黃運(yùn)錫

(欽州市欽北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科,廣西欽州市 535000)

【提要】 對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,早期恢復(fù)血運(yùn)重建、縮小心肌梗死面積、挽救瀕死心肌是治療的關(guān)鍵。目前恢復(fù)STEMI患者血運(yùn)的方法主要有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)及溶栓治療,其中PCI和CABG為侵入性治療策略,屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇。急性STEMI的微創(chuàng)手術(shù)治療雖然優(yōu)勢(shì)突出,但在臨床實(shí)踐中仍有較多不足。本文就微創(chuàng)手術(shù)治療急性STEMI的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

心血管疾病是我國(guó)城鄉(xiāng)居民的主要死因,占城鄉(xiāng)居民總死因的40%以上[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是由冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)形成急性血栓引起的堵塞,具有發(fā)病兇險(xiǎn)和致死率高的特點(diǎn)[2]。再灌注治療以恢復(fù)血運(yùn)重建為臨床治療急性STEMI的關(guān)鍵,主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)和溶栓治療[3]。溶栓治療存在出血風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率較高、完全再通率不夠理想仍需補(bǔ)救性PCI等不足。PCI是一種侵入性微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷性小、高開(kāi)通率、明顯降低病死率等優(yōu)勢(shì),已成為急性STEMI治療的首選方式[4],但部分患者出現(xiàn)術(shù)后凝血功能紊亂、術(shù)中無(wú)復(fù)流、術(shù)后短期冠狀動(dòng)脈夾層等不良事件,影響預(yù)后。CABG則適用于不適宜行PCI治療的急性STEMI患者或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需要外科手術(shù)修復(fù)者。近年來(lái),廣大醫(yī)務(wù)工作者不斷探索急性STEMI的微創(chuàng)手術(shù)治療方法,并取得階段性進(jìn)展。本文就微創(chuàng)手術(shù)治療急性STEMI的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PCI的應(yīng)用

PCI是利用心導(dǎo)管技術(shù)對(duì)狹窄、閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔進(jìn)行疏通,以達(dá)到改善心肌血流灌注目的的方法。急性STEMI早期治療的關(guān)鍵為盡早、持續(xù)、充分開(kāi)通梗死冠狀動(dòng)脈,從而恢復(fù)心肌灌注及挽救瀕死心肌。PCI因具有開(kāi)通率高、明顯降低病死率等優(yōu)勢(shì),已成為急性STEMI的首選治療方式。PCI治療急性STEMI的技術(shù)已相當(dāng)成熟,臨床醫(yī)生在實(shí)踐中也在逐步改進(jìn)其存在的問(wèn)題,并取得了顯著的進(jìn)展。

1.1 輔助治療對(duì)PCI術(shù)后心功能的影響 PCI雖然可以有效改善微循環(huán),但患者的存活心肌可因缺血再灌注而進(jìn)一步受到損傷,心肌壞死面積較大,尤其是由發(fā)病至再灌注間隔時(shí)間較長(zhǎng)者,其預(yù)后往往難以達(dá)到預(yù)期。

前列地爾是一種高效的生物活性物質(zhì),被應(yīng)用于PCI的輔助治療當(dāng)中。研究[5]表明,前列地爾應(yīng)用于急診PCI手術(shù)的急性STEMI患者的效果明顯,可有效改善患者的術(shù)后心功能。尼可地爾是首個(gè)用于臨床的ATP敏感的鉀離子通道開(kāi)放劑,其適用于各類型心絞痛,包括勞力型心絞痛和痙攣性心絞痛,能夠顯著改善冠脈微循環(huán),降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后。尼可地爾成為心絞痛患者新的治療選擇,可以彌補(bǔ)PCI術(shù)后心絞痛的不足。但是PCI會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮組織造成一定損傷,并可激活凝血系統(tǒng)而致血栓繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高,不利于預(yù)后恢復(fù)。為此,臨床采取抗血小板治療作為血栓防控措施。作為新型的抗血小板藥物,替羅非班在PCI中有了新的嘗試,該藥物為人工合成的受體拮抗劑,可選擇性阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa,達(dá)到抗血小板的作用。研究[6]結(jié)果顯示,替羅非班早期應(yīng)用于行PCI的急性STEMI患者中,可有效改善其冠狀動(dòng)脈血流狀況及延長(zhǎng)缺血心肌組織再灌注時(shí)間,有效改善患者的局部心肌功能,且藥物所致風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低,具有較高安全性,是改善PCI預(yù)后的有效方案。另有研究[7]顯示,急性STEMI患者在急診PCI術(shù)前早期應(yīng)用替羅非班可明顯提高左室射血分?jǐn)?shù),改善心功能,且安全性高。馬震等[8]對(duì)不同途徑應(yīng)用替羅非班對(duì)老年急性STEMI患者PCI術(shù)后的近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了探討,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與靜脈應(yīng)用替羅非班比較,冠脈應(yīng)用替羅非班在心肌微循環(huán)、心功能方面有明顯改善作用。張明明[9]也指出,替羅非班可通過(guò)降低血小板聚集率而改善心功能,提示替羅非班可有效改善急性STEMI患者PCI術(shù)后的心肌功能。但由于藥物在急性STEMI患者PCI治療中的應(yīng)用尚未達(dá)成共識(shí),藥物作為常規(guī)使用還是作為急發(fā)病癥補(bǔ)救使用的問(wèn)題尚未明確,因此替羅非班的使用時(shí)間尚存在爭(zhēng)議。

另外,其他可改善PCI預(yù)后的輔助方法,如螺內(nèi)酯和沙庫(kù)巴曲纈沙坦也有一定的效果。張羿等[10]認(rèn)為早期應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦可減輕行急診PCI術(shù)急性STEMI患者的心肌損傷并改善心功能。

1.2 心血管事件 急診PCI術(shù)治療急性STEMI的效果明顯,但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)不良心血管事件如心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡、心力衰竭等[11]。研究[12]顯示,老年急性STEMI在急診PCI時(shí)行后擴(kuò)張可減少支架內(nèi)血栓的形成和促進(jìn)血運(yùn)重建,進(jìn)而減少主要不良心血管事件,提高預(yù)后。楊勁松等[13]認(rèn)為PCI聯(lián)合替羅非班可有效恢復(fù)梗死冠脈灌注,優(yōu)化心功能的同時(shí)降低心血管事件發(fā)生率。另有研究[14]發(fā)現(xiàn),在急性心肌梗死中,PCI術(shù)前予替格瑞洛可改善術(shù)中冠狀動(dòng)脈再灌注,并降低院內(nèi)全因死亡率。有研究采用血栓抽吸應(yīng)用于PCI中,如陳多學(xué)等[15]對(duì)高血栓負(fù)荷的急性STEMI患者急診PCI中行血栓抽吸后,92%的患者血流得到明顯改善且并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.3%。

1.3 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 急診PCI術(shù)常出現(xiàn)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenon,NR),使得心肌組織血供仍不足。老年急性STEMI患者急診PCI術(shù)中的NR發(fā)生率較高,可能與血清D-二聚體水平、CHA2DS2-VASc評(píng)分、支架長(zhǎng)度等有關(guān)[4]。急性STEMI發(fā)病兇險(xiǎn),病死率高,心肌梗死后NR的發(fā)生嚴(yán)重影響患者近遠(yuǎn)期預(yù)后。周瑩峰[16]于PCI術(shù)前給予急性STEMI患者服用較大劑量阿托伐他汀,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者的心肌血流再灌注顯著改善,NR減少。這可能是因?yàn)榘⑼蟹ニ〉目寡准案纳苾?nèi)皮細(xì)胞功能的作用。張帥等[17]發(fā)現(xiàn),在對(duì)接受比伐蘆定抗凝治療后,PCI術(shù)中出現(xiàn)NR或慢血流的急性STEMI患者,冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予重組人尿激酶原后血流得到明顯改善,血流分級(jí)更優(yōu)且安全。相關(guān)中國(guó)專家共識(shí)(2022年)[18]指出,通心絡(luò)可有效減輕NR并縮小心肌梗死面積,具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)和良好的安全性。

2 CABG的應(yīng)用

CABG應(yīng)用的目的也是為實(shí)現(xiàn)缺血心肌的血運(yùn)重建,進(jìn)而豐富心肌供血供氧。對(duì)于存在冠狀動(dòng)脈病變、合并心源性休克、合并嚴(yán)重心力衰竭等不適宜行PCI治療的急性STEMI患者,或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)者可選擇CABG治療。

在CABG的早期應(yīng)用中,對(duì)于急性心肌梗死患者,CABG手術(shù)治療的時(shí)間窗越長(zhǎng),患者死亡率越低。研究[19]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者在發(fā)病10 d后行CABG治療的死亡率明顯低于10 d內(nèi)治療的患者,這表明選擇合適的CABG治療時(shí)機(jī)對(duì)于提高生存率具有重要意義。而Lang等[20]研究指出,急性STEMI患者接受早期CABG治療的風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)盡量推遲至發(fā)病24 h后進(jìn)行,但CABG的時(shí)機(jī)并不影響非STEMI患者的死亡率,且CABG早期與晚期圍術(shù)期心肌梗死及腦血管意外的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究[21]顯示STEMI患者與非STEMI患者的院內(nèi)死亡率和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且72.2%患者免于主要不良心血管事件。上述研究均提示,CABG對(duì)急性心肌梗死的治療有效且未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,具有安全性。

3 PCI治療的優(yōu)勢(shì)及問(wèn)題

3.1 PCI治療的必要性和優(yōu)越性 無(wú)保護(hù)左主干病變(unprotected left main disease,UPLM)是一種高危冠狀動(dòng)脈病變,PCI和CABG是其主要的恢復(fù)血運(yùn)重建手段。PCI治療UPLM的血管重建率高于CABG,腦卒中發(fā)生率低于CABG,表明PCI有一定的安全性[22]。

UPLM病變程度的評(píng)估以血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)較優(yōu),可準(zhǔn)確識(shí)別血管壁結(jié)構(gòu)及精確測(cè)量血管的直徑和狹窄度,從而更好地指導(dǎo)支架和球囊的選擇。在鈣化識(shí)別上,IVUS和光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)的靈敏度和特異度均高,可指導(dǎo)病變預(yù)處理。PCI在UPLM中的應(yīng)用由最初的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)(僅用于不適宜行CABG治療的患者)轉(zhuǎn)變?yōu)閁PLM的主要治療方法之一。藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)的應(yīng)用使得PCI支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率大大降低。第一代DES(紫杉醇藥物洗脫球囊)可改善血運(yùn)重建及減低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的可能性。研究[23]表明,PCI治療高齡無(wú)保護(hù)左主干冠狀動(dòng)脈(unprotected left main coronary artery,ULMCA)病變的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及心源性死亡/卒中/心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于CABG。PCI和CABG在左主干狹窄和低中度復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病患者治療中均表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)陌踩浴?/p>

3.2 PCI治療的問(wèn)題及發(fā)展 DES可減少平滑肌增殖和新生內(nèi)膜增生,從而減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。然而隨著第一代DES的大量應(yīng)用,其缺陷(血栓形成)日益顯現(xiàn),且比傳統(tǒng)金屬裸支架存在更高的血栓風(fēng)險(xiǎn),對(duì)預(yù)后有一定程度的影響。第二代DES的藥物附著于纖細(xì)而柔韌的小梁鉻合金支架,使血管壁與支架更加貼合,不僅可進(jìn)一步降低藥物支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率,而且可減少內(nèi)膜增殖及內(nèi)皮化,進(jìn)而減少血栓和血小板的聚集,降低支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。在基于第二代DES的PCI治療后,常規(guī)使用抗血小板藥物預(yù)防心血管事件的發(fā)生。公銳等[25]研究第一代DES治療組與第二代DES治療組PCI術(shù)后均常規(guī)服用相同劑量的阿司匹林和氯吡格雷12個(gè)月,發(fā)現(xiàn)ULMCA病變狹窄程度平均為68.8%,第二代DES治療組主要心血管不良事件發(fā)生率和靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率均較低。以上表明第二代DES治療ULMCA病變具有更好的療效和安全性。

4 STEMI微創(chuàng)手術(shù)可降解材料

金屬裸支架或藥物洗脫支架的置入,可引起機(jī)體各種不良反應(yīng)。聚合物/抗增殖藥物支撐支架、藥物涂層/生物可降解支架(biodegradable stents,BDS)逐漸替代傳統(tǒng)的金屬支架。BDS主要包括完全生物降解支架和生物可降解聚合物支架,其通常可在4年內(nèi)降解,不會(huì)遺留而致不良反應(yīng)。對(duì)于接受PCI治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者,植入生物涂層可降解支架與永久涂層DES在PCI術(shù)后12個(gè)月時(shí)具有相似的臨床獲益。目前BDS尚未廣泛應(yīng)用于臨床,其更多的優(yōu)勢(shì)及潛在的缺陷有待進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)。新型心臟支架——生物可吸收支架目前仍存在局限與風(fēng)險(xiǎn),但期望經(jīng)改良后其遠(yuǎn)期效果也會(huì)越來(lái)越好,直至醫(yī)患雙方滿意。

5 小 結(jié)

綜上所述,早期恢復(fù)血流再灌注、挽救瀕死心肌、縮小心肌缺血范圍及梗死面積、及時(shí)處理并發(fā)癥是急性STEM治療的關(guān)鍵。PCI是急性STEMI再灌注治療的首選方式,DES的應(yīng)用可有效避免PCI支架內(nèi)再狹窄。CABG亦可實(shí)現(xiàn)缺血心肌的血運(yùn)重建,改善心肌供血供氧狀況。PCI與CABG均為微創(chuàng)手術(shù),在急性STEMI的恢復(fù)血運(yùn)重建治療中各有其作用。未來(lái)的研究方向應(yīng)向PCI治療的安全性及急性STEM治療的明確療效進(jìn)行轉(zhuǎn)變,以幫助急性STEMI患者獲得更大臨床收益。