合并良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤和牙骨質(zhì)增生的患牙均表現(xiàn)為牙根部肥大,牙齒如同倒置的漏斗鑲嵌在頜骨內(nèi),其中牙骨質(zhì)增生的影像學(xué)表現(xiàn)為牙根變粗增大、根尖呈球狀增生,甚至牙根體積膨大、牙周膜間隙消失、與牙槽骨粘連等[22]。此類牙齒的拔除難度顯而易見,一般情況下借助超聲骨刀去骨增隙均可拔除,特殊情況下需翻瓣并借助超聲骨刀去除骨阻力或借助仰角拔牙手機(jī)分牙后拔除[23]。

4.5 根骨粘連牙的拔除 根骨粘連可以發(fā)生于乳牙,亦可發(fā)生于恒牙,可能與局部代謝異常、遺傳、外傷、牙槽骨發(fā)育不良和周圍軟組織來源的異常壓力等因素有關(guān)。臨床檢查牙齒活動(dòng)度及叩診音牙存在異常,或者影像檢查發(fā)現(xiàn)牙周膜界限模糊不清時(shí),需警惕根骨粘連的可能性。對(duì)于出現(xiàn)根骨粘連的患牙,采用傳統(tǒng)拔牙方式易出現(xiàn)根周牙槽骨大塊折斷或脫落等情況,不利于拔牙位點(diǎn)保存及后期修復(fù)義齒固位。而超聲骨刀的去骨增隙功能是順利拔除根骨粘連牙的關(guān)鍵所在[24]。

綜上所述,超聲骨刀微創(chuàng)拔牙具有創(chuàng)傷小、精確度高、可操控性好、術(shù)后不良反應(yīng)輕及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在臨床上廣泛應(yīng)用于埋伏牙、多生牙、牙瘤、斷根、彎曲牙、牙骨質(zhì)增生或牙骨質(zhì)瘤、根骨粘連等牙齒的拔除。同時(shí)鑒于其對(duì)牙齒切割效率不及高速渦輪手機(jī)等器械,進(jìn)行分牙操作時(shí)需與其他器械聯(lián)合使用,揚(yáng)長避短。