中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)

本共識(shí)由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)組織相關(guān)專家討論起草制定。參加討論起草的專家有：刁慶春、王暢、劉巧、劉紅霞、劉學(xué)偉、閆小寧、陳達(dá)燦、李斌、李元文、李鐵男、李領(lǐng)娥、李福倫、李欣、宋瑜、楊素清、楊志波、張慧敏、周冬梅、黃寧、曾憲玉、譚城和翟曉翔。

扁平疣中醫(yī)稱扁瘊，是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的良性贅生物，好發(fā)于顏面、手背、前臂等處，一般無(wú)明顯自覺癥狀，偶有微癢，病程慢性，可持續(xù)多年不愈[1]。HPV 所導(dǎo)致的臨床損害及自然病程主要取決于HPV 類型，皮損范圍的大小取決于宿主免疫狀態(tài)[2]。區(qū)別于其他皮膚疣，扁平疣主要由HPV-3、10 型（其次是HPV-28、41 型）引起，表面相對(duì)光滑，呈略微隆起、平頂丘疹（1～5 mm）。因其同形反應(yīng)的趨勢(shì)，常線狀排列。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年扁平疣的發(fā)病率已達(dá)1.77%，約占面部皮膚病的11.4%[3]。扁平疣好發(fā)于青少年，在部分患者中，扁平疣可造成明顯的焦慮和挫敗感，影響社會(huì)活動(dòng)。理想的治療目標(biāo)包括：使疣體消失、不產(chǎn)生瘢痕和持久的后遺癥、降低皮疹復(fù)發(fā)[4]。

目前尚無(wú)針對(duì)HPV 特異性的抗病毒藥物，雖然冷凍、電灼術(shù)、二氧化碳（CO2）激光等療法可對(duì)疣體起到破壞消除作用，但因?yàn)闈摲圆《镜拇嬖冢茈y抑制其復(fù)發(fā)[5]。中醫(yī)認(rèn)為本病多因外感風(fēng)熱毒邪蘊(yùn)結(jié)肌膚，或肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯血瘀導(dǎo)致局部氣血不和，壅滯于肌膚而發(fā)[6]。中醫(yī)學(xué)對(duì)扁平疣病因病機(jī)獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，可有力地彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，中醫(yī)藥療法不僅可有效清除皮損，其較少的后遺癥狀與較低復(fù)發(fā)率也體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)。

1 治療原則

內(nèi)外兼治，標(biāo)本兼顧。內(nèi)治法與外治法聯(lián)合是扁平疣中醫(yī)治療的優(yōu)選方案。根據(jù)辨證選用不同的中藥主方，同時(shí)結(jié)合皮損數(shù)量、皮損表現(xiàn)、發(fā)病部位等情況，選擇適宜的中醫(yī)外治方法。外治方法應(yīng)盡可能溫和，避免可能造成瘢痕的治療[4]。中醫(yī)藥辨證施治對(duì)HPV 的潛伏性感染可能有幫助，有降低皮損復(fù)發(fā)的意義。部分扁平疣患者經(jīng)治療后，皮損周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)，伴有瘙癢等癥狀，是皮損即將消退的征象。

2 治療方法

扁平疣中醫(yī)治療方法眾多，臨床需根據(jù)皮損情況，結(jié)合患者體質(zhì)、伴隨癥狀及依從性，選用適宜的治療方法。

2.1 辨證論治

2.1.1 風(fēng)熱毒蘊(yùn)證 病程短，多驟然發(fā)病，皮疹淡紅，數(shù)目較多，散在或密集分布，微癢或不癢；伴身熱，口干欲飲，大便不暢，尿黃；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)治則：疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)。方藥：桑菊飲加減，組成：蘆根、菊花、桑葉、連翹、杏仁、甘草、桔梗和薄荷。本型用藥應(yīng)注意事項(xiàng)：皮疹數(shù)目較多時(shí)，加夏枯草、板藍(lán)根軟堅(jiān)消疣，加露蜂房祛風(fēng)散結(jié)，加馬齒莧清熱解毒。

2.1.2 肝經(jīng)郁熱證 皮疹呈灰褐色，質(zhì)硬，密集分布，微癢；伴口干心煩，大便干結(jié)，小便短少；舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)治則：疏肝解郁，清熱散結(jié)。方藥：丹梔逍遙散加減，組成：牡丹皮、梔子、柴胡、赤芍、白芍、茯苓、薄荷和當(dāng)歸。本型用藥應(yīng)注意事項(xiàng)：皮疹色紅明顯者，加大青葉、紫草涼血解毒消斑；心煩易怒者，加香附、郁金疏肝解郁；雙目干澀、頭暈耳鳴者，加龍骨、牡蠣、磁石平肝潛陽(yáng)。

2.1.3 脾虛濕蘊(yùn)證 皮疹色灰黃，散在分布，部分融合成片；伴食少體倦，腹脹便溏，小便清長(zhǎng)或微黃；舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。中醫(yī)治則：健脾益氣、利濕散結(jié)。方藥：除濕胃苓湯加減，組成：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝、蒼術(shù)和厚樸。本型用藥應(yīng)注意事項(xiàng)：皮疹自覺瘙癢明顯者，加大青葉、板藍(lán)根、馬齒莧清熱解毒。

2.1.4 氣滯血瘀證 病程較長(zhǎng)，皮疹色暗紅或黃褐色，蒼老而堅(jiān)硬，大小不一，稀疏分布；伴胸脅脹痛，女性月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等；舌質(zhì)紫暗，舌邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌苔黃，脈弦細(xì)或澀。中醫(yī)治則：理氣活血、化瘀散結(jié)。方藥：桃紅四物湯加減，組成：熟地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁和紅花。本型用藥應(yīng)注意事項(xiàng)：可加三棱、莪術(shù)化瘀散結(jié)。

2.2 中成藥 中成藥的選用應(yīng)遵循中成藥臨床應(yīng)用基本原則，辨病與辨證相結(jié)合選用[7]。具體而言，扁平疣的中成藥使用須在整體觀念下，依據(jù)患者的體質(zhì)、自覺癥狀、皮損特點(diǎn)、舌脈等辨證選用，一般配合外用藥物或治療以增強(qiáng)療效。常選用中成藥有：防風(fēng)通圣丸、逍遙丸/加味逍遙丸、龍膽瀉肝丸、玉屏風(fēng)顆粒、血府逐瘀顆粒。

2.2.1 防風(fēng)通圣丸 本藥源自《黃帝素問宣明論方》[8]，汗、下、清、利四法俱備，上中下三焦并治，有解表通里、散風(fēng)清熱之效。防風(fēng)通圣丸在扁平疣的治療時(shí)主要針對(duì)風(fēng)熱毒蘊(yùn)證。口服每次6 g，每日2次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

2.2.2 龍膽瀉肝丸 本藥源自《醫(yī)方集解》[9]之龍膽瀉肝湯，瀉肝火并能清熱利濕，使火降熱清，濕濁分清。龍膽瀉肝丸在扁平疣的治療時(shí)主要針對(duì)肝經(jīng)郁熱證?？诜看? g，每日2 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

2.2.3 加味逍遙丸 本藥源自《太平惠民和劑局方》[10]，疏中寓養(yǎng)，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，集疏、養(yǎng)、柔三法于一方。加味逍遙丸在扁平疣的治療時(shí)主要針對(duì)肝經(jīng)郁熱證?？诜看? g，每日2 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

2.2.4 玉屏風(fēng)顆粒 本藥源自《丹溪心法》[11]之玉屏風(fēng)散，散邪而不傷正，固表而不屏邪。玉屏風(fēng)顆粒在扁平疣的治療時(shí)主要針對(duì)脾虛濕蘊(yùn)證。沖服每次5 g，每日3 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

2.2.5 血府逐瘀顆粒 本藥源自《醫(yī)林改錯(cuò)》[12]之血府逐瘀湯，不僅可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結(jié)。血府逐瘀顆粒在扁平疣的治療時(shí)主要針對(duì)氣滯血瘀證。沖服每次5 g，每日3 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

2.3 外治療法 扁平疣的中醫(yī)外治首要考慮的是皮損部位。面部及其他美觀要求較高的部位，避免皮損處直接使用創(chuàng)傷性大的方法，盡量降低后遺癥狀的可能。手背、前臂等美觀要求較低部位，可選擇皮膚刺激性相對(duì)較大的方法，以提高治療效果。此外，患者的接受度、時(shí)間安排與大致療程也需要綜合考慮。

2.3.1 藥物外治療法[13-16]

2.3.1.1 單味中藥 新鮮艾葉的汁液或紗布包鴉膽子肉涂擦患處，每日1～2 次，10 d 為1 個(gè)療程。

2.3.1.2 復(fù)方中藥：

（1）千里光、百部、蛇床子和地膚子等煎煮后先熏然后紗布蘸取藥液稍用力擦洗患處，以皮膚發(fā)紅，局部灼熱、微痛為度，每日1～2 次，每次15～20 min，10 d 為1 個(gè)療程。

（2）馬齒莧、薏苡仁、丹參、當(dāng)歸和白芷等中藥免煎顆粒，用溫水或蜂蜜調(diào)糊外敷于患處，約1 h 后用溫水清洗干凈，每2 日1 次，10 次為1 個(gè)療程。

（3）木賊草30 g、板藍(lán)根30 g、香附30 g 和山豆根30 g 煎水擦洗患處，至皮膚發(fā)紅，每日3～5 次，10 d 為1 個(gè)療程。

（4）狗脊30 g 和地膚子30 g 煎水擦洗患處，每日3～5 次，10 d 為1 個(gè)療程。

2.3.1.3 六神丸 研末后用米醋調(diào)成糊狀，睡前毛巾熱敷患處10 min 后，搽擦藥物，翌晨洗凈，10 d為1 個(gè)療程。

2.3.1.4 斑蝥素 在患處均勻涂一薄層藥，然后30～60 min 清洗干凈，每日1 次。治療期間如出現(xiàn)微痛，減量隔天涂抹1 次；出現(xiàn)水泡停藥3 d，結(jié)痂后每2～3 日1 次。直至疣體脫落痊愈。

2.3.2 非藥物外治療法[17-24]

2.3.2.1 火針療法 毫針于酒精燈火焰上先燒針身，再燒針尖，燒至白亮，后快速刺入疣體中心1 mm左右深度。操作時(shí)應(yīng)速刺疾出，并根據(jù)皮損情況選擇點(diǎn)刺針數(shù)，小的疣體1 次即可，大的可在中心點(diǎn)周圍增加次數(shù)，每周1 次，4 次為1 個(gè)療程，直至疣體結(jié)痂脫落。

2.3.2.2 艾灸療法 采用艾條懸灸，約2 cm 處，調(diào)整艾條燃點(diǎn)與疣體距離以患者自覺表皮熱而不燙、能耐受為度，每次15 min。操作時(shí)應(yīng)注意避免燒燙傷，面部尤其眼周避免使用此法。每日1 次，10 d 為1 個(gè)療程。

2.3.2.3 圍針刺療法 用一次性針灸針在疣體正中刺入一針，然后從疣體邊緣向中心斜向刺入直至疣體基底部，針身與皮膚呈30～45°夾角，針數(shù)視疣體大小而定，通常約3～5 針。留針30 min，出針時(shí)搖大針孔，以出血為宜。操作時(shí)應(yīng)淺刺，避免皮膚深層脈絡(luò)受損，引發(fā)皮下瘀斑。每周1 次，10 d 為1 個(gè)療程。

2.3.2.4 耳背靜脈放血療法 選耳緣上1/3 靜脈血管明顯處，揉搓5～10 s，常規(guī)消毒，用手術(shù)刀片刀尖處刺破血管，讓血自動(dòng)滴出，每次放血10 滴后予醫(yī)用消毒棉棒輕微壓迫止血。操作時(shí)應(yīng)淺刺，凝血功能異常患者不宜使用此法。每周1 次，雙耳交替進(jìn)行，10 d 為1 個(gè)療程。

2.3.2.5 耳尖靜脈放血療法 取患者耳尖，常規(guī)消毒，用三棱針或注射器針頭在耳廓成形折疊線與耳輪交點(diǎn)處快速點(diǎn)刺，以放出血而未損傷耳廓軟骨為度，輕輕擠壓，擠出6～8 滴血。操作時(shí)應(yīng)淺刺，凝血功能異常患者不宜使用此法。每周1 次，4 次為1 個(gè)療程。

2.3.2.6 耳穴貼敷療法 用王不留行子貼壓于肺、肝、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、腎上腺、面頰等耳穴處，根據(jù)不同癥情選取主穴和配穴。患者自行按壓穴位，每日3～4 次，直至局部發(fā)紅發(fā)熱，10 d 為1 個(gè)療程。

2.3.2.7 體針療法 取列缺、合谷、足三里、血海、風(fēng)池和三陰交，施瀉針，針刺得氣后留針15 min，每日1 次，10 d 為1 個(gè)療程。

2.3.2.8 耳針療法 取雙側(cè)耳穴，主穴為肝、皮脂腺、肺，針后留15 min，每2 日1 次，10 d 為1 個(gè)療程。

2.3.2.9 穴位注射療法 取血海、風(fēng)池、大骨空穴，每次選1～2 穴，針刺得氣后，每穴各注射1～1.5 mL 10%川芎注射液，每2 日1 次，7 次為1 個(gè)療程。

3 注意事項(xiàng)

扁平疣臨床應(yīng)與日光性黑子、脂溢性角化、痤瘡及汗管瘤等進(jìn)行鑒別診斷。皮膚鏡等皮膚影像工具不僅可輔助診斷，并且對(duì)其痊愈的評(píng)估有相當(dāng)價(jià)值。HPV 能抵抗熱與干燥，火針等治療過程產(chǎn)生的煙霧中可含有病毒體，普通外科口罩不能對(duì)煙霧顆粒有效過濾，故治療前應(yīng)開啟煙霧排抽設(shè)備或佩戴N95 口罩防護(hù)。

扁平疣經(jīng)積極治療可完全消退，故患者應(yīng)耐心配合治療，同時(shí)治療期間要保持樂觀舒暢的心情，加強(qiáng)體育鍛煉，以提高身體免疫力。避免搔抓患處，保持患處清潔，但也不宜過度搓洗，以免造成自身接種。注意個(gè)人衛(wèi)生，忌與他人共用清潔用具。日光暴露可能是扁平疣的一種風(fēng)險(xiǎn)因素，患者應(yīng)注意防曬。

此外，薏苡仁有補(bǔ)脾滲濕等功效，食療可使用30 g，即可加入粳米粥，也可煎湯代水頻飲。