劉孟蓮 吳志群 丁思源 魯蘭莫

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 650500 2.云南大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部 650021 3.昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 650500

腦出血(ICH)指非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血,在腦卒中常見(jiàn)亞型中居第二位[1]。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究(global burden of disease study,GBD)2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)新發(fā)腦出血患者85萬(wàn)例,發(fā)病率由2005年的93/10萬(wàn)下降至2019年的45/10萬(wàn),但腦出血患病率整體依舊呈上升趨勢(shì),為306/10萬(wàn);2019年我國(guó)有219萬(wàn)人死于卒中,其中腦出血患者有107萬(wàn)人。腦出血疾病的高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率加重了我國(guó)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！吨袊?guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》數(shù)據(jù)顯示,從2008年到2018年10年間,我國(guó)腦出血出院人數(shù)增加了2倍,截止到2018年共有564131例[2,3]。

腦出血還會(huì)帶來(lái)許多的并發(fā)癥,影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后,其中睡眠障礙是腦出血患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[4]。在一般人群中睡眠障礙的發(fā)生率為15%～20%,在腦出血患者中睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)60%,常見(jiàn)的癥狀包括失眠、嗜睡、睡眠-覺(jué)醒周期紊亂和睡眠相關(guān)呼吸障礙等[5]。對(duì)于腦出血后睡眠障礙的干預(yù)措施,目前國(guó)內(nèi)外的研究主要有藥物治療、中醫(yī)治療、心理治療及康復(fù)治療[6]。本文對(duì)正念音樂(lè)療法的作用機(jī)制及在腦出血睡眠障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)行闡述,旨在為我國(guó)腦出血睡眠障礙患者的干預(yù)提供一定的依據(jù)。

1.正念療法的起源及內(nèi)涵

正念(mindfulness)原本是佛教的修行方式,后來(lái)去除其宗教部分演變?yōu)樾睦碇委煼椒╗7],目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多,老年人和醫(yī)務(wù)人員是研究的熱點(diǎn)人群[8]。關(guān)于正念的最早記錄是2600多年前佛教的《四念往經(jīng)》,第一次正式介紹正念的釋義并讓它成為原始佛教中最核心的禪法[9]。20世紀(jì)70～80年代通過(guò)美國(guó)學(xué)者喬·卡巴金(Kabat-Zinn)等人的研究,賦予了“正念”科學(xué)內(nèi)涵,成為現(xiàn)代重要的心理治療技術(shù)[10,11]。正念強(qiáng)調(diào)活在當(dāng)下,和不判斷、不分析、不評(píng)價(jià)的態(tài)度[8]。即關(guān)注現(xiàn)實(shí)存在的事物,不沉浸于虛擬世界,對(duì)于當(dāng)下的存在不予批判、不加分析評(píng)價(jià),不妄想去改變,順其自然,學(xué)會(huì)接受自己與他人的一切[12]。

2.正念療法的作用機(jī)制

最常用的正念干預(yù)方式有兩種:①正念減壓療法(mindfulness based stress reduction,MBSR):喬·卡巴金為減壓而創(chuàng)建的一系列標(biāo)準(zhǔn)的團(tuán)體教學(xué)法,引導(dǎo)被干預(yù)者調(diào)整自己的精力,把注意力集中在此刻自己的感覺(jué)上,順其自然,使身體和心理得到最大放松,從而舒緩心情,調(diào)節(jié)壓力[13]。②正念認(rèn)知療法(mindfulness based cognitive therapy,MBCT):是Teasdale等人將認(rèn)知行為療法(CBT)與正念減壓療法結(jié)合在一起,而形成的一種心理療法,它主要用于治療長(zhǎng)期抑郁癥復(fù)發(fā)問(wèn)題[14]。除以上兩種干預(yù)方式之外,還有接納與承諾療法(ACT)、正念飲食療法(MB-EAT)、正念冥想(MMs)等。Shaparo等人提出了有關(guān)正念療法的目的、注意和態(tài)度三軸作用機(jī)制理論,認(rèn)為正念訓(xùn)練能減少即時(shí)情緒對(duì)個(gè)體的控制,以及由此產(chǎn)生的回避等自動(dòng)化慣性反應(yīng)[15]。腦出血患者常常因?yàn)樽陨砑膊∏闆r、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)人際關(guān)系的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生許多負(fù)性情緒,這些負(fù)性情緒反作用于患者自身,導(dǎo)致患者產(chǎn)生情緒低落、興趣缺乏、性格改變、睡眠障礙等健康問(wèn)題。因此,將正念療法應(yīng)用在腦出血后睡眠障礙患者中,可以加強(qiáng)患者注意力、調(diào)節(jié)負(fù)性情緒、緩解個(gè)體壓力、改善睡眠狀況,促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.音樂(lè)療法的起源及內(nèi)涵

音樂(lè)療法在我國(guó)有著悠久的歷史,古時(shí)人們運(yùn)用音樂(lè)調(diào)整人體的陰陽(yáng),讓人產(chǎn)生輕松愉悅的感覺(jué),以達(dá)到治療疾病的目的[16]。五音學(xué)說(shuō)最早記錄于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,并有五音聞診、五臟相音、五音建運(yùn)等理論[17]?！恫觳≈改稀芬哺鶕?jù)“五臟相音”理論提出了五音“角、徵、宮、商、羽”對(duì)應(yīng)五臟“心、肝、脾、肺、腎”等觀點(diǎn)[18,19]。國(guó)外的音樂(lè)療法起源于20世紀(jì)的美國(guó),正式學(xué)科于1944年在美國(guó)密歇根州立大學(xué)成立[20],是一種將音樂(lè)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)融合在一起的交叉學(xué)科,廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療中。美國(guó)Temple大學(xué)的教授這樣界定:音樂(lè)療法是一種系統(tǒng)化的介入過(guò)程,在此過(guò)程中,治療者利用多種形式的音樂(lè)和治療過(guò)程中形成的治療關(guān)系,使治療對(duì)象獲得健康[21]。

4.音樂(lè)療法的作用機(jī)制

音樂(lè)療法的種類(lèi)很多,包括集體音樂(lè)活動(dòng)、主動(dòng)性音樂(lè)療法、被動(dòng)性音樂(lè)療法、結(jié)合性音樂(lè)療法[21]。主要有以下作用機(jī)制:①根據(jù)中醫(yī)理論,疾病是因陰陽(yáng)失調(diào)引起的,而音樂(lè)治療可以調(diào)整體內(nèi)的陰陽(yáng)平衡,達(dá)到穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)疾病康復(fù)的目的。②有研究顯示,音樂(lè)的頻率、節(jié)律及有旋律的聲波振動(dòng)等一系列的物理能量,能夠使機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的生理節(jié)律及復(fù)雜的生物節(jié)奏與音樂(lè)節(jié)奏呈現(xiàn)共振狀態(tài),進(jìn)而對(duì)機(jī)體的生理功能產(chǎn)生影響,提高健康水平[22]。③音樂(lè)療法主要影響下丘腦、邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮層右側(cè)顳葉音樂(lè)活動(dòng)中樞,使運(yùn)動(dòng)與聽(tīng)覺(jué)信息結(jié)合,改善肢體功能,促進(jìn)感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)知覺(jué)及情緒情感的恢復(fù)[23]。④音樂(lè)本身具備的共情能力會(huì)讓患者身臨其境地感受到當(dāng)下的情感力量,并產(chǎn)生共鳴,以此刺激患者的認(rèn)知,改建和重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng),加快患者的康復(fù)進(jìn)程[24]。腦出血患者因受疾病影響會(huì)產(chǎn)生易怒、煩躁、悲觀等負(fù)性情緒,進(jìn)一步影響到睡眠質(zhì)量。而輕松、舒緩、歡快的音樂(lè)對(duì)患者的情緒起到引導(dǎo)作用,轉(zhuǎn)移其注意力,從而緩解緊張情緒,減輕心理壓力,促進(jìn)疾病康復(fù)。查玉濤[25]等人的研究顯示,音樂(lè)療法可以使患者的相關(guān)交感神經(jīng)興奮性下降,同時(shí)還可以改善血壓和心率水平,從而提升患者的睡眠質(zhì)量。因此,對(duì)于腦出血后存在睡眠障礙的患者,可以根據(jù)患者實(shí)際情況采用音樂(lè)療法干預(yù),達(dá)到改變不良睡眠狀態(tài)的效果。

5.正念音樂(lè)療法在腦出血睡眠障礙患者中的應(yīng)用效果

5.1 生理方面的影響

董立煥[26]等人的一項(xiàng)研究顯示,通過(guò)對(duì)腦出血睡眠障礙患者實(shí)施正念音樂(lè)療法,即在放松階段,運(yùn)用適宜的音樂(lè)引導(dǎo)患者進(jìn)入安靜冥想狀態(tài);在接納階段,停止播放音樂(lè),讓患者進(jìn)入冥想狀態(tài),去感受自己在這一刻的情緒、思維及認(rèn)知的變化,并嘗試去平靜地接受周?chē)穆曇?。干預(yù)后結(jié)果顯示患者的非快速動(dòng)眼(NREM)睡眠持續(xù)時(shí)間、3期持續(xù)時(shí)間、4期持續(xù)時(shí)間及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評(píng)分均較對(duì)照組有顯著改善。王倩[27]等人的研究結(jié)果與其一致,正念音樂(lè)療法可調(diào)節(jié)機(jī)體本身對(duì)外界壓力的應(yīng)對(duì)能力,使內(nèi)心趨于平靜,降低患者噩夢(mèng)發(fā)生率,減少覺(jué)醒時(shí)間,提高睡眠質(zhì)量[28];音樂(lè)可以通過(guò)影響體內(nèi)褪黑素和皮質(zhì)醇的水平,對(duì)睡眠—覺(jué)醒周期進(jìn)行調(diào)整,從而提高睡眠質(zhì)量[29]。由此可見(jiàn),將正念音樂(lè)療法應(yīng)用在腦出血睡眠障礙中,可在一定程度上影響與睡眠相關(guān)的生理指標(biāo),從而達(dá)到提高睡眠質(zhì)量的目的。

5.2 心理方面的影響

楊端端[30]等人采用4周正念的音樂(lè)治療方法治療腦出血后的睡眠障礙患者,干預(yù)前后均用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果顯示兩項(xiàng)得分都有明顯下降。將正念療法中的覺(jué)察、不批判、無(wú)為、信任、放下、接納等正念態(tài)度與不同風(fēng)格的音樂(lè)相對(duì)應(yīng),應(yīng)用在腦出血睡眠障礙患者中,讓患者感受到寧?kù)o、灑脫、純凈、融入自然的境界[31,32],進(jìn)而放空并接納自我,釋放壓力,緩解緊張、焦慮,減少負(fù)性情緒。詹帥云[33]等人對(duì)腦出血睡眠障礙伴急性應(yīng)激障礙患者的研究顯示,通過(guò)對(duì)觀察組進(jìn)行正念音樂(lè)療法干預(yù),2周后斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(SASRQ)評(píng)分較干預(yù)前下降,表明正念音樂(lè)療法對(duì)腦出血睡眠障礙患者能有效緩解應(yīng)激障礙。正念音樂(lè)療法作為一種非藥物心理干預(yù)措施,能夠減輕腦出血睡眠障礙患者的負(fù)性情緒,為改善其心理健康提供了一種有效可行的方法。

5.3 生活質(zhì)量的影響

徐靈燕[34]等人在一項(xiàng)關(guān)于腦出血患者睡眠障礙的研究中,對(duì)照組接受常規(guī)的健康指導(dǎo),觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予正念音樂(lè)療法,進(jìn)行8周的干預(yù)措施后,通過(guò)簡(jiǎn)明健康測(cè)量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量,結(jié)果表明兩組的患者得分都比干預(yù)前有較大提高,并且觀察組的得分明顯高于對(duì)照組。腦出血睡眠障礙患者因睡眠狀態(tài)的改變及負(fù)性情緒的產(chǎn)生,一定程度上會(huì)使患者的生活質(zhì)量降低[6]。正念音樂(lè)療法使患者在輕松愉快的環(huán)境中專(zhuān)注于當(dāng)下、接受自我、順其自然、釋放壓力,從而獲得高質(zhì)量的睡眠,而高質(zhì)量的睡眠可以讓患者精力充沛,重拾對(duì)生活的信心,更好地回歸家庭、走向社會(huì),提高生活質(zhì)量。

6.不足與展望

正念源于佛教,由國(guó)外學(xué)者將之轉(zhuǎn)化為心理干預(yù)技術(shù),在我國(guó)的應(yīng)用尚處于探索階段,需要培養(yǎng)大量的相關(guān)專(zhuān)業(yè)的治療師,構(gòu)建一套適合我國(guó)人群的正念干預(yù)方案。音樂(lè)療法作為一種古老的干預(yù)方法沿用至今,對(duì)于睡眠障礙患者有著積極影響,但音樂(lè)療法需要長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)及隨訪,使得許多患者的依從性不高,影響療效;并且需要專(zhuān)業(yè)的音樂(lè)治療師,掌握五音理論知識(shí)。由兩者結(jié)合產(chǎn)生的正念音樂(lè)療法作為一種新興的心理干預(yù)手段,近年來(lái)被廣泛應(yīng)用在腫瘤患者、慢病患者、圍生期婦女、失眠患者的心理治療中,如今也逐漸在腦出血睡眠障礙患者中應(yīng)用,因其成本低、對(duì)患者不良反應(yīng)少而更容易被接受。但目前應(yīng)用在腦出血睡眠障礙患者中的研究樣本較少,且無(wú)統(tǒng)一的操作指南,下一步將研制適合我國(guó)腦出血睡眠障礙患者的正念音樂(lè)療法操作指南,通過(guò)對(duì)患者實(shí)施規(guī)范的正念音樂(lè)治療并加強(qiáng)對(duì)其的宣傳,為提高腦出血睡眠障礙患者生活質(zhì)量提供依據(jù)。