向曉晴，馬天明，韓憲偉，王麗

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150006；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003；4 黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150036）

惡性梅毒（Malignant syphilis,MS），又稱潰瘍結(jié)節(jié)性梅毒[1]，是一種少見并嚴(yán)重的二期梅毒。1859 年P(guān)ierre Bazin 最先提出用“惡性”形容這類二期梅毒，直到1896 年MS 被歸類為二期梅毒的罕見潰瘍類型[2]。MS 早期皮損可呈多形性，通常以紅色丘疹開始迅速演變?yōu)榫辰缜宄膲乃阑驖?、上覆黑褐色蠣殼樣結(jié)痂，周圍有水腫性紅暈，此為本病的標(biāo)志性損害[2-3]，病變常伴有發(fā)燒、頭痛、肌痛等前驅(qū)癥狀。皮損呈對稱性分布且廣泛，頭皮及面部是常見發(fā)病部位，掌趾部發(fā)病較少見[4]，嚴(yán)重者可累及神經(jīng)系統(tǒng)。近期黑龍江省醫(yī)院皮膚科收治1 例人類免疫缺陷病毒（HIV）感染合并惡性梅毒患者，具體報告如下。

1 臨床資料

患者男性，25 歲。HIV 感染2 年余，周身炎性丘疹15 d，加重7 d，于2020 年7 月5 日就診于黑龍江省醫(yī)院?；颊?5 d 前突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ℃，伴全身不適，關(guān)節(jié)疼痛，自以為感冒，除多飲水未予其他處理，2 d 后熱退，顏面部出現(xiàn)炎性丘疹，皮疹迅速增多，累及頭皮、軀干、四肢，無明顯自覺癥狀，近7 d 顏面部及頭皮部，多個皮損出現(xiàn)化膿、壞死結(jié)痂，病情加重。該患者曾在本市某三甲醫(yī)院皮膚科就診，診斷為痤瘡，給予米諾環(huán)素口服。當(dāng)日下午來皮膚科門診就診，我科建議行皮膚組織病理學(xué)檢查，患者拒絕?；颊?018 年3 月確診HIV 陽性，當(dāng)時未治療。2020 年5 月4 日啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（ART）治療，方案為替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫，治療前進(jìn)行體格檢查及實驗室檢查，各項指標(biāo)均正常，乙肝5 項、丙肝抗體和梅毒篩查均為陰性，CD4+T細(xì)胞計數(shù)325 個/μL。既往無藥物及食物過敏史，否認(rèn)1 個月內(nèi)除高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）之外其他用藥史，無動物接觸史，近期無省外旅居史。體格檢查：一般狀況良好，多系統(tǒng)檢查無異常。

皮膚科檢查：頭面部可見大量大小不等的圓形扁平丘疹、結(jié)節(jié)，多處皮損化膿，上覆黑色壞死痂皮，壞死灶周圍伴水腫性紅暈，見圖1。軀干、四肢皮疹以毛囊炎性丘疹為主，可見少量中央壞死性丘疹，見圖2，掌跖無皮損，口腔、外陰和肛周皮膚黏膜完整，未見明顯皮疹。

圖1 1 例25 歲男性HIV 感染合并MS 患者頭面部皮損情況

實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能全項、腎功能6 項均正常。CD4+T 細(xì)胞計數(shù)418 個/μL，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA，+），快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR，+）1∶32，半乳甘露聚糖檢測（GM，-），膿液真菌涂片（-）。

診斷：HIV 感染合并MS。

治療：繼續(xù)原ART 方案治療，建議腦脊液檢查（患者拒絕）。給予醋酸潑尼松每次10 mg，每日2 次口服，治療前服2 d。芐星青霉素2 400 kU，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，1 次/周，共3 次。3 個療程后皮疹全部消退，壞死結(jié)痂脫落，僅留有色素沉著斑，見圖3。3 個月后復(fù)查RPR 降到1∶4，每3 個月復(fù)查1 次，至1 年RPR 轉(zhuǎn)陰，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

圖3 患者治療3 周后照片，面部少量色素沉著

2 討論

本例梅毒患者伴有HIV 感染，發(fā)病2 周，病程較短，出現(xiàn)發(fā)熱，頭面部、軀干、四肢炎性丘疹、出現(xiàn)膿皰性損害，迅速上覆壞死的黑色痂皮，周圍可見水腫性紅暈，皮損呈多形性，梅毒血清學(xué)強陽性，綜合分析患者的臨床表現(xiàn)以及實驗室結(jié)果，本例患者屬MS 早期。雖然MS 多有報告，但文獻(xiàn)中患者多以病程較長、診斷困難、皮損以潰瘍?yōu)橹?，早期MS 的報告比較罕見。流行病學(xué)研究表明，在HIV 流行之前，MS 極為罕見，1900—1988 年英文文獻(xiàn)僅報告了14 例[5-6]，占所有梅毒的0.12%～0.36%[6]。主要與糖尿病、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒等引起宿主免疫功能低下有關(guān)[7]。隨著HIV 的流行，MS 的發(fā)病率逐漸增加。Shulkin 等[5]于1988 年首次報告并發(fā)HIV 感染的MS，1989—2015 年國外文獻(xiàn)報告41 例MS，其中35 例并發(fā)HIV 感染[4]。HIV 感染者中MS 的發(fā)病率高于一般人群60 倍[8-9]，這些研究結(jié)果表明MS 與HIV 有關(guān)聯(lián)，是發(fā)生MS 的常見危險因素。MS 的發(fā)病機制尚不明確，可能是患者HAART 治療誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫恢復(fù)，發(fā)生的免疫重建炎性反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)增加（93 個/μL）及非典型的炎性反應(yīng)和臨床表現(xiàn)迅速加重，也可能是導(dǎo)致梅毒進(jìn)展迅速，皮損表現(xiàn)比平時更嚴(yán)重[10]。

MS 的皮膚組織病理特點為真皮內(nèi)深淺血管及附屬器周圍大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等混合炎細(xì)胞浸潤，伴明顯的血管改變，甚至血管閉塞[2，11]，與其他的二期梅毒相比較炎性細(xì)胞致密且深在，甚者可達(dá)皮下脂肪組織，對于有HIV 感染的病理中可見肉芽腫性改變，只依靠皮膚病理來診斷會有較大挑戰(zhàn)性。

MS 的4 條經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床和組織病理學(xué)的特征性表現(xiàn)，相關(guān)的梅毒血清學(xué)試驗強陽性，治療后嚴(yán)重的吉海反應(yīng)，以及對抗生素治療反應(yīng)良好[12]。MS 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合分析與診斷。本例患者因個人意愿拒絕皮膚病理檢查，但根據(jù)皮損特征及血清學(xué)結(jié)果可擬診為MS，進(jìn)行驅(qū)梅治療后反應(yīng)良好，治療前常規(guī)采用潑尼松預(yù)防吉海反應(yīng)，因此本例患者未出現(xiàn)吉海反應(yīng)。若驅(qū)梅治療后皮損不消退，需行組織病理檢查，以明確與其他皮膚病的鑒別：如與本例皮損相似的淋巴瘤樣丘疹病，急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹，深部真菌病、分枝桿菌病、壞疽性膿皮病等[13]。尤其注意本例患者與雅司樣梅毒疹的鑒別，二者梅毒血清學(xué)試驗結(jié)果均呈強陽性，且皮疹形態(tài)相似；但雅司樣梅毒疹病程較長，無發(fā)熱等全身中毒癥狀[14]。

HIV 陽性與HIV 陰性MS 患者的治療方案相同[2]，每周1 次肌內(nèi)注射芐星青霉素治療，連續(xù)3 周。累及神經(jīng)系統(tǒng)損害者按神經(jīng)梅毒進(jìn)行治療[15]。MS 患者經(jīng)正規(guī)治療后，皮損消退，潰瘍可愈合，預(yù)后一般良好。

隨著HIV 感染的流行和梅毒的復(fù)蘇，MS 的發(fā)病日益增多。MS 在早期階段不典型的臨床表現(xiàn)給診斷增加了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，故報告較為罕見。因此，提高對此少見疾病早期癥狀的識別有更重要的意義，能夠?qū)Ρ静∵M(jìn)行早診斷、早治療，阻止其傳播。否則，MS 可能進(jìn)展為潛伏梅毒或晚期梅毒，甚者導(dǎo)致死亡。同時，由于本病皮損好發(fā)于頭面部，而掌跖部少見，且人們對其缺乏認(rèn)識，極易引起臨床上的誤診和漏診，以致貽誤治療時機，因此，本病例對臨床醫(yī)生具有指導(dǎo)意義：醫(yī)生接診時應(yīng)詳細(xì)詢問病史，注意與其他皮膚疾病的鑒別診斷，必要時進(jìn)行梅毒與HIV 的篩查及皮膚組織病理檢查，這樣對患者本人以及對社會公眾健康都有重要意義。