陸華勇

(河池市第三人民醫(yī)院普通外科,廣西河池市 547000)

【提要】 微創(chuàng)技術(shù)是外科手術(shù)發(fā)展的重要方向之一,在胃腸外科疾病治療中,腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。隨著器械和技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)已成為腹部手術(shù)的主要手術(shù)方式。本文對(duì)目前有關(guān)腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)行探討,對(duì)腹腔鏡胃潰瘍手術(shù)、胃癌手術(shù)、胃減容術(shù)、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、小腸切除術(shù)、闌尾炎手術(shù)以及結(jié)腸、直腸手術(shù)等應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。研究表明腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃腸外科均可不同程度地改善患者病情,獲得顯著的臨床效果,具有多種優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)水平、理念、設(shè)備的不斷提升,以及臨床研究數(shù)據(jù)的積累,未來胃腸外科將向著微創(chuàng)化、規(guī)范化的主旋律方向發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科領(lǐng)域勢(shì)必會(huì)有更廣闊的應(yīng)用范圍、往更深層次的方向發(fā)展。

隨著科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)在近30年的發(fā)展也隨之加快,目前已被廣泛應(yīng)用于胃腸外科領(lǐng)域中。腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式,可通過腹腔鏡的微型攝像頭,清晰地觀察到患者腹腔內(nèi)組織和器官的情況,快速診斷病情并進(jìn)行手術(shù)治療。相關(guān)研究[1]指出,腹腔鏡手術(shù)無需大切口,較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì),同時(shí)可最大限度地縮短患者的住院時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛,加快術(shù)后恢復(fù)且減少并發(fā)癥的發(fā)生。在胃腸外科領(lǐng)域方面,腹腔鏡手術(shù)近年來的數(shù)量不斷增多,腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用范圍現(xiàn)已覆蓋多數(shù)胃腸道手術(shù)。本文就腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科領(lǐng)域中的應(yīng)用及進(jìn)展進(jìn)行綜述,為改善預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 腹腔鏡胃部手術(shù)

1.1 胃潰瘍手術(shù) 胃潰瘍穿孔是胃潰瘍的常見并發(fā)癥之一,可通過腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。腹腔鏡胃潰瘍修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單便捷、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快。胃潰瘍穿孔患者的常規(guī)治療方法為開腹手術(shù),但開腹手術(shù)的手術(shù)切口大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而腹腔鏡手術(shù)可通過腹腔鏡明確潰瘍穿孔的長(zhǎng)度,進(jìn)行針對(duì)性縫合,從而完成治療,其手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷面小,出血量少。有研究[2-3]通過對(duì)比胃潰瘍穿孔患者分別進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的臨床療效,結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)的臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù),實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間等均少/短于開腹手術(shù)組。因此,腹腔鏡胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較常規(guī)開腹術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

胃潰瘍并幽門梗阻及急性大出血也是胃潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,如不及時(shí)治療,可能會(huì)對(duì)身體造成嚴(yán)重傷害,甚至危及生命。臨床上保守方案治療幽門梗阻、急性大出血的效果不理想,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,目前開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)是主要的術(shù)式。相比于開腹手術(shù)的大創(chuàng)面,腹腔鏡下胃大部分切除更具優(yōu)勢(shì),如創(chuàng)面小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性和可靠性高等。Staerkle等[4]研究結(jié)果表明,與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡治療幽門梗阻更安全更有效,患者耐受性好,術(shù)后恢復(fù)快,切口相關(guān)并發(fā)癥少。

1.2 胃癌手術(shù) 胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤,其發(fā)病率在我國各類惡性腫瘤中居首位。當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的胃癌治療技術(shù)為腹腔鏡胃癌根治術(shù)。腹腔鏡胃癌手術(shù)可分為多種類型,如根據(jù)腹腔鏡種類可分為2D、3D腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人腹腔鏡胃癌手術(shù)等。2D腹腔鏡胃癌切除術(shù)可將患者內(nèi)臟器官成像于顯示屏,醫(yī)師可根據(jù)攝像頭的變焦功能,通過操作微小器械更細(xì)致地清除胃淋巴結(jié)。與2D腹腔鏡胃癌切除術(shù)相比,3D腹腔鏡胃癌切除術(shù)的手術(shù)視野更具有層次感,可幫助醫(yī)師更好地操作,同時(shí)縮短其學(xué)習(xí)曲線[5-6]。機(jī)器人腹腔鏡胃癌手術(shù)通過3D放大使圖像更高清的同時(shí)操作更靈活,相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),該方法消除了人手操作時(shí)引起的震顫。使用機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)清掃淋巴結(jié)時(shí),通過精準(zhǔn)操作,可處理常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無法到達(dá)的部位,提高淋巴結(jié)清除率[7]。此外,機(jī)器人腹腔鏡胃癌手術(shù)在術(shù)中出血量、并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),顯示出良好的臨床效果。Bobo等[8]對(duì)比機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的臨床效果,發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)的術(shù)中出血量更少。此外,Ojima等[9]指出,機(jī)器人腹腔鏡胃癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于腹腔鏡手術(shù)。然而機(jī)器人手術(shù)也存在諸多不足,如器械設(shè)備體積大,操作耗時(shí)、繁瑣;設(shè)備購買成本高;手術(shù)期間缺失觸覺反饋,導(dǎo)致操作力度難以掌控,增加臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)等[10]。

根據(jù)胃癌切除部位,腹腔鏡胃癌手術(shù)可分為腹腔鏡根治性近端切除術(shù)、腹腔鏡遠(yuǎn)端切除術(shù)、腹腔鏡全胃切除術(shù)等。多項(xiàng)研究[11-14]表明以上腹腔鏡切除術(shù)在技術(shù)、腫瘤學(xué)方面均安全可行,腹腔鏡切除術(shù)和開放手術(shù)相比,兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率無明顯差異,且腹腔鏡切除術(shù)組的存活率與開放手術(shù)組差異不明顯。但腹腔鏡切除術(shù)仍存在一定的局限性,如胃切除后的消化道重建方式如何選擇,重建方式各有其優(yōu)勢(shì)及局限性。因此,應(yīng)注意腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證的選擇,在保證腫瘤根治的前提下,選擇合適的治療方案;對(duì)于不適合行腹腔鏡手術(shù)治療的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至開腹手術(shù)。

1.3 肥胖癥治療 肥胖癥是指因長(zhǎng)期能量攝入超過機(jī)體消耗,導(dǎo)致機(jī)體能量代謝失衡,體內(nèi)脂肪貯存過多。由于肥胖引起機(jī)體代謝紊亂,從而導(dǎo)致高血壓、糖尿病等代謝性疾病,嚴(yán)重威脅患者的生命健康,影響其生活質(zhì)量。因此,減重外科應(yīng)運(yùn)而生。目前,我國減重手術(shù)主要以腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、胃旁路手術(shù)等為主[15]。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)在腹腔鏡下將胃組織進(jìn)行袖狀切除,其操作簡(jiǎn)單,術(shù)中保留消化道的正常生理結(jié)構(gòu),減重效果顯著。賽米·賽麥提等[16]指出腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對(duì)輕、中度肥胖患者具有較好的減重效果。胃旁路手術(shù)作為減重手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,是治療肥胖及其合并癥的有效療法。吳壯煒等[17]分析腹腔鏡胃旁路術(shù)治療非肥胖2型糖尿病患者的臨床療效,結(jié)果顯示,該方法具有長(zhǎng)期有效的降糖效果,在減輕患者體重、縮小腰圍等方面具有良好效果。減重手術(shù)最重要的是為了治療疾病,但我國減重外科起步較晚,相關(guān)研究較少,且目前缺少大樣本、多中心的研究數(shù)據(jù)。因此,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟及多種減重方式的不斷完善,仍需開展更多的隨機(jī)對(duì)照研究,從而進(jìn)一步完善減重手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),使其被更多患者接受,有利于改善肥胖患者的生命健康。

2 十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

針對(duì)十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ),腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)修補(bǔ)方式相似,均是對(duì)穿孔進(jìn)行纖維蛋白膠粘堵或縫合,同時(shí)利用大網(wǎng)膜組織進(jìn)行填充、覆蓋,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。利用腹腔鏡進(jìn)行十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),手術(shù)期間可通過改變攝像頭角度探查腹腔各部位,手術(shù)視野廣闊、清晰,且手術(shù)時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快、安全性較高。劉志軍[18]研究指出,腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均比開腹手術(shù)短,且術(shù)中出血少、術(shù)后創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。張宇等[19]觀察腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果,結(jié)果顯示,腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)可促進(jìn)患者腸胃功能恢復(fù),同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。上述研究表明腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效顯著,臨床上可根據(jù)患者病情選擇合適的術(shù)式,以改善患者病情。

3 小腸手術(shù)

3.1 術(shù)后腸粘連 術(shù)后腸粘連又稱粘連性腸梗阻,是腹腔手術(shù)后常見的并發(fā)癥,該疾病易引起盆腹部不適、慢性腹痛等,嚴(yán)重者可致腸梗阻、女性不育等[20]。因術(shù)后腸粘連的形成機(jī)制不明確,且腸粘連的治療效果因個(gè)體差異和病情嚴(yán)重程度而有所不同,因此探究術(shù)后腸粘連形成過程及預(yù)防措施尤為重要。隨著腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科中的廣泛應(yīng)用,其術(shù)后腸粘連發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)。孫樹松等[21]研究指出腹腔鏡手術(shù)后的腸粘連發(fā)生率為3.33%,低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的13.33%。多項(xiàng)研究[22-24]表明腹腔鏡手術(shù)可有效降低術(shù)后腸粘連發(fā)生率,且術(shù)后腸功能恢復(fù)快,組織損傷小,粘連范圍及嚴(yán)重程度均低于開腹手術(shù)。以上研究表明腹腔鏡手術(shù)可有效治療術(shù)后腸粘連疾病。

3.2 小腸切除術(shù) 腹腔鏡檢查可幫助診斷和治療多種小腸疾病,手術(shù)方式可分為全腹腔鏡和腹腔鏡輔助小腸切除術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡小腸切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、活動(dòng)相對(duì)不受限等優(yōu)勢(shì)。劉偉等[25]通過探究腹腔鏡在小腸腫瘤中的診治價(jià)值,指出腹腔鏡不僅能明確診斷小腸腫瘤,在小腸切除術(shù)方面的效果也尤為顯著。陳錦銘[26]對(duì)比分析腹腔鏡小腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療絞窄性腹股溝疝的臨床效果,結(jié)果表明腹腔鏡小腸切除術(shù)在切口愈合、感染率、復(fù)發(fā)率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù),具有良好的臨床效果。毛曉明等[27]對(duì)80例原發(fā)性小腸腫瘤患者分別進(jìn)行開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療,結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)的臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù),可在臨床推廣應(yīng)用。

4 闌尾切除術(shù)

闌尾炎是由多種原因引起的闌尾感染性病變,人群患病率較高,是常見的急腹癥。該病的主要治療原則是手術(shù)切除,常用術(shù)式主要包括開腹闌尾切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)。腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)與開腹手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛感輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),此術(shù)式可有效減輕患者的手術(shù)痛苦,是目前應(yīng)用較廣泛的治療方法。Takeyama等[28]研究表明,與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡闌尾切除術(shù)的術(shù)后出血量更少、術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率更低。Rasuli等[29]對(duì)比腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的臨床療效,結(jié)果表明接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的住院時(shí)間明顯縮短,傷口感染率更低。綜上所述,腹腔鏡闌尾切除術(shù)可作為治療闌尾炎的主要方法。

5 結(jié)直腸手術(shù)

5.1 腹腔鏡治療結(jié)直腸惡性腫瘤 結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤,其治療方法主要為手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,目前應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸、直腸切除較為廣泛。腹腔鏡結(jié)腸、直腸切除術(shù)可減少創(chuàng)傷以及對(duì)其他組織的影響,尤其是對(duì)于多發(fā)性結(jié)直腸癌,同時(shí)行腹腔鏡下結(jié)腸癌和直腸癌根治手術(shù),其優(yōu)勢(shì)較開腹手術(shù)更明顯,且術(shù)后恢復(fù)更快[30]。近年來腹腔鏡切除技術(shù)逐漸成熟,淋巴結(jié)清掃以及消化道重建技術(shù)逐漸規(guī)范化,特別是在低位直腸癌手術(shù)中,腹腔鏡能更好地顯露病灶,提高了保肛成功率及患者的生存質(zhì)量。2012年以來,國內(nèi)先后引進(jìn)了3D腹腔鏡、4K腹腔鏡,其中4K腹腔鏡具有高清顯像技術(shù),與傳統(tǒng)腹腔鏡相比,可更清晰、立體地顯示解剖結(jié)構(gòu),避免臟器損傷[31],同時(shí)提升醫(yī)師操作感,進(jìn)一步推動(dòng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。但對(duì)于惡性腫塊較大或同時(shí)有廣泛淋巴結(jié)浸潤(rùn)等情況者,采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)清掃淋巴結(jié)起到更好的效果。

5.2 腹腔鏡治療結(jié)直腸良性疾病 腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸良性疾病如炎性腸病、息肉、直腸脫垂、頑固性便秘等具有較高的應(yīng)用價(jià)值。良性疾病治療的基本術(shù)式為全大腸切除或次全切除。隋金珂等[32]研究表明腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸疾病方面的發(fā)展趨于成熟,具有術(shù)中出血少、術(shù)后疤痕小、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。Hashida等[33]研究表明直腸脫垂患者進(jìn)行腹腔鏡直腸固定術(shù),可實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期下床活動(dòng)同時(shí)縮短住院時(shí)間,是治療完全性直腸脫垂和泌尿功能障礙的有效方法。曹冬興等[34]研究表明腹腔鏡直腸前固定術(shù)治療便秘的效果良好,能有效促進(jìn)患者排便、減少每日排便失敗次數(shù)。張東平等[35]通過腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)解除了混合型便秘的病因,具有較好的治療效果,且并發(fā)癥較少。

6 熒光成像腹腔鏡技術(shù)

腹腔鏡胃腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵是針對(duì)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)切除、對(duì)淋巴結(jié)的徹底清掃以及消化道重建。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光成像腹腔鏡技術(shù)為解決上述問題提供了可行的方案,通過此技術(shù),可完成腔鏡下對(duì)胃腸腫瘤的精確定位、前哨淋巴結(jié)標(biāo)記、淋巴引流導(dǎo)航以及術(shù)中吻合口血供的評(píng)估等操作,是指導(dǎo)手術(shù)決策和改善患者預(yù)后的極有價(jià)值的工具。術(shù)前腫瘤周邊給予ICG黏膜下注射標(biāo)記,可指導(dǎo)醫(yī)師確定手術(shù)范圍,從而選擇更合適的手術(shù)方式。術(shù)中可進(jìn)行病灶定位,實(shí)現(xiàn)腹腔鏡下精準(zhǔn)切除,徹底清掃顯色區(qū)域的淋巴結(jié),防止遺漏,避免盲目、過度清掃,減輕創(chuàng)傷,實(shí)現(xiàn)個(gè)體微創(chuàng)治療,同時(shí)降低吻合口復(fù)發(fā),提高患者的5年生存率[36]。除此之外,術(shù)中外周靜脈注射ICG,使胃腸吻合口毛細(xì)血管清晰可見,避免術(shù)后因血供差出現(xiàn)吻合口漏,為加速康復(fù)保駕護(hù)航[37]。陳志等[38]研究表明ICG熒光成像腹腔鏡技術(shù)與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)相比,其成功率更高,且降低了手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

7 總結(jié)與展望

腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科疾病的診斷及治療中具有重要價(jià)值。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有多種優(yōu)勢(shì),如創(chuàng)傷小、出血少,在密閉的腹腔環(huán)境下操作可避免外界空氣及細(xì)菌的刺激和感染,可處理常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到的部位,在腹腔鏡清晰的視野下可從不同角度和方向進(jìn)行檢查和操作等。其次,腹腔鏡手術(shù)傷口小、恢復(fù)快,粘連發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低,對(duì)于患者的預(yù)后、生活質(zhì)量均有所改善。但腹腔鏡手術(shù)治療胃腸外科疾病仍有一定的局限性,但優(yōu)勢(shì)明顯多于劣勢(shì),其在技術(shù)、腫瘤學(xué)等方面均安全可行。

隨著高科技的發(fā)展,3D腹腔鏡、4K腹腔鏡、熒光成像腹腔鏡等手術(shù)正逐步成熟,手術(shù)機(jī)器人成本下降,而新出現(xiàn)的5G、人工智能等技術(shù)也正在腹腔鏡手術(shù)中不斷探索,加之醫(yī)師技術(shù)的不斷熟練,為腹腔鏡胃腸外科的發(fā)展提供了無限可能。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善,腹腔鏡技術(shù)的使用范圍將不斷拓寬,治療效果也將不斷提高,未來在胃腸外科治療中將成為重要的治療方法。