覃 雁

（來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

急性心肌梗死合并心源性休克極易引發(fā)急性心肌梗死患者死亡，早期機(jī)械循環(huán)輔助能對(duì)患者穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行維持，途徑為對(duì)患者的循環(huán)功能進(jìn)行維持，將必備的前提條件提供給經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。現(xiàn)階段，臨床已將機(jī)械輔助治療急性心肌梗死合并心源性休克的一定進(jìn)展獲取了過來，機(jī)械輔助主要包括主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等[1]。本研究，統(tǒng)計(jì)分析了急性心肌梗死合并心源性休克輔助治療中動(dòng)-靜脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的急性心肌梗死合并心源性休克40 例患者，分為聯(lián)合組（VA-ECMO 聯(lián)合IABP）與VA-ECMO組，各20 例。聯(lián)合組女6 例，男14 例；年齡27～67歲，平均（47.25±7.13）歲；VA-ECMO 組女7 例，男13例；年齡28～68 歲，平均（48.12±7.36）歲；兩組一般資料比較差異均不顯著（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 VA-ECMO 組 所有病例均經(jīng)采用多普勒超聲評(píng)估血管后，在超聲的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行股動(dòng)、靜脈置管，分別置入的管徑為21F 的引血管、17F 的回血管，同時(shí)回血管穿刺部位留置6F 動(dòng)脈鞘管作遠(yuǎn)端灌注管，建立VA-ECMO 管路系統(tǒng)后，繼續(xù)予患者應(yīng)用瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。成功轉(zhuǎn)機(jī)后，行肺保護(hù)性通氣策略，調(diào)整患者呼吸機(jī)參數(shù)：FiO240～70%，潮氣量（VT）3～6ml/kg，呼吸頻率（f）10次/min，PEEP10cmH2O，監(jiān)測(cè)Pplate 維持在≤20～25cm H2O，目標(biāo)為SaO2≥90%或PaO2≥7.98kpa。調(diào)整ECMO血流量40～80ml/kg、氧濃度70～100%，氣、血流量比1：0.6～1.0，水溫溫度36.5℃，必要時(shí)加用血管活性藥物，維持MAP≥8.65kPa，SvO2≥70%。持續(xù)全身抗凝，維持ACT160s 左右。后4～6h/次監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)夥治黾癆CT，1 次/d 監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、中心靜脈血?dú)夥治?、肝腎功能、心肌酶+肌鈣蛋白、BNP 等生化檢查，隔日1 次行床旁心臟彩超、復(fù)查胸片等，將血小板、血紅蛋白分別維持在50×109/L、90g/L 及以上。每日行撤機(jī)評(píng)估，當(dāng)達(dá)到如下情況時(shí)：（1）監(jiān)測(cè)右橈動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，SvO2≥70%；（2）胸部X 線片檢查好轉(zhuǎn)，無明顯的大量滲出性陰影；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，Lac≤2mmol/L。進(jìn)入撤機(jī)程序，將VA-ECMO 流量逐漸下調(diào)減少到15ml/kg/min（1L/min），同時(shí)上調(diào)呼吸機(jī)支持參數(shù)，監(jiān)測(cè)1h，后監(jiān)測(cè)患者右橈動(dòng)脈血?dú)夥治稣＃鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則將VA-ECMO 輔助撤除。

1.2.2 聯(lián)合組 同時(shí)給予患者IABP 輔助治療，對(duì)左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將8F 血管鞘置入，置入球囊導(dǎo)管。采用心電R 波自動(dòng)觸發(fā)模式，為使最大的舒張期擴(kuò)張得到有效保證，對(duì)球囊充氣與放氣時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。如患者具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，則在具有平穩(wěn)的病情后先將VA-ECMO 輔助撤除，后繼續(xù)予IABP 輔助，直至最后撤除。

1.3 觀察指標(biāo) 治療組與聯(lián)合組輔助4h 后，監(jiān)測(cè)患者心臟多普勒超聲（1）心功能指標(biāo)：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（2）血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)：心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDD、LVESD、LVEF 間差異均不顯著（P>0.05）；治療后，兩組LVEDD、LVESD 均低于治療前（P<0.05），LVEF 均高于治療前（P<0.05），聯(lián)合組LVEDD、LVESD 均低于VA-ECMO 組（P<0.05），LVEF 高于VA-ECMO 組（P<0.05）。見表1

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

組別/時(shí)間 n LVEDD／mm LVESD／mm LVEF／%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 20 76.56±9.42 56.26±4.96 48.26±7.32 24.88±4.17 27.23±5.14 39.84±6.85 VA-ECMO 組 20 76.61±9.26 65.80±6.95 49.02±7.42 36.10±5.50 t 值 0.017 4.997 0.257 7.270 26.87±5.23 0.220 P 值 0.987 ＜0.001 0.799 ＜0.001 0.827 30.82±7.18 4.065＜0.001

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組HR、MAP 間差異均不顯著（P>0.05）；治療后，兩組HR 均低于治療前（P<0.05），MAP 均高于治療前（P<0.05），聯(lián)合組HR 低于VA-ECMO 組（P<0.05），MAP 高于VA-ECMO 組（P<0.05）。見表2

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別時(shí)間 n HR/（次/min） MAP/kPa治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 20 125.02±5.56 91.12±3.15 6.79±1.56 10.13±1.02 VA-ECMO 組20 125.05±4.86 106.25±4.36 6.85±1.23 8.80±1.36 t 值 0.018 12.580 0.360 6.084 P 值 0.986 ＜0.001 0.721 ＜0.001

3 討論

在急性心肌梗死合并心源性休克治療中，IABP能對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行改善，降低患者的死亡率。但I(xiàn)ABP 本身無法將心臟收縮取代，只能通過將心臟后負(fù)荷降低，改善心功能進(jìn)行，在患者具有較低的心臟收縮功能的情況下，通常情況下缺乏理想的效果[2]。

VA-ECMO 是唯一能用周圍血管以較快的速度支持循環(huán)的裝置，原理為經(jīng)導(dǎo)管向體外引出靜脈血，在血泵驅(qū)動(dòng)下氧合，此過程中經(jīng)過膜式氧合器，通過股動(dòng)脈向患者逆行回輸，對(duì)循環(huán)支持及對(duì)靜脈血回流進(jìn)行調(diào)節(jié)，部分或完全取代患者的心功能，減輕心臟負(fù)荷，使患者受損的心肌細(xì)胞得以充分休息，為心功能的恢復(fù)提供條件。通過對(duì)循環(huán)進(jìn)行支持，使患者保持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，為患者下一步行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，急診行心臟血運(yùn)重建，提供更安全的保障，降低危重急性心肌梗死患者死亡率。

有研究表明[3]，與IABP 相比，ECMO 聯(lián)合IABP輔助治療更能在極大程度上對(duì)動(dòng)脈血壓、心排量、心臟指數(shù)進(jìn)行改善，特別是舒張壓，以此認(rèn)為與IABP 相比，ECMO 聯(lián)合IABP 輔助治療更能在極大程度上對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行維持，對(duì)心臟功能進(jìn)行改善。臨床實(shí)踐證實(shí)[4]，藥物+IABP 治療是急性心肌梗死合并性心源性休克的首選治療方法。如患者病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)心臟泵衰竭，嚴(yán)重肺功能障礙如肺水腫，同時(shí)在使用強(qiáng)心、大劑量血管活性藥的情況下，仍存在組織灌注不足，氧輸送及氧代謝障礙，應(yīng)盡可能早地給予其聯(lián)合ECMO 輔助治療，啟動(dòng)時(shí)機(jī)越早越好，具有更好的效果，心功能恢復(fù)的可能性隨著應(yīng)用時(shí)間的提早而提升。如過于保守選擇病例，就無法使一些患者獲益，合理選擇能將并發(fā)癥的發(fā)生減少，降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的危險(xiǎn)性，降低死亡率。

有研究表明[5]，在急性心肌梗死合并心源性休克的治療中，ECMO 聯(lián)合IABP 輔助治療比IABP 能對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行更好的改善，將必備的前提條件提供給經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，提升危重急性心肌梗死患者的存活率。本研究結(jié)果表明，ECMO 聯(lián)合IABP輔助治療能將臟器與組織氧供增加，恢復(fù)缺血的冬眠心肌與頓抑心肌的收縮能力，改善心功能。結(jié)果還表明，ECMO 聯(lián)合IABP 輔助治療，能充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行改善，增加冠狀動(dòng)脈中血流及心肌灌注，將治療時(shí)間進(jìn)一步爭(zhēng)取給患者[6]。原因?yàn)镋CMO 聯(lián)合IABP 輔助急診介入治療具有較高的可靠性與安全性，能在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功完成后在短時(shí)間內(nèi)將梗死區(qū)心肌再灌注有效恢復(fù)過來，改善患者異常的血流動(dòng)力學(xué)，降低患者的死亡率。

綜上所述，急性心肌梗死合并心源性休克輔助治療中VA-ECMO 聯(lián)合IABP 治療有良好的作用，能對(duì)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行有效改善，值得推廣。