成 蕾 景照峰 黃合田 陳美利 呂玉鳳 高 佳 耿 粹 孟 梅 黎 明

(六盤水市人民醫(yī)院感染管理科,貴州省六盤水市 553000)

腎結石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病,近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,臨床主要表現(xiàn)為腰痛、血尿等癥狀,嚴重時可能影響患者的生活質量[1]。手術是治療腎結石的主要方法,目前隨著醫(yī)療器械和技術的不斷進步,經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)治療腎結石的效果顯著,具有微創(chuàng)、安全、碎石率高及對腎功能影響小等優(yōu)點[2]。然而由于腎結石本身的復雜性,使得患者圍術期尿路感染發(fā)生風險較高,據(jù)統(tǒng)計[3],PCNL術后尿路感染的發(fā)生率達20%～30%,如處理不及時感染加重會導致膿毒癥,影響治療效果,嚴重者甚至危及患者生命,也為當前院感防控帶來了挑戰(zhàn)。糖尿病作為當前最常見的內分泌疾病,有相當一部分腎結石患者同時合并糖尿病,該部分患者術后并發(fā)尿路感染的風險更高[4]。因此臨床早期識別尿路感染的高?；颊?有助于早期進行干預,提高臨床療效?；诖?本研究探討我院腎結石合并糖尿病患者PCNL術后發(fā)生尿路感染的危險因素,以指導院感防控部門制訂相應的預防方案,早期進行干預以降低感染發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)均符合腎結石和2型糖尿病診斷標準[5];(2)經B超、CT檢查確診為腎結石;(3)臨床癥狀明顯,PCNL手術指征明確;(4)精神狀態(tài)正常,能順利配合檢查和治療。排除標準:(1)合并明顯手術禁忌證;(2)合并明顯感染者;(3)臨床資料缺失;(4)合并免疫系統(tǒng)疾病;(5)惡性腫瘤患者。根據(jù)納入、排除標準,選取我院2020年10月至2022年12月收治的112例腎結石合并糖尿病患者為研究對象,所有患者完善相關檢查后均行PCNL治療,其中男68例,女44例,年齡42～76(56.39±13.09)歲;合并高血壓59例、冠心病19例、腦梗死29例;結石直徑(28.36±16.39)mm,BMI(122.39±3.69)kg/m2。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的相關資料,主要包括:性別、年齡、身高、體重、術前有無尿路感染、術后導尿管留置時間、結石數(shù)目、有無腎功能障礙、空腹血糖值、住院時間、是否預防性使用抗生素、手術時間、術前有無尿路梗阻、結石大小、術前白蛋白水平。

1.2.2 尿路感染診斷標準 (1)PCNL術后患者出現(xiàn)明顯尿頻、尿急和尿痛等尿路刺激癥狀,同時伴有發(fā)熱和腎區(qū)叩擊痛癥狀;(2)術后尿常規(guī)檢查提示男性患者白細胞計數(shù)≥5個/高倍鏡視野,女性患者白細胞計數(shù)≥10個/高倍鏡視野;(3)術后尿路細菌培養(yǎng)顯示革蘭氏陽性菌≥104cfu(菌落形成單位)/mL,革蘭氏陰性菌≥105cfu/mL[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率 [n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。對收集的變量先進行單因素分析,將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析,以分析患者術后發(fā)生尿路感染的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后尿路感染發(fā)生情況 根據(jù)尿路感染診斷標準,112例接受PCNL治療的患者中,術后有21例患者發(fā)生尿路感染,尿路感染發(fā)生率為18.75%(21/112)。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示,尿路感染組和無尿路感染組患者的年齡、結石直徑、術前有無尿路感染、是否預防性使用抗生素、術前有無尿路梗阻、結石數(shù)量、空腹血糖值、尿管留置時間、術前白蛋白水平、有無腎功能障礙比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組患者的性別、BMI、手術時間、住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 PCNL術后發(fā)生尿路感染的單因素分析 [n(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析,變量賦值情況見表2。經多因素Logistic回歸分析顯示,結石直徑≥2.5 cm、術前有尿路感染、未預防性使用抗生素、術前有尿路梗阻、空腹血糖值≥10 mmol/L、有腎功能障礙是導致腎結石合并糖尿病患者PCNL術后發(fā)生尿路感染的獨立危險因素(均P<0.05),見表3。

表2 多因素分析變量賦值情況

表3 術后發(fā)生尿路感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腎結石的治療方案多種多樣,其中PCNL是治療直徑≥2 cm結石的優(yōu)選方案,具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、結石清除率高等優(yōu)點[7]。尿路感染是PCNL術后常見的并發(fā)癥,嚴重影響手術效果,延長患者住院時間,尤其對于合并糖尿病的患者,術后尿路感染的發(fā)生風險更高[8-9]。相關研究[10]認為尿路感染與碎石過程中結石內細菌釋放入尿道,同時術中腎盂內壓增高引起含菌尿液反流誘發(fā)感染有關,加之糖尿病患者血糖增加為細菌侵入和定植提供了良好的環(huán)境,且由于糖尿病患者機體免疫功能減退,故術后尿路感染的發(fā)生可能會誘發(fā)全身炎癥反應甚至膿毒血癥,危及患者生命,也是當前院感防控的重點與難點。本研究中112例患者PCNL術后有21例患者出現(xiàn)尿路感染,尿路感染發(fā)生率為18.75%(21/112),與劉昕等[11]報告的發(fā)生率接近。因患者PCNL術后發(fā)生尿路感染的風險較高,值得臨床關注,同時也提示院感防控部門需要注意防控尿路感染,分析腎結石合并糖尿病患者PCNL術后發(fā)生尿路感染的危險因素,有助于臨床提前識別高危患者,盡早進行干預。

本研究結果顯示,尿路感染組和無尿路感染組患者的年齡、結石直徑、術前有無尿路感染、是否預防性使用抗生素、術前有無尿路梗阻、結石數(shù)量、空腹血糖值、尿管留置時間、術前白蛋白水平、有無腎功能障礙比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組患者的性別、BMI、手術時間、住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。進一步行多因素Logistic回歸分析顯示,結石直徑≥2.5 cm、術前有尿路感染、未預防性使用抗生素、術前有尿路梗阻、空腹血糖值≥10 mmol/L、有腎功能障礙是導致患者PCNL術后發(fā)生尿路感染的獨立危險因素。分析認為,對于腎功能障礙患者一般術中出血量較多、手術視野模糊,這導致手術難度、手術時間及結石殘留風險均明顯增加,細菌更易定植。同時腎功能障礙患者尿道黏膜抵抗能力明顯降低,因而增加了術后感染風險。因此術前對于腎功能不全的患者應嚴格控制手術時間,術前注意抗感染治療,減少術中灌注壓力,以降低術后尿路感染發(fā)生率[12]。同時注意泌尿外科手術器械的嚴格消毒,術中注意無菌操作,術后注意病房環(huán)境的干凈衛(wèi)生,最大限度地減少患者接觸病原菌,降低感染發(fā)生率。

術前抗生素的使用能夠有效抑制病原微生物的活性,抑制其DNA的復制而發(fā)揮抗感染作用,同時抗生素能在一定程度上抑制革蘭氏陰性菌等致病菌,因此對于術前評估尿路感染風險較高的患者應適當進行預防性抗感染治療。術前高血糖水平會影響機體代謝和免疫功能,術前高血糖狀態(tài)導致患者PCNL術后炎癥反應綜合征風險增加,而有效控制機體血糖水平有助于促進患者免疫功能恢復,減輕機體應激反應,繼而降低術后尿路感染風險。另外,結石直徑較大會增加手術難度,手術時間及手術損傷也顯著增加,增加了細菌繁殖的機會,因而患者感染風險增加。同時結石直徑過大會影響尿道通暢,當其移動時可能會損傷輸尿管,引起繼發(fā)性感染[13]。對于術前存在尿路梗阻和尿路感染的患者,由于手術創(chuàng)傷本身的應激,術后炎癥因子釋放更多,導致機體器官處于應激狀態(tài),尿道防御能力減退,加之糖尿病患者本身免疫功能減退及血糖水平增加,因此尿路感染風險增加[14]。針對以上危險因素,臨床應準確識別尿路感染高?；颊?院感防控部門應針對危險因素制訂相應的預防措施:(1)注意無菌操作,護理人員在進行每項侵入性操作前嚴格進行手衛(wèi)生消毒,佩戴無菌手套;(2)加強營養(yǎng)支持,入院時立即對患者進行營養(yǎng)評估,營養(yǎng)不良患者應早期給予腸內營養(yǎng)支持,改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫力;(3)病房環(huán)境管理,應做好病房清潔消毒工作,保持清潔干燥的環(huán)境,每日使用消毒液拖地并用紫外線加強病房空氣消毒,盡量減少病房內無關人員的流動;(4)注意手術室、病房醫(yī)護人員、患者家屬陪護等在患者住院期間的手部衛(wèi)生管理,接觸患者前后注意消毒衛(wèi)生,避免醫(yī)源性感染導致患者尿路感染的發(fā)生。

綜上所述,腎結石合并糖尿病患者PCNL術后尿路感染發(fā)生風險較高,應將尿路感染的防控作為院感部門工作的重點,其中結石直徑≥2.5 cm、術前有尿路感染、未預防性使用抗生素、術前有尿路梗阻、空腹血糖值≥10 mmol/L、有腎功能障礙是導致術后尿路感染發(fā)生的獨立危險因素。院感部門應針對上述危險因素制訂相應的預防方案,有助于降低感染發(fā)生率,提高治療效果。