李永麗

（粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 韶關 512000）

重癥超聲因方便快捷、易于操作及可重復性等特點，近年來在ICU 應用日益廣泛。心臟大血管體外循環(huán)術后患者，病史長，基礎疾病復雜，術前心功能差，經(jīng)長時間體外循環(huán)術后，大部分患者病情危重，病情進展迅速，血流動力學不穩(wěn)定，需要大劑量血管活性藥物支持循環(huán)。重癥醫(yī)學科醫(yī)師需在短期內(nèi)對患者心功能做出準確的評價，隨時調(diào)整治療方案，及時判斷體外循環(huán)術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在危及生命的情況下，對患者行床旁超聲及PICCO 監(jiān)測，顯得尤為重要[1]。根據(jù)目前的醫(yī)療環(huán)境及有限的醫(yī)療資源，需要ICU 專科醫(yī)生結合臨床試驗結果，并借助PICCO 及重癥超聲等技術手段，對體外循環(huán)術后患者病情做出全面的評估，因此重癥超聲顯得尤為重要[2]。

本研究，通過對心臟及大血管經(jīng)歷體外循環(huán)術后患者行床旁超聲測得的SV、EF 與PICCO 測得的SV、CI 相關性進行評價，結合PICCO 評估重癥床旁超聲在體外循環(huán)術后評價心功能的可靠性，為重癥醫(yī)學科醫(yī)師對疾病的快速診斷和精準治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2021 年12 月我院收入的48 例心臟大血管外科體外循環(huán)術后行PICCO 監(jiān)測的患者，男30 例，女18 例；年齡45～64歲，平均（54.2±8.9）歲；體重49～74kg，平均（60.5±10.8）kg；APACH II 評分13～29 分，平均（21±8）分；使用升壓藥物26 例，占54.2%；使用降壓藥物4 例，占8.3%；入住ICU 原因包括：心臟瓣膜置換術后16 例（33.3%），CABG 術后11 例（22.9%），主動脈夾層術后19 例（39.6%），先心病術后2 例（4.2%）；既往史包括：高血壓病史26 例（54.1%），糖尿病史10 例（20.8%），高血壓合并糖尿病史4 例（8.3%）。

1.2 方法

1.2.1 采集心臟及大血管體外循環(huán)術后進入重癥監(jiān)護室患者的一般資料，包括性別、年齡、心臟及大血管的基礎疾病、手術類型及手術方式、手術時間、術中各種檢驗、術中出入量、血管活性藥物的使用及急性生理及慢性健康狀況評分（APACHE II 評分）。記錄入住ICU 的主要診斷、手術名稱、入住ICU 的重要檢查結果、機械通氣的天數(shù)、ICU 的住院天數(shù)、預后等。記錄患者行監(jiān)測期間的生命體征，應用血管活性藥物的名稱及劑量；監(jiān)測當天的實驗室檢查結果及用藥情況等數(shù)據(jù)。

1.2.2 所有術后患者均留置三腔中心靜脈導管，一般選用右側鎖骨下靜脈或右側頸內(nèi)靜脈，采用經(jīng)肺熱稀釋原理，經(jīng)中心靜脈導管推注冰鹽水，連續(xù)測量三次，由PICCO 監(jiān)測儀測量并計算各項參數(shù)。包括：HR（心率）、CVP（中心靜脈壓）、MAP（平均動脈壓）、CI（心指數(shù)）、SVI（每搏量指數(shù)）、SVRI（全身血管阻力指數(shù)）、ELWI（血管外肺水指數(shù)）、GEF（全心射血分數(shù)）。

1.2.3 通過床旁重癥超聲監(jiān)測，床旁重癥超聲檢查部位為：胸骨旁長短軸切面、心尖四腔心、劍突下四腔心切面。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19．0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量均通過正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較用秩和檢驗。雙變量之間的相關性研究采用Spearman 進行相關性檢驗分析，用散點圖來表示雙變量之間的相關關系。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 床旁重癥超聲測量參數(shù)EF 與PICCO 測定CI 的相關分析，48 例患者中床旁超聲測定的EF 與PICCO測定的CI 呈正相關，相關系數(shù)為0．476（P<0．005）。見圖1

圖1

2.2 床旁重癥超聲測量參數(shù)SV 與PICCO 測定SV 的相關分析，48 例患者中床旁超聲測定的SV 與PICCO測定的SV 呈正相關，相關系數(shù)為0．757（P<0．005）。見圖2

圖2

3 討論

重癥超聲具有無創(chuàng)、適時及可重復性操作等特點，體外循環(huán)術后患者經(jīng)歷手術和體外循環(huán)的雙重打擊，病情可在短期內(nèi)惡化，需要快速對患者的容量及心功能等作出評估，及時調(diào)整治療方案，PICCO 對體外循環(huán)術后心功能、容量及血管張力是一種較為成熟的手段[3]，PICCO 結合重癥床旁超聲對ICU 體外循環(huán)術后患者有進一步而且更加精確的評估價值[4]。

對于體外循環(huán)術后患者，重癥心臟超聲觀察的內(nèi)容一般包括：（1）評價心臟各心房心室的大小及收縮功能；（2）有無心包積液影響血流動力學變化；（3）本次術后的心臟瓣膜運動情況、各室壁節(jié)段性運動是否異常；（4）通過下腔靜脈直徑及肺水評估患者容量狀態(tài)；（5）根據(jù)左室及右室的比例、三尖瓣反流壓力等指標估計患者肺動脈壓力；（6）有無急性肺動脈高壓危象；（7）各房室腔內(nèi)有無急性血栓形成；（8）各心臟瓣膜有無贅生物形成等。

PICCO 采用經(jīng)肺熱稀釋原理，經(jīng)中心靜脈導管推注冰鹽水，連續(xù)測量三次，由PICCO 監(jiān)測儀測量并計算各項參數(shù)。在血流動力學不穩(wěn)定的狀態(tài)下采用熱稀釋法行PICCO 監(jiān)測，對心功能的評定有大量獨立的研究[5]，并對臨床治療方案的調(diào)整有重要意義。

本研究，采用PICCO 聯(lián)合重癥超聲來評估重癥體外循環(huán)術后患者心功能。國內(nèi)外研究顯示，單獨使用PICCO 或者重癥超聲評價重癥患者心功能有一定的局限性。而心臟及大血管體外循環(huán)術后患者病情大多危重，病情進展迅速，短期內(nèi)死亡率高。因此，在心臟及大血管體外循環(huán)術后患者心功能評價方面，ICU 醫(yī)師越來越多的開始采用重癥超聲及PICCO 監(jiān)測來綜合評價患者的心功能[6]。

本研究證實，體外循環(huán)術后患者床旁重癥超聲在心臟長軸切面或心尖部測定的EF 值和PICCO 測定的CI 值呈正相關，相關系數(shù)是0.476；床旁重癥超聲測定的SV 與PICCO 測定的SV 呈正相關，相關系數(shù)是0.757；在體外循環(huán)術后患者，實時動態(tài)的行床旁重癥超聲檢查，結合PICCO 監(jiān)測，實現(xiàn)了個體化及動態(tài)觀察，在臨床工作中，是對常規(guī)的體外循環(huán)術后患者血流動力學監(jiān)測的一項有益補充。國內(nèi)研究證明，PICCO監(jiān)測技術在體外循環(huán)術后患者心功能評價中應用效果良好，床旁重癥超聲可快速準確的進一步評價患者心功能及液體耐受程度，指導臨床策略，早期精準治療改善患者生存及預后，值得臨床推廣應用[7]。研究表明，體外循環(huán)術后患者在重癥超聲指導下可以盡早脫機，縮短患者在ICU 的住院時間。

綜上所述，本研究證實床旁重癥超聲結合PICCO監(jiān)測可以精確判斷心臟及大血管體外循環(huán)術后患者心功能及評估容量。