于杰 鄧爭鳴 董永 李友念 李響 黃明杰 丁云濤 趙小東 劉杰 歐明白

在臨床解剖上輸尿管存在三個生理性狹窄［1］，常導致結(jié)石稽留，而壁內(nèi)段是輸尿管最狹窄的地方，所以膀胱壁內(nèi)段結(jié)石臨床多見［2］。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)性發(fā)展，輸尿管鏡處理膀胱壁內(nèi)段結(jié)石得到了臨床普遍性應用，普及性廣，導致輸尿管鏡技術(shù)失敗率發(fā)生高［3］。所以術(shù)前應告知患者輸尿管鏡手術(shù)失敗的原因、風險及對策，術(shù)中有改變手術(shù)方式及II期手術(shù)可能，做好應有的溝通。作者采用小兒輸尿管鏡聯(lián)合等離子電切鏡處理輸尿管開口狹窄的膀胱壁內(nèi)段結(jié)石21例，手術(shù)順利，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入自2018年10月至2023年3月本院泌尿外科采用輸尿管鏡技術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者485例，輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石占126例，其中21例因常規(guī)輸尿管鏡碎石失敗，改行等離子電切鏡切開輸尿管開口后再聯(lián)合小兒輸尿管鏡碎石（設(shè)為小兒輸尿管鏡聯(lián)合電切鏡組）。21例患者中男9例，女12例；年齡15～89歲，中位年齡55.3歲；結(jié)石直徑4.5～12.0 mm，平均8.4 mm；左側(cè)6例，右側(cè)15例；腎臟無積水2例，輕度積水10例，中度積水9例。常規(guī)輸尿管鏡組30例（105例隨機選擇30例），其中男17例，女13例；年齡14～85歲，中位年齡55.6歲；結(jié)石直徑5.0～14.0 mm，平均8.2 mm；左側(cè)14例，右側(cè)16例；腎臟無積水6例，輕度積水15例，中度積水9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：結(jié)合患者病史及臨床診斷性操作，泌尿系彩超、泌尿系CT、腹部平片（KUB）+靜脈尿路造影（IVP），以及CT尿路造影（CTU）明確診斷膀胱壁內(nèi)段結(jié)石者。排除標準：（1）輸尿管膀胱壁內(nèi)段以上結(jié)石者；（2）壁內(nèi)段結(jié)石合并重度腎積水者。

1.2 治療方法 氣管插管全身麻醉，截石位，碘伏消毒術(shù)野，德國產(chǎn)Storz8/9.8F輸尿管硬鏡自尿道口經(jīng)尿道進入膀胱，尋及雙側(cè)輸尿管開口，見患側(cè)輸尿管開口處隆起、黏膜充血水腫、狹窄或開口方向內(nèi)轉(zhuǎn)，反復調(diào)整方向置入F3-5輸尿管導管或者斑馬導絲，在加壓沖洗的情況下，仍不能順利進入輸尿管內(nèi)，改行美創(chuàng)等離子電切鏡進入膀胱，在患側(cè)輸尿管開口處，利用電切環(huán)順著輸尿管方向逆行切開5 mm左右，保留輸尿管壁的膀胱壁黏膜，可見輸尿管開口噴尿或者正常的輸尿管腔猩紅色黏膜組織，再次利用小兒輸尿管鏡置入斑馬導絲，逆行上鏡，行鈥激光碎石取石。術(shù)后留置F5雙J管4～8周，尿管1周。

1.3 觀察指標 觀察患者手術(shù)時間、手術(shù)效果、術(shù)后住院時間及遠近期并發(fā)癥發(fā)生情況與常規(guī)輸尿管鏡手術(shù)進行比較，術(shù)后復查KUB或泌尿系CT觀察結(jié)石排出情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

21例結(jié)石均完全排出。小兒輸尿管鏡聯(lián)合電切鏡組手術(shù)時間比常規(guī)輸尿管鏡組有所延長（P＜0.05），但兩組激光碎石取石時間及住院時間無明顯差異（P＞0.05）。合并腎積水的均較術(shù)前改善或者消失。術(shù)中輸尿管壁內(nèi)段部分切開后有明顯出血2例，予以電凝輕觸止血。術(shù)后1～3 d肉眼血尿基本消失。見表1。

術(shù)后4～8周拔除雙J管后復查KUB或者泌尿系CT，未見結(jié)石殘留。術(shù)后半年復查膀胱鏡，未見患側(cè)輸尿管開口狹窄，拔除雙J管后半年行膀胱造影檢查，未見患側(cè)輸尿管反流。術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無輸尿管假道、穿孔、離斷等損傷。

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)，因其經(jīng)過人體自然腔道手術(shù)，操作相對簡單，學習曲線短，推廣早，臨床普及性大，由此導致近年輸尿管鏡手術(shù)失敗時有發(fā)生。綜合歷年文獻復習輸尿管鏡技術(shù)失敗率在8%～10%，有學者認為輸尿管鏡進鏡失敗的主要原因是輸尿管開口的異常［4］。本組研究輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石占比25.98%，其中輸尿管壁內(nèi)段異常致輸尿管鏡失敗發(fā)生率為4.3%。以往輸尿管鏡技術(shù)失敗多采用中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復慢，切口不美觀。近年隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的普及［5］，對于輸尿管腹段結(jié)石輸尿管鏡碎石失敗后，部分學者采用后腹腔鏡技術(shù)處理，效果明顯。輸尿管鏡技術(shù)失敗的原因主要歸為以下幾類：輸尿管狹窄，暴力操作導致輸尿管假道形成、穿孔、離斷，輸尿管扭曲等。而輸尿管狹窄最為常見。

作者認為患者就診后，詳細的病史詢問、仔細的體格檢查，以及必要的臨床輔助檢查，常能得出正確的診斷，減少誤診、漏診的發(fā)生率。人體的輸尿管存在自身的3個生理性狹窄，尤其輸尿管壁內(nèi)段最為狹窄，長1.5～2 cm，直徑1～3 mm［6］，結(jié)石容易嵌頓滯留。引起輸尿管梗阻的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如腰腹部疼痛、腹脹、尿頻尿急、睪丸疼痛、血尿等。容易誤診為消化道穿孔、急性闌尾炎、尿道炎、膀胱結(jié)石及睪丸附睪炎等。

目前輸尿管結(jié)石微創(chuàng)處理的方法有：自然排石、藥物排石、物理排石、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、腹腔鏡輸尿管切開取石及輸尿管鏡碎石取石等。因輸尿管鏡碎石取石能更快的減輕患者痛苦、更大的縮短病程，具有更好的療效，微創(chuàng)，被大多數(shù)人認可，是輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方式［7］。輸尿管壁內(nèi)段因其解剖位置深，相對于輸尿管其他部位管腔更狹窄，以及生理性及病理性導致輸尿管開口異常，導致進鏡困難。作者術(shù)中中轉(zhuǎn)采用小兒輸尿管鏡聯(lián)合等離子電切鏡處理壁內(nèi)段結(jié)石，在患側(cè)輸尿管開口處，利用電切環(huán)順著輸尿管方向逆行切開5 mm左右，保留輸尿管壁的膀胱壁側(cè)黏膜，可見輸尿管開口噴尿或者正常的輸尿管腔猩紅色黏膜組織，再次利用較為纖細的小兒輸尿管鏡置入斑馬導絲，逆行上鏡碎石取石。大多數(shù)研究認為切開輸尿管壁內(nèi)段的長度以解除梗阻為限度，一般3～6 mm。牛文斌等［8］認為輸尿管壁內(nèi)段切開長度＜10 mm是安全的，不會出現(xiàn)膀胱輸尿管反流等情況。本組研究及遠期隨訪，未發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流，與切開長度及保留部分膀胱內(nèi)輸尿管側(cè)壁形成活瓣存在一定關(guān)系。膀胱屬于肌層組織，有規(guī)律的收縮功能，在排尿時，膀胱收縮，輸尿管開口處活瓣作用及夾閉，可以起到抗反流作用。因輸尿管開口狹窄、方向異常等，不能排除輸尿管近心端狹窄，使用更為纖細的小兒輸尿管鏡，避免了輸尿管壁內(nèi)段再次損傷，更利于手術(shù)的安全性及可操作性。其優(yōu)點：（1）無需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，即可完成，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)；（2）等離子電切環(huán)在切除輸尿管開口處時，盡量保留輸尿管壁的膀胱壁側(cè)黏膜，形成輸尿管活瓣，利于膀胱抗反流；（3）輸尿管開口顯示清晰，開口方向角度變小，利于置入輸尿管導管或者斑馬導絲；（4）小兒輸尿管鏡更纖細，輸尿管損傷小，阻力小，進鏡更容易；（5）術(shù)后使用F5雙J管，以減輕對輸尿管開口的壓迫，降低了輸尿管開口再狹窄發(fā)生的幾率。

綜上所述，對于輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石，行輸尿管鏡碎石取石失敗的患者，利用小兒輸尿管鏡聯(lián)合電切鏡處理是一種安全、有效的處理方法。