柳賽賽，楊晴晴，白彥萍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東 威海 264200）

特應(yīng)性皮炎（Atopic dermatitis，AD） 是一種慢性、炎癥性皮膚病，以反復(fù)發(fā)作的劇烈瘙癢為主要表現(xiàn)[1]，是嬰幼兒期最常見的皮膚病。全球約15%～30%的兒童正在遭受AD 的困擾，且大部分在5 歲前發(fā)病[2]，給患兒及家屬帶來沉重的生理與心理負擔(dān)。度普利尤單抗是一種抑制白細胞介素-4 （IL-4）和IL-13 的單克隆抗體，已在6 歲以上兒童及成人AD中廣泛應(yīng)用[3]，并于2022 年6 月在美國批準(zhǔn)用于6個月～6 歲兒童中重度AD 治療[4]。但該藥在我國低齡兒童臨床應(yīng)用比較滯后，臨床報告十分少見[5-7]。中醫(yī)藥是我國特色的治療AD 手段，但受限于兒童的依從性，常難以得到滿意的療效?，F(xiàn)報告度普利尤單抗聯(lián)合中藥治療1 例4 歲重度AD 患兒的診療體會，以期為6 歲以下兒童中重度AD 的生物制劑治療提供有效性及安全性評價依據(jù)。

1 臨床資料

患兒男性，4 歲，主因四肢、軀干紅斑、滲出伴劇烈瘙癢4 年，于2022 年1 月就診于中日友好醫(yī)院皮膚科門診?；颊咦詪胗變簳r期出現(xiàn)四肢屈側(cè)、掌跖及臀部出現(xiàn)紅斑、丘疹和滲出，伴有劇烈瘙癢，外院曾診斷為AD?；颊唛g斷外用多種糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑并口服中藥治療，皮損及瘙癢有所緩解，但仍易反復(fù)發(fā)作。病情嚴重時伴有哭喊、躁動、失眠等癥狀?；純河羞^敏性鼻炎病史?？滔乱姡浩ふ钌r紅，滲液較多，油膩性結(jié)痂。躁動不安。納可，眠差，躁動不安。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

體格檢查：體質(zhì)量17 kg，身高103 cm，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.0 kg/m2。系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科查體：軀干、四肢、臀部和掌跖部位見多發(fā)對稱性紅斑及糜爛，部分融合成片，伴有滲出，表面可見油膩性結(jié)痂，局部滲血，見圖1A。AD 積分指數(shù)（SCORAD）、濕疹面積及嚴重程度指數(shù)（EASI）、研究者總體評分（IGA）及瘙癢數(shù)值評定量尺（NRS）等基線評分，見表1。實驗室檢查：血嗜酸粒細胞計數(shù)（EOS）0.86×109/L[正常參考范圍（0.02～0.50）×109/L]；過敏原總免疫球蛋白E（IgE）203 kU/L（正常參考范圍＜60 kU/L）。肝腎功能未見明顯異常。西醫(yī)診斷：重度AD；中醫(yī)診斷：濕瘡、濕熱浸淫證。

圖1 1 例4 歲男性重度AD 患兒治療前后皮損對比情況

表1 度普利尤單抗治療1 例AD 的臨床反應(yīng)

在得到家屬簽字同意后，給予患者度普利尤單抗皮下注射300 mg/次，每4 周1 次。配合外用他克莫司乳膏，每日2 次。口服中藥萆薢滲濕湯加減，處方如下：萆薢10 g、生薏米15 g、黃柏10 g、茯苓15 g、燈芯草10 g、炒白術(shù)15 g、通草3 g、陳皮10 g、燈芯草6 g、鉤藤10 g、煅龍骨15 g 和煅牡蠣15 g。中藥泡洗，2 次/d，處方如下：馬齒莧20 g、蒲公英20 g 和黃柏20 g；因依從性問題，中藥口服方于4 周后停服。在首次治療后第3 周，患者皮損得到明顯的控制，滲出及瘙癢較前明顯減輕，見圖1B。并且在接下來20 周的治療里，患者的皮損表現(xiàn)出持續(xù)的好轉(zhuǎn)，見表1、圖1C。

在安全性方面，患者在使用藥物后偶爾會出現(xiàn)類似于結(jié)膜炎的癥狀表現(xiàn)，如結(jié)膜充血等，此類癥狀一般在3～7 d 后自行消失。而且隨著治療次數(shù)的增加，癥狀的發(fā)作頻率和嚴重程度也會逐漸降低。除此之外，在20 周的治療期間，筆者沒有觀察到過敏、注射部位不良反應(yīng)、感染等生物制劑常見不良反應(yīng)，這也與國外大型臨床研究的結(jié)果相一致[6]?？偠灾趯Ρ静±闹委?、觀察中，度普利尤單抗在20 周的治療周期中是安全可靠的。

2 討論

AD 是兒童時期最常見的皮膚病，常表現(xiàn)為劇烈瘙癢，且伴有睡眠障礙、生長發(fā)育遲緩、多動障礙等多種并發(fā)癥[8]。目前，我國已批準(zhǔn)使用度普利尤單抗治療6 歲及以上兒童的中重度AD，但更小年齡的患兒仍只能采用包括局部治療、光療和系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑的傳統(tǒng)治療，這些治療方法有時并不能取得令人滿意的效果，且長期應(yīng)用可能存在安全性問題[9-10]。

度普利尤單抗是一種人源化單克隆抗體，可以靶向結(jié)合IL-4 受體和IL-13 受體共有的α 亞基，抑制2 型炎性反應(yīng)中IL-4 和IL-13 信號的傳導(dǎo)，是治療AD 的一種新型生物制劑[1]。國外的臨床研究證實了度普利尤單抗在6 個月～6 歲兒童AD 治療中的安全性[4]，但國內(nèi)鮮有該藥治療6 歲以下兒童AD的相關(guān)報告。

中醫(yī)認為，濕熱浸淫型濕瘡是由于小兒稟賦不耐，飲食失節(jié)，或過食辛辣刺激葷腥動風(fēng)之物，脾胃受損、脾失健運，濕熱內(nèi)生，又兼外受風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致[11]。本病例皮疹鮮紅、糜爛、滲液和結(jié)痂，躁動不安，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，符合濕熱浸淫證型表現(xiàn)。故口服萆薢滲濕湯以清熱利濕，并針對患者劇烈瘙癢、躁動不安加用鉤藤、龍骨、牡蠣以強化息風(fēng)定驚之效。外用馬齒莧、蒲公英和黃柏清熱燥濕直達病所，以求速效。

本病例是度普利尤單抗聯(lián)合中藥治療6 歲以下兒童重度AD 的首次報告。與以往報告相比，本病例患者雖病情較重，但應(yīng)用了更低劑量的度普利尤單抗（約17.6 mg/kg，每4 周1 次），但仍取得了可觀的療效，這可能與中醫(yī)藥治療的介入有關(guān)[5]。本研究觀察了更長的治療周期[5-6]，對6 歲以下兒童這一細分年齡段進行了度普利尤單抗的療效和安全性評估[6-7]，提示該藥可以作為更低年齡AD 患兒傳統(tǒng)治療效果不佳時的治療選擇，中醫(yī)藥介入可能是潛在的提高療效和安全性的手段，有待于進一步深入研究。