朱竺枝 諸清清（通訊作者） 余 琳

（南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院<東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院>骨二科，江蘇 南京 211200）

目前，在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的治療中，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是根治方法。將人工關(guān)節(jié)置換過(guò)來(lái)能改善患者功能，要想使手術(shù)應(yīng)有的療效得到有效保證，為患者康復(fù)提供有利條件，就應(yīng)給予術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉以充分重視[1]。本研究，統(tǒng)計(jì)分析了本院全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84 例的臨床資料，探討了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉中臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2022 年6 月我院收治全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84 例，按護(hù)理方式不同分為臨床護(hù)理路徑組（觀察組）與常規(guī)功能鍛煉組（對(duì)照組）各42 例。觀察組女25 例，男17 例；年齡58～84歲，平均（71.23±9.56）歲。疾病類型：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎21例，骨性關(guān)節(jié)炎20 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例。對(duì)照組女24 例，男18 例；年齡58～84 歲，平均（71.74±9.23）歲。疾病類型：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎20 例，骨性關(guān)節(jié)炎20例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2 例。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 （1）術(shù)前護(hù)理措施：了解患者病情及治療情況，告知病人注意保護(hù)患肢周圍皮膚，避免抓傷等。向患者介紹術(shù)前的各檢查項(xiàng)目目的及注意事項(xiàng)。根據(jù)安全指數(shù)情況指導(dǎo)病人使用床護(hù)欄、穿防滑拖鞋，落實(shí)預(yù)防跌倒及墜床措施。指導(dǎo)病人掌握踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮方法。根據(jù)踝關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍行屈伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)，全過(guò)程為一次，1～2h/組，10～20 次/組。股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿上方肌肉，使大腿后側(cè)肌肉盡可能貼近床面，繃緊5s 后放松5s 為一次，1～2h/組，10～20 次/組。（2）手術(shù)當(dāng)天護(hù)理措施：全麻未清醒者去枕平臥位，患肢膝關(guān)節(jié)下夾軟枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲45°，術(shù)后4h協(xié)助取伸直位，以利于術(shù)后止血及屈曲活動(dòng)；飲食指導(dǎo)：全麻病人清醒后，經(jīng)評(píng)估，遵醫(yī)囑可進(jìn)流質(zhì)飲食，以后視情況逐漸半流、普食。（3）活動(dòng)指導(dǎo)：麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，一組/h，10～20 次/組。（4）其他：監(jiān)測(cè)生命體征至平穩(wěn)。妥善固定引流袋，術(shù)后常規(guī)夾畢引流管4h，4h 后打開(kāi)引流管并觀察引流情況。及時(shí)評(píng)估病人疼痛情況，膝關(guān)節(jié)冰袋冰敷，定時(shí)更換冰袋，術(shù)后冰敷48～72h。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理評(píng)估：評(píng)估病人體位是否舒適、傷口敷料是否清潔、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、末梢血運(yùn)及肢體腫脹程度。導(dǎo)管及管道：傷口引流管是否通暢，引流液的色、量及性質(zhì)；尿管是否通暢，尿色、量情況，觀察約束部位皮膚。護(hù)理診斷：體液不足：疼痛；潛在并發(fā)癥；下肢深靜脈血栓；知識(shí)缺乏；自理能力下降；有受傷的危險(xiǎn)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑協(xié)助病人進(jìn)食，指導(dǎo)病人飲水每日2000～3000mL；告知病人所用藥物名稱及用途，講解藥物使用的目的及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，1～2h/組，20～30 次/組；指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，膝關(guān)節(jié)略屈曲，繃緊股四頭肌，足跟抬離床面，堅(jiān)持5s 后放松為一次，每日早中晚各進(jìn)行一組，20～30 次/組；觀察記錄引流量。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪1 個(gè)月。（1）術(shù)后功能鍛煉效果。優(yōu)：患者無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，膝關(guān)節(jié)屈伸、步行能力分別在120°、420m 以上；良：患者基本無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛，偶有不適，膝關(guān)節(jié)屈伸、步行能力分別在110°、420m 以上；可：患者具有較輕的膝關(guān)節(jié)疼痛，常有不適，膝關(guān)節(jié)屈伸、步行能力分別在84°、420m 以下；差：患者膝關(guān)節(jié)疼痛沒(méi)有減輕或加重，不適明顯，膝關(guān)節(jié)屈伸、步行能力分別在90°、420m 以下[2]；（2）膝關(guān)節(jié)功能、功能獨(dú)立性、日常生活活動(dòng)能力[3]。分別采用紐約特重外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評(píng)定體系[4]、功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）、日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表（Katz），總分分別0～84 分、18～126 分、1～7分，分別表示差～優(yōu)、差～好、低～高；（3）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后功能鍛煉效果比較 觀察組術(shù)后功能鍛煉優(yōu)良率90.48%（38/42）高于對(duì)照組71.43%（30/42）（χ2=5.263，P<0.05）。見(jiàn)表1

表1 兩組術(shù)后功能鍛煉效果比較[n（%）]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能、功能獨(dú)立性、日常生活活動(dòng)能力比較 功能鍛煉前，兩組NRS 評(píng)分、HSS 評(píng)分、FIM評(píng)分、Katz 評(píng)分間差異均不顯著（P>0.05）；功能鍛煉后，兩組HSS 評(píng)分、FIM 評(píng)分、Katz 評(píng)分均高于功能鍛煉前（P<0.05），功能鍛煉前后的NRS 評(píng)分間差異均不顯著（P>0.05），觀察組HSS 評(píng)分、FIM 評(píng)分、Katz評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組NRS 評(píng)分間異不顯著（P>0.05）。見(jiàn)表2

表2 兩組功能獨(dú)立性、日常生活活動(dòng)能力比較（分，±s）

表2 兩組功能獨(dú)立性、日常生活活動(dòng)能力比較（分，±s）

組別 n 時(shí)間 NRS 評(píng)分 HSS 評(píng)分觀察組 42 功能鍛煉前2.50±0.45 41.71±4.13 FIM 評(píng)分56.23±9.41 Katz 評(píng)分2.33±0.34功能鍛煉后2.63±0.42 80.78±6.6192.64±5.67 5.97±0.23對(duì)照組 42 功能鍛煉前2.50±0.41 42.02±4.1755.85±9.26 2.33±0.30功能鍛煉后3.01±0.46 76.63±4.24 71.23±9.45 4.20±0.65

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組切口感染1 例，深靜脈血栓1 例，肌肉萎縮0 例，并發(fā)癥發(fā)生率4.76%（2/42）；對(duì)照組切口感染3 例，深靜脈血栓4 例，肌肉萎縮2 例，并發(fā)癥發(fā)生率21.43%（9/42）。深靜脈血栓的發(fā)生率非常低，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.005，P<0.05）。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前臨床治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的主要手段，通過(guò)全膝關(guān)節(jié)置換可有效替代廢用膝關(guān)節(jié)，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[5]。由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是損傷性手術(shù)，對(duì)患者關(guān)節(jié)狀態(tài)、全身狀態(tài)及心理狀態(tài)均有不小影響，部分患者對(duì)手術(shù)目的、治療方法、療效、并發(fā)癥等情況存在一定疑慮，導(dǎo)致術(shù)前存在不同程度的焦慮、抑郁、恐慌等不良心理，術(shù)后出現(xiàn)消極治療、懈怠配合等情況，影響了手術(shù)治療效果，甚至可能增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)十分必要，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)間段的護(hù)理路徑配合，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的問(wèn)題，提出有針對(duì)性的護(hù)理措施，避免因護(hù)理不當(dāng)引起的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究觀察組主要通過(guò)不同時(shí)間段對(duì)患者的身心狀況進(jìn)行評(píng)估，提高問(wèn)題和解決方案，達(dá)到提高療效、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的目的。

觀察組術(shù)后功能鍛煉優(yōu)良率90.48%（38/42）高于對(duì)照組71.43%（30/42）（χ2=5.263，P<0.05）。提示通過(guò)臨床護(hù)理路徑護(hù)理可有效提高患者的術(shù)后功能鍛煉效果，這與護(hù)理工作中向患者解釋功能鍛煉重要性有關(guān)，可提高患者術(shù)后功能鍛煉的配合度和依從性。觀察組HSS 評(píng)分、FIM 評(píng)分、Katz 評(píng)分均高于對(duì)照組。提示臨床護(hù)理路徑護(hù)理后患者膝關(guān)節(jié)功能、功能獨(dú)立性、日常生活活動(dòng)能力均有了顯著提升，這與患者積極參加功能鍛煉、自主配合肢體功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量水平有關(guān)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.76%（2/42）低于對(duì)照組21.43%（9/42）（χ2=5.005，P<0.05），提示通過(guò)臨床護(hù)理路徑護(hù)理可有效降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，這與護(hù)理工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提出和解決護(hù)理方案有關(guān)。同時(shí)臨床護(hù)理路徑每天均具有清晰的護(hù)理措施，護(hù)理工作目的性、計(jì)劃性強(qiáng)，因此能使護(hù)理工作的有效性得到有效保證[7-8]。

綜上，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉中臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果較常規(guī)功能鍛煉好，值得推廣。