何海源 蘇良焱 韋景鵬 羅耀昌（通訊作者）

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

肝癌是臨床發(fā)病率較高的惡性病變之一，人們生活及飲食習(xí)慣的改變，飲酒、熬夜等常態(tài)化，是導(dǎo)致肝癌發(fā)病率逐年增長的重要原因[1]。肝癌發(fā)病隱匿，早期無明顯癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，治療難度加大。tace 術(shù)是臨床治療肝癌的常用方法，在提高患者生活質(zhì)量，延長生存期方面有積極作用，主要通過TRA 和TFA 兩種路徑開展介入治療。本研究分析兩種穿刺路徑對(duì)肝癌tace 術(shù)的干預(yù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2022 年2 月我院行肝癌tace 術(shù)患者154 例，隨機(jī)分為TRA 組和TFA組各77 例。TRA 組男48 例，女29 例；年齡34～78歲，平均（57.4±6.3）歲；TFA 組男49 例，女28 例；年齡36～77 歲，平均（57.5±6.7）歲。兩組一般資料比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組均應(yīng)用西門子公司生產(chǎn)的DSA 機(jī)進(jìn)行介入引導(dǎo)。操作如下：（1）TRA 組：檢查橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈間的血液供應(yīng)及血管吻合情況，根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估動(dòng)脈血管狀態(tài)?；颊哐雠P位，標(biāo)記橈動(dòng)脈最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)，在此部位應(yīng)用2%利多卡因做皮下軟組織麻醉。使用Seldinger 法穿刺橈動(dòng)脈，導(dǎo)絲到達(dá)橈動(dòng)脈后將穿刺針退出，交換5F 鞘管，引入5F MPA 血管內(nèi)造影導(dǎo)管和150cm 導(dǎo)絲，引導(dǎo)管至肝動(dòng)脈，將導(dǎo)絲抽出，進(jìn)行肝動(dòng)脈造影，引入微導(dǎo)管并反復(fù)確認(rèn)腫瘤供血血管，注入5 氟尿嘧啶500mg 稀釋液，碘化油載吡柔比星20mg 聯(lián)合微球顆粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。再次進(jìn)行造影，達(dá)到最佳栓塞效果后將導(dǎo)管拔出，應(yīng)用橈動(dòng)脈壓迫止血器壓迫出血部位2～4h，壓迫期間根據(jù)出血情況定時(shí)減輕壓迫壓力，若患者有血小板減少或凝血功能異常則適當(dāng)延長止血時(shí)間。注意在壓迫止血期間密切觀察穿刺部位有無血腫、滲血、疼痛及皮膚顏色溫度改變。第2d 再次檢查穿刺部位有無血腫或是滲血、前臂神經(jīng)有無損傷，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度。1 個(gè)月后復(fù)查橈動(dòng)脈恢復(fù)情況及治療效果，如腫瘤縮小<30%且甲胎蛋白含量仍在400μg/L 以上，需再次tace術(shù)治療。（2）TFA 組：自股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)為腹股溝皺褶下1～2cm 處的股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。加壓止血后嚴(yán)格進(jìn)行下肢制動(dòng)，制動(dòng)時(shí)間12～2h，其它操作同TRA 組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 效果評(píng)估指標(biāo) 記錄兩組患者穿刺成功率、治療成功率、曝光時(shí)間、曝光劑量、造影劑量及患者偏好。穿刺成功率：Seldinger 技術(shù)法動(dòng)脈鞘順利進(jìn)入動(dòng)脈。治療成功率：經(jīng)導(dǎo)管成功將腫瘤的供血血管順利栓塞。

1.3.2 臨床療效 觀察兩組治療后療效。治愈：可見癌灶消失，隨訪通過MRI 或CT 增強(qiáng)復(fù)查6 個(gè)月未有新病灶出現(xiàn)；顯效：術(shù)后癌灶體積縮小50%以上，持續(xù)時(shí)間3 個(gè)月以上；有效：術(shù)后癌灶體積縮小10%～49%以上，持續(xù)時(shí)間6 個(gè)月以上；無效：治療后癌灶無變化甚至出現(xiàn)增長甚至新的病灶。統(tǒng)計(jì)（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入SPSS22.0 軟件分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果評(píng)估指標(biāo) 兩組患者穿刺成功率、治療成功率、曝光時(shí)間、曝光劑量及造影劑量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），患者偏好比較TRA 組明顯高于TFA 組（P<0.05）。見表1

表1 兩組效果評(píng)估指標(biāo)比較

2.2 臨床療效 兩組治療總有效率比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2

表2 兩組治療后臨床療效比較/（n，%）

2.3 并發(fā)癥 穿刺點(diǎn)出血TRA 組2 例，TFA 組2 例，再次壓迫止血后緩解；穿刺疼痛TRA 組1 例，TFA 組2 例，采取相應(yīng)止痛治療后緩解消失；穿刺壓迫部位皮膚損傷TRA 組2 例，TFA 組3 例，對(duì)癥藥物外敷后緩解；TRA 組3 例橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，未經(jīng)特殊處理，1個(gè)月后復(fù)查搏動(dòng)恢復(fù)癥狀常。TFA 組1 例股動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，自行吸收好轉(zhuǎn)，未對(duì)患者預(yù)后造成影響；1例肢體缺血，采取抗凝及溶栓治療后好轉(zhuǎn)。TRA 組并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%（8/77），TFA 組并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%（9/77）。組間比較并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

人體內(nèi)的肝臟血供主要由門靜脈提供，僅有25%左右需求于肝動(dòng)脈，對(duì)于肝癌病灶來說，95%以上血供來自肝動(dòng)脈，tace 術(shù)即是在這一理論支持下研發(fā)應(yīng)用的肝癌介入治療方法[2-3]。tace 術(shù)作用機(jī)制主要是經(jīng)相關(guān)淺表動(dòng)脈穿刺到達(dá)肝動(dòng)脈，通過導(dǎo)管注入化療藥物直達(dá)病灶，使病灶內(nèi)保持局部高藥物濃度，再栓塞血管阻斷病灶血供，雙管齊下，促使病灶缺血性壞死同時(shí)誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡[4-5]。股動(dòng)脈因其血管粗壯，在很長一段時(shí)間內(nèi)介入手術(shù)大多都是經(jīng)TFA 進(jìn)行，但術(shù)后需制動(dòng)下肢，易引起腰酸背痛、排便困難、下肢血栓等相關(guān)問題[6]。TRA 首次報(bào)道是在1989 年經(jīng)TRA用于冠狀動(dòng)脈造影診斷，經(jīng)過三十多年的發(fā)展，現(xiàn)已在肝、脾、胰腺等多臟器及外周干預(yù)中得到廣泛應(yīng)用[7]。隨著肝癌惡性腫瘤介入治療的大力推廣，TRA 也在肝癌介入治療中占有一席之地，尤其是釔90 微球的出現(xiàn)，越來越多研究將TRA 用于肝癌tace術(shù)治療中[8]。在我們對(duì)肝癌介入治療不斷增加重視的同時(shí)，TRA與TFA 干預(yù)的具體綜合效果差異仍有一定空白，如何對(duì)兩種方法進(jìn)行選擇，需要更多理論支持。

研究結(jié)果顯示，兩組穿刺成功率、曝光時(shí)間、曝光劑量及造影劑量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療成功率TRA 組略低于TFA 組，TRA 組出現(xiàn)1 例失敗案例，失敗原因與橈動(dòng)脈鞘插入困難有關(guān)，但差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝癌介入治療需進(jìn)行多次，在介入治療后很大幾率會(huì)有一些內(nèi)臟方面反應(yīng)，因此術(shù)后患者主觀舒適度及能否盡早恢復(fù)活動(dòng)能力是要關(guān)注的問題，也是將患者偏好作為重要研究結(jié)果的原因[9]。本研究中，患者偏好比較TRA 組明顯高于TFA 組，這可能是因?yàn)門FA 治療需要至少6h 的下肢制動(dòng)，需臥床修養(yǎng)，同時(shí)腿部被動(dòng)拉直，在內(nèi)臟反應(yīng)發(fā)生時(shí)患者不能調(diào)整更加舒適姿勢(shì)，甚至需要額外護(hù)理，影響術(shù)后體驗(yàn)所致[10]。而TRA 組則無上述問題，對(duì)于疼痛、不適的體驗(yàn)相對(duì)較少。兩組治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能達(dá)到滿意治療效果，說明兩種方法的治療均有安全可靠性。

綜上，在對(duì)肝癌患者行tace 術(shù)是經(jīng)TRA 或TFA兩種路徑進(jìn)行穿刺均可獲得良好治療效果，雖然TRA手術(shù)成功率略低于TFA，但差異并不明顯，已可以滿足臨床需求，對(duì)于患者來說更偏好于TRA。TRA 相較于TFA 在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，但在介入器材及材料的飛速發(fā)展下，逐漸得到推廣應(yīng)用。