陳志宏 王云霞 許 莉 王赫男

（哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150026）

腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和飛速發(fā)展，為外科醫(yī)生發(fā)揮臨床技能提供了廣闊空間。在腹腔鏡手術(shù)中因重力作用，腹腔臟器會(huì)自然垂落，也給手術(shù)醫(yī)生在操作中增添了不少麻煩和困擾，有時(shí)無(wú)奈下只好增添操作孔去完成臟器的懸吊，以保證有效的手術(shù)空間和視野。但是，同時(shí)也增加了患者的創(chuàng)傷和手術(shù)的難度，有時(shí)甚至導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥出現(xiàn)，造成難以預(yù)料的不良后果。近年來(lái)，我院在腹腔鏡應(yīng)用實(shí)踐中，根據(jù)手術(shù)時(shí)的具體情況，利用臟器懸吊技術(shù)，對(duì)影響手術(shù)術(shù)野暴露的器官進(jìn)行懸吊，或者對(duì)預(yù)切除器官進(jìn)行懸吊，有效解決了上述難題，取得了良好效果，積累了一定經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就臨床常用懸吊技術(shù)總結(jié)分享如下。

1 臟器遮擋手術(shù)野時(shí)的懸吊技術(shù)

1.1 肝臟懸吊。腹腔鏡進(jìn)行上腹部手術(shù)時(shí)，經(jīng)常由于肝臟左葉尤其是左外葉的遮擋，使手術(shù)野不能有效暴露，特別是進(jìn)行胃切除時(shí)，大部分胃小彎側(cè)組織在左外葉肝臟的覆蓋之下，稍有不慎即可造成肝臟損傷。而且，由于肝臟的阻擋，胃左右動(dòng)靜脈的暴露比較困難，血管處理難度增加。我院采用“V”形或“W”形懸吊法將肝臟左外葉和全部左葉懸吊，可以有效解決肝臟對(duì)手術(shù)野的遮擋難題。具體方法：（1）準(zhǔn)備1～2 根雙面帶針的荷包縫線，將荷包針自左上腹刺入腹腔，將荷包針在左上腹肋緣下刺出；（2）在腹腔內(nèi)將一枚Hem-lock 夾帶住縫線的頂端，尋找膈肌腳處的結(jié)締組織夾閉Hem-lock，將縫線與膈肌腳固定在一起；（3）腹壁外將縫線兩端拉緊，配合腹腔內(nèi)將縫線的兩支搭在肝臟左外葉下方，完成“V”形的肝臟懸吊。如需將整個(gè)肝臟左葉懸吊，則進(jìn)行第四步：從劍突下刺入荷包針，自肝圓韌帶左側(cè)進(jìn)入腹腔，繞過肝圓韌帶后自肝圓韌帶右側(cè)刺出，其它步驟和“V”形懸吊相同，加上前一步“V”形懸吊，這樣就完成了對(duì)肝臟的“W”形懸吊。實(shí)踐證明：經(jīng)過肝臟有效懸吊后，肝臟遮擋手術(shù)野情況得到有效解決。

1.2 子宮懸吊。腹腔鏡下腹腔手術(shù)時(shí)，子宮的遮擋往往使盆腔的顯露比較困難，這一點(diǎn)在老年女性患者中尤其突出，對(duì)腹腔鏡下的直腸手術(shù)形成較大困擾。我院采用子宮懸吊方法解決了這一難題。具體方法：（1）準(zhǔn)備一根雙面帶針的荷包縫線，將兩根荷包針分別自左、右下腹刺入腹腔；（2）將兩根荷包針分別自子宮闊韌帶的一側(cè)刺入，另一側(cè)刺出，再?gòu)母贡诖坛?；?）腹腔外將荷包縫線拉緊，腹腔內(nèi)配合調(diào)整縫線位置，將子宮懸吊至上腹壁；（4）術(shù)畢將縫線在腹腔內(nèi)剪斷，腹腔外拉出。實(shí)踐證明：子宮懸吊后盆腔的手術(shù)視野清晰，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2 輔助操作時(shí)的懸吊技術(shù)

2.1 膽囊懸吊。腹腔鏡膽囊切除（LC）手術(shù)已成為各類膽囊疾病手術(shù)的首選術(shù)式。由于這種微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作難度相對(duì)較低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，已被廣大醫(yī)生患者所認(rèn)可，并在各級(jí)醫(yī)院得到廣泛推廣應(yīng)用。但是，LC 手術(shù)并非每一例都是波瀾不驚太太平平，當(dāng)膽囊急慢性炎癥較重時(shí)，周圍組織的粘連可以影響膽囊三角的解剖關(guān)系，膽囊本身也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重纖維化而使操作者無(wú)法夾持，尤其是個(gè)別患者膽囊管的解剖變異，更增加了手術(shù)的困難。目前流行的三孔法、減孔法和單孔法LC，由于操作的器械數(shù)量所限，遇到各種困難情況更會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引起各種合并癥，影響醫(yī)療安全。實(shí)踐中，我院采用了膽囊懸吊法輔助牽拉膽囊，增加了對(duì)膽囊的控制，提供一個(gè)可變的角度，有利于暴露膽囊三角。同時(shí)，解決了慢性膽囊炎時(shí)膽囊夾持困難的問題。具體方法：（1）準(zhǔn)備一根雙面帶針的荷包縫線，將縫針自膽囊底在體表的投影處刺入；（2）將縫針經(jīng)膽囊底貫穿進(jìn)行”8”字縫合后從右上腹壁刺出；（3）體外將縫線尾端打結(jié)，由助手控制膽囊底的位置，根據(jù)手術(shù)暴露需要牽拉膽囊。（4）膽囊游離切除后在腹腔內(nèi)切斷縫線，自腹壁外抽出。實(shí)踐證明：膽囊懸吊術(shù)的應(yīng)用，可以有效解決LC 時(shí)膽囊的牽拉困難、膽囊三角的暴露不清以及操作孔數(shù)量不足的問題，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)合并癥。

2.2 闌尾懸吊。腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）在微創(chuàng)手術(shù)全面爆發(fā)的大背景下，也在各基層醫(yī)院廣泛施行，同LC類似，很多外科醫(yī)生為了追求“微創(chuàng)”，不斷挑戰(zhàn)手術(shù)難度。但是，復(fù)雜的LA 手術(shù)同樣會(huì)造成較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而且，公眾對(duì)LA 手術(shù)的認(rèn)知停留在“小手術(shù)”“零風(fēng)險(xiǎn)”的層面，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，往往會(huì)造成醫(yī)療糾紛，影響社會(huì)穩(wěn)定。LA 手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于闌尾系膜的處理和闌尾殘端的處理，多數(shù)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥源于這兩個(gè)部位的操作不當(dāng)。闌尾位于盲腸末端，通常活動(dòng)度較大，手術(shù)中往往需要單獨(dú)的器械進(jìn)行固定才能完成操作。這就意味著順行切除闌尾時(shí)，多數(shù)情況下只有一把器械來(lái)處理闌尾系膜，增加了手術(shù)難度，也潛伏著不安全因素。我院采用闌尾懸吊技術(shù)將闌尾向上腹壁牽拉，解放了雙手來(lái)進(jìn)行操作，猶如多了一個(gè)助手。具體操作：（1）準(zhǔn)備一根雙面帶針的荷包縫線，將縫針自闌尾在體表的投影處刺入；（2）用一個(gè)器械將闌尾提起，用持針器將縫針穿過闌尾系膜；（3）用Hem-lock 夾將縫線的兩端貼緊闌尾夾閉，使縫線環(huán)繞闌尾，便于操作；（4）將縫針穿出上腹壁，在腹壁外向上方牽拉闌尾，暴露闌尾系膜及根部。闌尾切除后可將懸吊縫線與闌尾一同取出。實(shí)踐證明：闌尾懸吊技術(shù)的應(yīng)用，使得腹腔鏡闌尾切除更加安全、便捷，提高了手術(shù)效率，值得基層醫(yī)院推廣使用。

腹腔鏡技術(shù)的普及極大地推動(dòng)了普外科的發(fā)展，近年來(lái)隨著這項(xiàng)技術(shù)的實(shí)踐應(yīng)用，很多先行者不斷嘗試各種方法，使手術(shù)安全性不斷提高，各種創(chuàng)傷不斷降低。臟器懸吊技術(shù)正是在這一背景下的產(chǎn)物。首先，手術(shù)區(qū)域的暴露在腹腔鏡手術(shù)中比開腹手術(shù)有著更為重要的作用，甚至決定著手術(shù)的成敗。我院采用1～2 根縫線將上腹部的肝臟、下腹部的子宮進(jìn)行適當(dāng)懸吊，解決了臟器對(duì)手術(shù)野的覆蓋和阻擋的問題。其次，預(yù)切除臟器在切除過程中的朝向，決定了手術(shù)的進(jìn)程和術(shù)后的安全。我院采用1 根縫線將膽囊或闌尾向手術(shù)時(shí)需要的方向牽拉，有力地支持了重點(diǎn)區(qū)域的操作，成為手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

總之，腹腔鏡下臟器懸吊技術(shù)，可有效解決腹腔鏡手術(shù)時(shí)空間和視野暴露不足問題，是一種簡(jiǎn)便易學(xué)、安全有效的技術(shù)，值得各級(jí)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院初學(xué)者嘗試。