劉曉潔，顧安康，于研，張峻嶺

（1．天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2．天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300203）

基底細(xì)胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）系來源于表皮及其附屬器基底細(xì)胞的一種低度惡性腫瘤，是皮膚科最常見的非黑色素細(xì)胞性惡性腫瘤，好發(fā)于暴露部位，如頭皮、面部等。BCC 臨床分為幾種類型，主要包括結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、淺表型和硬斑病樣型等[1]。

1 臨床資料

患者女性，43 歲。因左足跖部藍(lán)黑色小點(diǎn)6 個(gè)月于2020 年6 月就診于本院皮膚外科。患者6 個(gè)月前無明顯誘因于左足底發(fā)現(xiàn)藍(lán)黑色小點(diǎn)，無明顯瘙癢、疼痛，患者自行反復(fù)用針尖挑刺后皮疹復(fù)發(fā)?；颊叻裾J(rèn)局部外傷、用藥、其他治療史。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病和心臟病等其他疾病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)家族相關(guān)皮膚疾病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左足跖部正中藍(lán)黑色小點(diǎn)，約0.1 mm 大小，表面可見淺表表皮剝脫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、梅毒確診試驗(yàn)+梅毒血清試驗(yàn)、乙型肝炎5 項(xiàng)、丙型肝炎抗體測(cè)定、艾滋病抗體Ⅰ+Ⅱ未見異常。

皮膚鏡檢查：皮膚鏡下見藍(lán)黑色不規(guī)則類圓形結(jié)構(gòu)，中間可見多發(fā)白色小點(diǎn)成線狀排列，表面角質(zhì)層剝脫，未見明顯色素條紋、點(diǎn)球等結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1 1 例43 歲女性淺表型BCC 患者足趾部皮膚鏡下皮損情況

皮損組織病理檢查：與表皮相連的基底樣細(xì)胞呈蕾芽狀向下浸潤、延伸，形態(tài)大小比較一致，并可見少數(shù)核分裂象，外圍基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列。真皮淺層血管周圍少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤，見圖2。

圖2 1 例43 歲女性淺表型BCC 患者瘤體組織病理學(xué)檢查情況

診斷：淺表型BCC。

治療：外科手術(shù)切除，隨訪6 個(gè)月未見復(fù)發(fā)，見圖3。

圖3 1 例43 歲女性淺表型BCC 患者足趾部瘤體切除術(shù)后圖片

2 討論

BCC 早期多表現(xiàn)為珍珠樣隆起邊緣的圓形斑片，其病因主要是基因突變，大部分因?yàn)樽贤饩€（UV）照射引起的DNA 重新編碼[2-3]。所以，腫瘤好發(fā)于曝光部位，如面部、頭皮，尤其是眼眥、鼻部、鼻唇溝和面頰部多見，頸部、軀干、四肢近端亦可累及。外陰、黏膜、掌跖部位少見。早期的BCC 臨床上有時(shí)很難與色素痣、脂溢性角化病（SK）、惡性黑色素瘤（MM）等相鑒別，往往需要皮膚組織病理檢查明確診斷[4]。

皮膚鏡又稱皮表透光顯微鏡，是一種非侵入性的診斷技術(shù)，通過觀察皮膚表皮至真皮淺層肉眼看不到的顏色和結(jié)構(gòu)來提高對(duì)色素和非色素皮膚病變的臨床診斷能力，尤其是病變的早期。皮膚鏡檢查提高了臨床BCC 診斷的準(zhǔn)確性，有助于將BCC與其他腫瘤區(qū)分開來[5]。經(jīng)典BCC 皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)為：樹枝狀血管、細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張、葉狀結(jié)構(gòu)、輪輻狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)灰色卵圓巢、灰藍(lán)色小球、聚集性小點(diǎn)、同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)、潰瘍、多發(fā)淺表糜爛、亮紅白色無結(jié)構(gòu)區(qū)和白色條紋/蝶蛹樣結(jié)構(gòu)[6]等，所有圖像特征可具備一項(xiàng)或多項(xiàng)，并且所有BCC 均無色素網(wǎng)結(jié)構(gòu)。其中，結(jié)節(jié)型BCC 主要模式為典型的樹枝狀血管、大的藍(lán)灰色卵圓巢、灰藍(lán)色小球、潰瘍[7]；色素型BCC 的皮膚鏡特征以大的藍(lán)灰色卵圓巢、灰藍(lán)色小球、葉狀結(jié)構(gòu)、輪輻狀結(jié)構(gòu)、潰瘍和樹枝狀血管多見。淺表型BCC：主要表現(xiàn)為亮白色或紅色，無結(jié)構(gòu)區(qū)、葉狀結(jié)構(gòu)、細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張及淺表糜爛，樹枝狀血管和大的藍(lán)灰色卵圓巢狀結(jié)構(gòu)少見；硬斑病樣BCC 多表現(xiàn)為亮白色背景，其上可見樹枝狀血管、藍(lán)灰色卵圓巢、灰藍(lán)色小球和聚集性小點(diǎn)，部分可見潰瘍，該型中樹枝狀血管較結(jié)節(jié)型BCC 中的血管更細(xì)小、分散，分支相對(duì)較少。

而色素痣皮膚鏡下特征表現(xiàn)為：色素網(wǎng)、分支條紋、負(fù)性網(wǎng)絡(luò)、小球、均質(zhì)藍(lán)色色素沉著、假性網(wǎng)絡(luò)或者平行模式等，血管結(jié)構(gòu)少見，以逗號(hào)、線狀血管為主[8]。SK 的典型皮膚鏡特征為：粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)、蟲噬樣邊緣、發(fā)夾樣血管，血管周圍常有白暈，銳性邊緣等[9]。MM 在皮膚鏡下多表現(xiàn)為不對(duì)稱結(jié)構(gòu)、不規(guī)則色素網(wǎng)、不規(guī)則條紋、藍(lán)白幕及不規(guī)則和線狀血管等[10]。BCC 在皮膚鏡下有特異性圖像特征，易于與其他腫瘤性疾病鑒別。

皮膚鏡下圖像結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)瘤體病理改變，樹枝狀血管對(duì)應(yīng)緊鄰表皮下的真皮內(nèi)血管擴(kuò)張，一般為腫瘤的新生血管系統(tǒng)；葉狀結(jié)構(gòu)、輪輻射狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)黑色卵圓巢結(jié)構(gòu)、灰藍(lán)色小球結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)腫瘤真皮內(nèi)大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)不同的含有色素的腫瘤團(tuán)塊；聚集性小點(diǎn)為位于真表皮交界的散在色素沉著和/或真皮乳頭及網(wǎng)狀層內(nèi)的噬色素細(xì)胞或新生腫瘤細(xì)胞內(nèi)色素沉著；亮紅白色無結(jié)構(gòu)區(qū)對(duì)應(yīng)腫瘤真皮內(nèi)彌漫性膠原纖維和腫瘤基質(zhì)；白色條紋結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)真皮內(nèi)膠原纖維變性[11-15]。

本病例皮疹表現(xiàn)為突然發(fā)生于足跖部位的黑點(diǎn)，病史6 個(gè)月，臨床首診考慮色素痣不除外，皮膚鏡下表現(xiàn)為藍(lán)黑色類圓形結(jié)構(gòu)，中間可見多發(fā)白色小點(diǎn)成線狀排列，表面角質(zhì)層剝脫，無明顯色素條紋、點(diǎn)球結(jié)構(gòu)，排除色素痣可能，根據(jù)皮膚鏡下圖像特征考慮BCC 不除外，皮疹中間白色小點(diǎn)考慮為小汗腺管口開口，表層剝脫考慮為患者反復(fù)針刺刺激所致。后術(shù)中擴(kuò)大切除，術(shù)后行組織病理檢查，顯微鏡下可見基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列呈蕾芽狀鄉(xiāng)下浸潤，細(xì)胞形態(tài)大小較一致，可見少數(shù)核分裂像，明確診斷為淺表型BCC，皮膚鏡下中間白色小點(diǎn)考慮為汗腺管開口。

BCC 極少見發(fā)生于掌跖部位，臨床報(bào)告較少，國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)告。國外學(xué)者報(bào)告數(shù)例掌趾部BCC[16-19]，并且懷疑跖部BCC 可能來源于小汗腺導(dǎo)管病變[13]。其中1 例患者合并著色性干皮病伴多發(fā)性MM，臨床表現(xiàn)為多發(fā)棕色/灰色斑點(diǎn)和多處微潰瘍，皮膚鏡下表現(xiàn)高度懷疑BCC，后組織病理檢查明確診斷[18]。掌跖部新發(fā)病變應(yīng)同時(shí)考慮BCC 可能。本病例患者發(fā)病時(shí)間短，部位特殊，給臨床診斷帶來一定難度，皮膚鏡在診斷中起到很好的輔助作用，避免患者因誤診造成術(shù)中邊界過窄，從而進(jìn)行二次手術(shù)的痛苦。