張 麗 王小靜

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū),山東省臨沂市 276000)

膽總管結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病,多因患者長期不規(guī)律飲食、吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣而引發(fā),發(fā)病時患者可出現(xiàn)腹部絞痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀,病情嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)展為膽源性胰腺炎等嚴(yán)重情況,對患者的身心健康造成極大威脅[1]。以往常采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式治療膽總管結(jié)石,開腹手術(shù)雖可有效取凈結(jié)石,但對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大;而膽道鏡手術(shù)并T管引流術(shù)不僅創(chuàng)傷小、疼痛減輕,且患者術(shù)后恢復(fù)快。疾病的康復(fù)不僅需要合理治療,也需要護(hù)理人員的精心照護(hù)。研究[2-3]表明,給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理可降低急性膽囊炎患者術(shù)后膽漏的發(fā)生率。而對于集束化護(hù)理能否有效降低膽總管結(jié)石患者發(fā)生膽漏的風(fēng)險,目前尚無統(tǒng)一定論?；诖?本研究選取接受膽道鏡手術(shù)并T管引流術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者為研究對象,探討集束化護(hù)理對其術(shù)后的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁情緒的影響,旨在為膽總管結(jié)石患者的臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)均接受膽道鏡手術(shù)并T管引流術(shù)治療;(3)認(rèn)知功能正常并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤者;(2)凝血功能障礙者;(3)合并精神疾病者;(4)合并臟器功能不全者;(5)存在認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),選取2020年2月至2022年2月在我院診治的60例膽總管結(jié)石患者為研究對象,隨機(jī)將其分為對照組和觀察組,各30例。其中對照組男12例、女18例,年齡24～69(45.72±9.84)歲,結(jié)石直徑0.58～2.61(1.23±0.38)cm;觀察組男15例、女15例,年齡23～67(46.43±10.25)歲,結(jié)石直徑0.62～2.53(1.36±0.49)cm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 于膽道鏡手術(shù)并T管引流術(shù)治療后,當(dāng)天即對患者實施常規(guī)護(hù)理,包括監(jiān)測血壓、心率等生命體征,保持病房環(huán)境整潔、安靜,囑咐患者保持良好心態(tài)等常規(guī)護(hù)理內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 于膽道鏡手術(shù)并T管引流術(shù)治療后,當(dāng)天即對患者實施集束化護(hù)理干預(yù)。(1)體位護(hù)理:在患者術(shù)后麻醉蘇醒前降低枕頭高度,頭偏向一側(cè),患者清醒后將其身體擺放至半臥位,并以患者感覺舒適為宜。(2)傷口護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的肢體活動,以加速胃腸蠕動,避免發(fā)生腸粘連;活動時,謹(jǐn)防傷口崩裂,切忌提重物;按時消毒傷口以免發(fā)生感染。(3)并發(fā)癥護(hù)理:術(shù)后協(xié)助醫(yī)生觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況,一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,及時處理。(4)情緒護(hù)理:密切關(guān)注患者心理狀態(tài),給患者發(fā)放健康教育手冊,以免發(fā)生并發(fā)癥時,患者出現(xiàn)焦慮、恐慌等情緒。(5)飲食護(hù)理:膽總管結(jié)石與患者飲食習(xí)慣密切相關(guān),不良的飲食習(xí)慣將加重病情,因此合理的飲食是必要的;囑咐患者細(xì)嚼慢咽,合理搭配膳食,多吃水果蔬菜、膳食纖維以促進(jìn)胃腸道蠕動;切忌過饑過飽、辛辣刺激的食物,以降低食物對胃腸道的刺激,注意飲食衛(wèi)生。(6)疼痛護(hù)理:給予患者鎮(zhèn)痛藥物干預(yù),幫助患者擺放舒適體位,在右上肢保持不動的狀態(tài)下,外展左上肢大于90°,以免長時間體位不變所帶來的肩頸酸痛。囑咐患者調(diào)整呼吸節(jié)奏,放松心情,保持肌肉呈松弛狀態(tài),增加其對疼痛的耐受力。(7)運(yùn)動護(hù)理:囑咐患者下床后進(jìn)行簡單且適量的運(yùn)動,適量鍛煉不僅能夠提高機(jī)體免疫力,還可加快患者康復(fù)速度,有助于身體恢復(fù),及早轉(zhuǎn)回普通病房。(8)術(shù)后引流管護(hù)理:膽道疾病術(shù)后,患者留置的管道較多,術(shù)后鼓勵患者及早下床活動,以利于及早拔除各種導(dǎo)管;術(shù)后仔細(xì)觀察腹腔引流管并保持管道通暢,定時擠壓管道防止引流管扭曲;注意觀察引流液的量及性質(zhì),如有異常及時通知醫(yī)生處理。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均護(hù)理5 d。(1)記錄兩組患者的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次進(jìn)食時間及住院時間。(2)護(hù)理前、護(hù)理后,采用焦慮自評表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評表(self-rating depression scale, SDS)及視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)分別評估兩組患者的焦慮、抑郁及疼痛程度,SAS、SDS、VAS評分越高提示患者的焦慮、抑郁及疼痛程度越重[5-6]。(3)記錄兩組患者在護(hù)理期間的膽漏、腹腔感染、出血、切口感染及皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。(4)護(hù)理前、護(hù)理后,采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36)[7]評估兩組患者的生活質(zhì)量情況,SF-36滿分100分,患者評分越高提示其生活質(zhì)量越優(yōu)。(5)護(hù)理后,采用參考文獻(xiàn)[8]的護(hù)理滿意度調(diào)查表評估兩組患者對護(hù)理工作的滿意度,調(diào)查表滿分100分,80分及以上為滿意,50～79分為部分滿意,50分以下為不滿意;總滿意率=(滿意+部分滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后采用配對t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)情況比較 術(shù)后,觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次進(jìn)食時間及住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后康復(fù)情況比較 (x±s)

2.2 疼痛評分及心理評分比較 護(hù)理前,兩組患者的VAS評分、SAS評分、SDS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);護(hù)理后,兩組患者的VAS評分、SAS評分、SDS評分均低于護(hù)理前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的疼痛評分及心理評分比較 (x±s,分)

2.3 并發(fā)癥情況比較 術(shù)后,觀察組并發(fā)膽漏1例(3.33%),對照組并發(fā)膽漏6例(20.00%)。兩組膽漏發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(確切概率法:P=0.103)。

2.4 生活質(zhì)量評分比較 護(hù)理前,兩組患者的生理功能、生殖功能、心理健康、軀體疼痛、社會功能、生命活力、情感職能、總體健康評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);護(hù)理后,兩組患者的生理功能、生殖功能、心理健康、軀體疼痛、社會功能、生命活力、情感職能、總體健康評分均高于護(hù)理前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 (x±s,分)

2.5 護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理總滿意率為96.67%,高于對照組的73.33%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.706,P=0.030),見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

膽道鏡手術(shù)并T管引流術(shù)雖能有效治療膽總管結(jié)石,但術(shù)后并發(fā)癥較多,如膽漏、腹腔感染、出血、皮下氣腫等,并發(fā)癥若得不到及時處理,將嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程,甚至導(dǎo)致病情加重而死亡[9]。為了積極應(yīng)對并發(fā)癥,采取合理有效的護(hù)理是必要的。集束化護(hù)理的特點(diǎn)在于將單個元素整合成一個整體,其所產(chǎn)生的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單個元素,且每個元素都能針對性地解決護(hù)理過程中患者所出現(xiàn)的問題,如并發(fā)癥護(hù)理、心理護(hù)理等[10]。集束化護(hù)理已被證實能夠有效緩解結(jié)腸鏡檢查患者的不良情緒、緩解應(yīng)激反應(yīng),減輕患者在手術(shù)中的不良體驗,提高患者舒適度[11]。集束化護(hù)理是否能有效預(yù)防膽總管結(jié)石患者膽道鏡手術(shù)并T管引流術(shù)后膽漏的發(fā)生尚不明確。因此,本研究采用集束化護(hù)理方法,探討其對膽道鏡手術(shù)并T管引流術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者的康復(fù)情況及并發(fā)癥的影響。

術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次進(jìn)食時間等均為體現(xiàn)患者在外科手術(shù)后胃腸功能是否得到及時恢復(fù)的有效指標(biāo)。本研究中,護(hù)理后,觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、首次進(jìn)食時間均短于對照組,提示集束化護(hù)理可有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。集束化護(hù)理可通過簡單的功能鍛煉,加快肛門排氣時間,避免發(fā)生腸粘連,縮短下床活動時間,加速患者身體各機(jī)能的恢復(fù);通過專門的飲食護(hù)理,使患者胃腸道功能得到改善,加快患者的康復(fù)速度。由于患者缺乏對疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸及T管認(rèn)識,害怕因護(hù)理T管可能產(chǎn)生的感染,以及手術(shù)對于身體、工作、生活造成諸多不便,所以導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁,而不良的心理情緒不利于患者的身心健康[12]。本研究中,護(hù)理后,觀察組患者的VAS評分、SAS評分及SDS評分均低于對照組,提示集束化護(hù)理可有效緩解患者的術(shù)后疼痛,改善其焦慮和抑郁情緒。這是由于護(hù)理人員的細(xì)心照護(hù),使患者緊張的情緒得到放松,護(hù)理人員積極解決患者對于護(hù)理工作的問題,加深患者對疾病的了解,減輕其對疾病本身的恐懼;護(hù)理人員為患者介紹康復(fù)病例的成功經(jīng)驗,給予患者極大的鼓勵,增強(qiáng)患者面對疾病及并發(fā)癥的信心;而針對性的疼痛護(hù)理也能有效減輕患者的疼痛程度,緩解因疼痛所帶來的焦躁情緒。

臨床上常在膽總管結(jié)石患者取石術(shù)后放置T管,此方法不僅能清楚查看膽汁引流情況,而且能夠避免殘留結(jié)石二次手術(shù)的可能,但此手術(shù)增加了并發(fā)膽漏的風(fēng)險,且患者需長時間留置T管,這不僅給患者生活帶來諸多不便,也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量[13]。本研究中,觀察組患者的膽漏發(fā)生率低于對照組,提示集束化護(hù)理可有效減少膽漏的發(fā)生。為應(yīng)對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥,集束化護(hù)理及時清潔手術(shù)切口,減少細(xì)菌侵入,降低感染風(fēng)險。生活質(zhì)量評價指標(biāo)包括生理功能、生殖功能、心理健康、軀體疼痛等,既可體現(xiàn)患者的康復(fù)程度,也可用于評估護(hù)理干預(yù)的效果[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組,其原因在于集束化護(hù)理通過心理健康教育極大地緩解了患者術(shù)后對于疾病及膽漏的恐慌,以及疼痛帶來的焦躁不安情緒;通過簡單的運(yùn)動,縮短了患者胃腸功能恢復(fù)時間,避免腸粘連,使患者能夠盡早進(jìn)行正常飲食而得到營養(yǎng)補(bǔ)充;通過疼痛護(hù)理,有效減輕了患者的疼痛程度,不僅加速了患者生理功能的恢復(fù),也極大地改善了患者的不良情緒。本研究中,觀察組患者的總滿意率高于對照組,這與集束化護(hù)理不僅能夠改善患者的生活質(zhì)量,還能緩解術(shù)后疼痛,減少并發(fā)癥密不可分。

綜上所述,集束化護(hù)理可有效預(yù)防膽總管結(jié)石患者膽道鏡手術(shù)并T管引流術(shù)后膽漏的發(fā)生,加速患者康復(fù)速度,減輕術(shù)后疼痛,改善不良情緒,改善患者生活質(zhì)量及提高護(hù)理滿意度。