劉 宇 呂盛秋 蘇 曉 黃小林 林美華 秦明欽 盧俊宇

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科,廣西南寧市 530000)

【提要】 新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來,重癥醫(yī)學的醫(yī)務人員勇挑重任,成為抗疫大軍中的中堅力量之一,新時代如何防控類似的公共衛(wèi)生事件,除了政府主導的制度優(yōu)勢外,高素質重癥醫(yī)學背景的人才需求與匱乏成為醫(yī)療衛(wèi)生領域的主要問題。而重癥醫(yī)學的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是解決這一問題的主要途徑。根據學員不同的情況制訂個體化的重癥醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案,加強醫(yī)院感染等培訓,以問題為導向的培養(yǎng)臨床思維,利用新技術加強技能培訓、注重人文素質的培養(yǎng)等措施,能夠培養(yǎng)順應新時代要求的合格的重癥醫(yī)學人才。

在新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱“新冠肺炎疫情”)的全球公共衛(wèi)生事件中,中國人民萬眾一心、共克時艱,形成了具有中國特色的抗疫模式,最終打贏了新冠肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn)[1]。其中,在湖北省疫情嚴重的時候,全國4.2萬醫(yī)務人員參與支援新冠疫情的防控工作,而重癥醫(yī)學科醫(yī)務人員高達1.9萬人,占援鄂醫(yī)療人員的45%[2]。重癥醫(yī)學科的醫(yī)務人員勇挑重擔,利用自身專業(yè)特長和學科優(yōu)勢,為公眾的健康保駕護航,挽救了大批危重癥患者的生命。

重癥醫(yī)學科在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件重癥救治的必要性及重要性毋庸置疑,但在新冠肺炎疫情早期,也暴露了一些值得我們深思的問題,如在新冠肺炎疫情中,除感染的致病菌及感染傳播途徑不明確外,隨著危重患者數量不斷增多,從事重癥醫(yī)學的人才緊缺也無法滿足疫情防控的需要。此時許多非重癥醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)(學)生自愿支援重癥醫(yī)學科,參與救治危重患者,而如何讓不同專業(yè)、不同教育背景的醫(yī)(學)生接受重癥醫(yī)學科的培訓,并且在科學防控、做好自身及患者防護的情況下,讓危重患者接受同質化管理,從而勝任臨床工作,是一個重大的挑戰(zhàn)和課題。

在新時代背景下,除了政府主導的制度優(yōu)勢外,如何防控類似的公共衛(wèi)生事件,高素質重癥醫(yī)學背景的人才需求與匱乏成為醫(yī)療衛(wèi)生領域的主要問題。本文結合新冠肺炎疫情這一重大公共衛(wèi)生事件探討重癥醫(yī)學住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”),旨在探索新形勢挑戰(zhàn)下,如何提高重癥醫(yī)學住培水平以促進重癥醫(yī)學的發(fā)展。

1 制訂個體化培訓方案

在重癥醫(yī)學基地參加住培的學員,除重癥醫(yī)學專業(yè)的學員外,還包括來自外科專業(yè)基地、內科專業(yè)基地、麻醉科專業(yè)基地等住培學員或本院醫(yī)師,針對來自不同專業(yè)基地、不同教育背景、不同年級的學員應采取針對性的培訓方案。

1.1 ICU專業(yè)學員的培訓方案 根據2020 年試行的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重癥醫(yī)學科專業(yè)培訓內容細則》,以“專業(yè)能力、患者管理、良好的職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、教學能力、學習能力”六大核心勝任力為培養(yǎng)目標,采取分層遞進的培訓形式,培養(yǎng)能夠獨立解決重癥醫(yī)學科臨床常見問題的醫(yī)生。

對重癥醫(yī)學專業(yè)的在讀專業(yè)型碩士研究生、臨床醫(yī)學本科畢業(yè)以及尚無固定工作單位的社會醫(yī)學專業(yè)人員、學術型碩士研究生畢業(yè)參加重癥醫(yī)學住培的學員,制訂3年的重癥醫(yī)學住培方案,具體如下。

第1年:完成醫(yī)院入職培訓,接受基礎臨床能力和基本職業(yè)素養(yǎng)培訓。從接診患者—完成醫(yī)療文書書寫與基本操作技能—逐步培養(yǎng)臨床思維—參與臨床診療決策,達到臨床通用醫(yī)療能力的目標,實現醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的轉變。建議在住培輪轉的前3個月,先進行本科室輪轉,分配好責任導師并在其指導下,形成良好的職業(yè)習慣及正確的臨床思維;熟練掌握電除顫、心肺復蘇術等急救、搶救技能,從協助帶教老師完成腹腔穿刺術、胸腔穿刺術、骨髓穿刺術、腰椎穿刺術,到最后能在老師的指導下獨立完成全部操作。安排“重癥患者的識別”“重癥患者的轉運”“血氣分析”“術后患者的管理”等小講課,為學員建立重癥醫(yī)學的概念。

第2年:接受綜合性臨床能力培訓,繼續(xù)完成相關臨床科室輪轉培訓。在日?；颊呓釉\、臨床思維培養(yǎng)以及臨床診療的決策中,熟悉相關專業(yè)重癥患者的日常管理、病情判斷、臨床特點。期間可安排間斷1～2次重回本科室輪轉2～3個月,讓學員對內、外科危急重癥(如膿毒癥、重癥肺炎、心源性休克、糖尿病酮癥酸中毒、急性冠脈綜合征、甲狀腺危象、急性重癥胰腺炎、多發(fā)傷、重型顱腦損傷、胃腸穿孔等疾病)患者的識別及處置有進一步認識,最終建立重癥醫(yī)學理念。以小講課方式講授重癥患者的營養(yǎng)、機械通氣基礎、重癥醫(yī)學鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等專業(yè)課程,讓學員逐步提高專業(yè)素養(yǎng)。在實踐技能方面,帶教老師示教氣管插管術、中心靜脈置管術,加強學員專業(yè)技能訓練。對于基礎較好且對科研感興趣的學員,鼓勵具有學士學位的學員參加同等學歷碩士學位考試,而對于具有學術型碩士學位、參加重癥醫(yī)學住培的學員,則可引導其與在讀的重癥醫(yī)學專業(yè)型研究生一起參加重癥相關課題的研究。

第3年:繼續(xù)在計劃的臨床科室輪轉,并接受重癥醫(yī)學專業(yè)的綜合培訓。通過在病房管理住院的重癥患者為主,輔以教學查房、文獻報告、理論授課、模擬培訓等手段,逐步使學員養(yǎng)成自我學習的習慣,并具有科學探索的精神,能夠對遇到的部分復雜病例做出初步分析、判斷和處理,從而實現獨立處理重癥醫(yī)學科常見臨床問題的目標。對于取得同等研究生學歷的學員,研究生教育與住培并軌培養(yǎng),按照重癥醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)要求和培養(yǎng)目標參加相關考核。

1.2 其他專業(yè)學員的培訓方案 首先,按照相關專科基地在重癥醫(yī)學科住培輪轉的培養(yǎng)細節(jié)進行培訓;其次,根據學員在重癥醫(yī)學科輪轉時間的長短作不同的要求。如住培學員在重癥醫(yī)學科輪轉時間為1個月,由于時間較短,掌握重癥醫(yī)學科常見疾病的治療原則以及重癥危急狀況的處理是其教學目標;重癥醫(yī)學科的各項操作技術,以理論授課和床旁見習為主。但對重癥醫(yī)學科輪轉時間為2～3個月的住培學員,可在其帶教老師的指導下參與重癥醫(yī)學科患者的日常管理,在管理過程中加深對重癥患者診療原則的理解和認識,除此之外,熟練掌握重癥醫(yī)學科急救技能氣管插管術、掌握呼吸機的基礎應用。針對不同專業(yè)學員的特點側重掌握不同的專業(yè)技能,如外科專業(yè)的學員掌握患者的術后管理,麻醉科專業(yè)的學員掌握動靜脈置管術、深靜脈置管術,心血管內科的學員掌握深靜脈置管術等。

2 入科加強院感知識培訓

2.1 入科培訓 對新入科的學員或醫(yī)生進行重癥醫(yī)學科的入科培訓,介紹科室日常工作流程及值班注意事項,講授心電圖機及除顫儀的使用等。

2.2 醫(yī)院感染知識培訓 根據重癥醫(yī)學科病房的分布格局特點分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū),在不同區(qū)域工作,要注意手衛(wèi)生的重要性。強化醫(yī)院感染防治的理念,掌握三級防護的基礎知識。重視醫(yī)院感染,加強保護性隔離和床邊隔離,醫(yī)生和患者實行“雙向防護”。對于患者,查找可能的感染灶和致病菌,針對藥敏結果采取適當的抗感染治療方案;而醫(yī)生則定期參加醫(yī)院感染專題知識的培訓及考核,減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

2.3 定期開展穿脫防護服培訓 每年和醫(yī)院感染管理科聯系,定期開展穿脫防護服培訓,并由培訓經驗豐富、且有實戰(zhàn)經驗(新冠肺炎疫情中的援鄂或援滬醫(yī)療隊隊員)的醫(yī)院感染質控員進行穿脫防護服培訓,示范講解穿脫防護服的注意事項、關鍵要點以及常見職業(yè)暴露的處理。

3 臨床診療注重以問題為導向的臨床思維培養(yǎng)

由于重癥醫(yī)學科患者的病情復雜多變, 需要臨床醫(yī)生具有多學科的知識儲備,對于初次接受重癥醫(yī)學培訓的住培生而說,往往無法快速掌握重癥醫(yī)學科常見病和多發(fā)病的診療規(guī)范和急危重患者的搶救處理流程。以問題為導向的醫(yī)學教育是將問題作為基礎,學生在其帶教老師的引導下,以小組討論的形式,聚焦具體疑難病例或某一醫(yī)學專題等問題進行研究的學習過程,是目前國內外的一種主流教學模式[3-7]。以重癥醫(yī)學科的經典病種“膿毒性休克”為例:首先,帶教老師可提出一些臨床問題,如膿毒性休克的定義,其病理生理學特點、發(fā)病機制及診斷標準、治療原則、常見并發(fā)癥與診治指南等。學員圍繞相關問題自行查閱相關書籍和文獻資料,針對性地對提出問題、分析和總結,并制作PPT與全體住培生分享和討論。最后由帶教老師集中指導,并進行講評和總結。在臨床實踐中,培養(yǎng)學員發(fā)現及解決問題的能力。

4 教學分層化、個體化聯合晨報制度

每天早上實行預查房制度,由高年級(住培2、3年級)的住培生帶領低年級(住培1年級)的住培生在交班前先進行預查房,總結患者前1 d的病情變化,如生命體征、生化結果、影像學結果等資料,總結患者目前的主要問題,待上級醫(yī)師查房時匯報。在日常的教學查房中,不同年級住培生擔任不同的角色,分層遞進培養(yǎng)。1年級住培生負責整理及匯報患者病史,2年級住培生負責患者的查體,3年級住培生負責補充其他病史及病史總結。3年級的住培生還可查閱相關疾病的文獻,了解該疾病的最新進展,準備晨間匯報。

5 加強可視化技術的應用

重癥醫(yī)學科的諸多臨床操作,如中心靜脈置管術、纖維支氣管鏡、脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測、主動脈球囊內反搏術等,需要進行系統(tǒng)全面的理論學習,更需要時間以及經驗的積累。臨床教學中有許多抽象的概念,若只是通過單純的文字、圖片或模型等難以表達其核心信息,將影響學生的理解及學習效果。在重癥醫(yī)學住培中應用可視化技術輔助教學,不僅可以引起住培醫(yī)師的求學興致,還可以提高其專業(yè)理論知識掌握水平及實踐技能操作能力,對提升教學質量有顯著效果[8],因此在醫(yī)學教育界中受到廣泛重視并得以推廣應用[9]。臨床上,超聲引導下的中心靜脈置管術、可視喉鏡、纖維支氣管鏡等可視儀器的直視下操作,不僅可以提高操作的成功率,且能減少操作意外以及相關并發(fā)癥,有助于提高臨床操作技能水平。

6 制訂嚴格的管理和出科考核制度

重癥醫(yī)學科醫(yī)師作為生命的最后守門人,必須時刻保持科學嚴謹、認真負責的工作作風,專注于患者的病情演變及其病理生理,綜合患者的查體、輔助檢查,作出正確的決策,為患者的生命安全保駕護航。因此,對于住培學員應當采取嚴格的管理制度,幫助其養(yǎng)成良好的工作作風及習慣。教學秘書負責對住培學員進行考勤,要求其每天提前20 min到崗,不可遲到、早退,請假需嚴格按照住培生請假流程,不可隨意曠工。將日常考勤作為平時成績,計入考核總成績。

出科考核分為理論知識和實踐技能兩大部分。理論知識考核除日常教學查房、小講課輸送的重癥醫(yī)學相關知識外,培訓過程中可借助問卷星軟件進行考核前訓練,如題目為某個病例的臨床資料(含患者臨床表現、以及其輔助檢查),最后提問以選擇題的題型、試題庫的形式,考核學員的臨床思維分析能力。出科理論考核按照我院教務部的部署,進行閉卷試題庫抽題考核。

實踐技能考核部分,根據不同年級分層考核,比如心肺復蘇術、電除顫技術、簡易呼吸囊的使用等,是醫(yī)院的基本搶救措施,住培1年級學員必須熟練掌握;而住培2年級學員,在此基礎上必須掌握氣管插管術,部分學員要求掌握更多的重癥醫(yī)學科技能,如重癥醫(yī)學專業(yè)以及心血管內科、麻醉科的學員,要求其掌握中心靜脈置管、動脈置管術等;住培3年級學員,考核其綜合能力,比如根據簡要的臨床資料、查體及輔助檢查,設定情景,結合我院技能中心的模具,模擬搶救現場,要求學員進行一系列處理,綜合考核住培學員的臨床應變能力、臨床思維能力及實踐技能操作以培養(yǎng)其成為一名合格的臨床醫(yī)生。

7 加強人文素質的培養(yǎng)

并不是所有重癥醫(yī)學科的患者都能渡過難關,結核病學家愛德華·利文斯頓·特魯多告訴我們,在救治危重患者的過程中,醫(yī)生除了需要有精湛的醫(yī)療技術外,更需要有足夠的愛心與耐心,多一些人文關懷。在重癥醫(yī)學住培中,我們要注重培養(yǎng)住培學員的人文素質,“以患者為中心”為患者制訂最為合理的治療方案。

總之,新時代背景下,重癥醫(yī)學住培要結合時代的要求,以培訓細則為指導思想,在重癥醫(yī)學的教學實踐過程中,結合學員實際情況,制訂個體化的培養(yǎng)方案,為國家、為社會培養(yǎng)出合格的重癥醫(yī)生,以應對可能發(fā)生的公共衛(wèi)生事件。