謝志偉 李奕標(biāo) 蔡瑞歆 蘇鎧華 許曉娜

（潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000）

髖關(guān)節(jié)由于各種各樣病損造成髖關(guān)節(jié)功能喪失、漸漸嚴(yán)重、疼痛等導(dǎo)致活動(dòng)受限。在髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)比較嚴(yán)重病損，用其他方法治療無效時(shí)，采用人工關(guān)節(jié)來替代已經(jīng)病損關(guān)節(jié)，這類手術(shù)叫人工全髖關(guān)節(jié)置換。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指利用手術(shù)方式將人工關(guān)節(jié)假體植入體內(nèi)，代替已受損的股骨頭與髖臼。通過替換已壞損的髖關(guān)節(jié)，達(dá)到消除疼痛，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能的目的。目前，我國(guó)臨床手術(shù)技巧較成熟，手術(shù)材質(zhì)及術(shù)后康復(fù)治療均已接近國(guó)際水平，一般術(shù)后第2d 即可下床活動(dòng)，進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后康復(fù)治療，可明顯減少因手術(shù)長(zhǎng)期臥床所引起的并發(fā)癥[1]。在臨床工作中，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛采取及時(shí)有效的治療手段顯的尤為重要，盡可能減少或延遲并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，最大程度減輕患者的疼痛，避免行二次手術(shù)[2]。為探討老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床預(yù)后與術(shù)后疼痛的發(fā)生率的相關(guān)性，特開展此研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年1 月本院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者100 例。其中：女33例，男67 例；年齡60～85 歲，平均（72.56±9.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)：18.5～24kg/m239 例，25～27kg/m224 例，28～35 kg/m237 例；手術(shù)部位：左側(cè)46 例，右側(cè)54 例；原發(fā)病股骨頭壞死52 例，骨關(guān)節(jié)炎34 例，其他14 例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9 例，糖尿病45 例，高脂血癥36 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，術(shù)前給予雙下肢靜脈彩超、心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，如患者合并糖尿病、高血壓病等內(nèi)科疾病，將給予患者不對(duì)血液流變學(xué)及凝血造成影響的藥物治療。

1.2.2 手術(shù)方式 對(duì)患者行硬膜外麻醉，將入路設(shè)定在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，生物固定股骨柄與髖白假體。完成手術(shù)后將負(fù)壓引流管放置其中，切口逐層縫合并加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后督促患者抬高患肢，術(shù)后當(dāng)天用間歇充氣加壓裝置治療雙下肢，2 次/d，早晚各1次，1w 為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程?？祻?fù)醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)預(yù)防進(jìn)行指導(dǎo)，讓患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)背伸拓屈運(yùn)動(dòng)，每天300～500 次。術(shù)后2d將負(fù)壓引流裝置拔除，讓患者在步行器輔助下下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后疼痛情況。術(shù)后3 h、6 h 和24 h 分別采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛程度，該法比較靈敏，有可比性。VAS 評(píng)分：0～10 分，表示疼痛程度。無痛：0 分：劇痛：10 分。得分越高，患者疼痛情況越重[3]。（2）觀察并記錄術(shù)后7d 的補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物用量。當(dāng)VAS 評(píng)分≥6 時(shí)，應(yīng)向醫(yī)師匯報(bào)，對(duì)患者應(yīng)用有效的止痛藥物。術(shù)后1～3d，如一般鎮(zhèn)痛藥物無效，則對(duì)神經(jīng)阻滯類藥物或阿片類藥物進(jìn)行應(yīng)用；術(shù)后3～7d，對(duì)小劑量甾體類藥物或阿片類藥物進(jìn)行應(yīng)用，對(duì)合適體位與姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)整，將注意力轉(zhuǎn)移，獲取良好的鎮(zhèn)痛效果；手術(shù)恢復(fù)期，對(duì)甾體類藥物進(jìn)行應(yīng)用，鎮(zhèn)痛過程中將病因去除，給予患者心理治療。（3）術(shù)后7d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后3、6 和24h 的VAS 評(píng)分逐漸降低（P<0.05）。見表1

表1 100 例患者術(shù)后疼痛情況比較（分，±s）

表1 100 例患者術(shù)后疼痛情況比較（分，±s）

時(shí)間 VAS 評(píng)分術(shù)后3 h 2.26±0.34術(shù)后6 h 1.70±0.26術(shù)后24 h 1.17±0.31 F 值 319.119 P 值 <0.001

2.2 患者術(shù)后7d 的補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物用量分析 患者術(shù)后7d 的補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物用量為（433.56±70.65）mg。

2.3 患者術(shù)后7d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況分析 惡心3例，嘔吐2 例，譫妄2 例，出汗2 例，頭暈3 例，呼吸抑制1 例，皮膚瘙癢2 例，便秘2 例，尿潴留1 例，術(shù)后7d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%（18/100）。見表2

表2 100 例患者術(shù)后7d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況分析[n（%）]

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是比較成熟的一種手術(shù)方式，在治療老年股骨頸骨折及嚴(yán)重的股骨頭壞死方面，具有非常好的效果，術(shù)后疼痛會(huì)得到明顯的減輕，甚至消失。但也有患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛，有可能是局部刀口的疼痛，有一些患者對(duì)疼痛的耐受能力比較弱，所以術(shù)后刀口疼痛是比較明顯。在防治髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的方法臨床醫(yī)生不能僅根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度來判斷病情。目前術(shù)后疼痛治療的現(xiàn)狀不容樂觀，原因就是術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇問題，如何最大程度的發(fā)揮藥物作用，并減少藥物的副作用[4]?；诖耍狙芯刻接懤夏牦y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床預(yù)后與止痛藥物使用率的相關(guān)性，對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛、改善預(yù)后、節(jié)省醫(yī)療資源具有重要臨床意義。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出現(xiàn)了新的疼痛或殘存的疼痛會(huì)讓患者認(rèn)為手術(shù)的效果不好或失敗[5]。因此，發(fā)現(xiàn)和解決髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛問題成為骨科領(lǐng)域一個(gè)至關(guān)重要的課題。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)即利用骨水泥和螺絲釘，將包含股骨部分和髖臼部分的人工假體，固定于正常骨質(zhì)上，以取代病變的關(guān)節(jié)，重建患者髖關(guān)節(jié)的正常功能的手術(shù)方式。目前已發(fā)展為成熟可靠的技術(shù)，該技術(shù)主要適應(yīng)于骨關(guān)節(jié)病、髖骨骨折等?；颊咴隗y關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般恢復(fù)較好，髖關(guān)節(jié)假體的正常維持時(shí)間一般25～30 年，較少出現(xiàn)假體排異反應(yīng)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后有可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥，臨床上常見的并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)周圍骨折、關(guān)節(jié)周圍感染，這是人工關(guān)節(jié)置換的三大并發(fā)癥。對(duì)于這類手術(shù)并發(fā)癥，盡管醫(yī)生在術(shù)中非常小心，手術(shù)環(huán)境也是無菌，消毒非常嚴(yán)格，但仍有可能發(fā)生。國(guó)外文獻(xiàn)分析在全世界范圍內(nèi)髖關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率在5%左右，外科醫(yī)生也最不愿意看到關(guān)節(jié)周圍感染的情況。如發(fā)生關(guān)節(jié)周圍感染，由于人體內(nèi)有人工的假體存在，通常需把假體取出后重新進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，稱為人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，才能治愈。這類并發(fā)癥不管是醫(yī)生還是患者都不愿意發(fā)生，但仍然有發(fā)生率存在。隨著現(xiàn)在消毒技術(shù)、醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，該類并發(fā)癥會(huì)越來越少。疼痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，疼痛可加重老年人術(shù)后譫妄的發(fā)生率。本項(xiàng)研究結(jié)果表明，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床預(yù)后與止痛藥物使用率具有相關(guān)性，采取相應(yīng)措施可改善施行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。同時(shí)，進(jìn)一步明確圍手術(shù)期并發(fā)癥防治要點(diǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，以保證患者能得到最佳的鎮(zhèn)痛效果，有效地減輕患者的痛苦，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益。本研究，首次探討了老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后預(yù)后的影響因素、并發(fā)癥發(fā)生率及止痛藥物使用率，能全面系統(tǒng)的分析老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后情況與止痛藥物使用率的相關(guān)性，并提出可行性、持續(xù)性的改進(jìn)措施，為臨床提供建議。

綜上，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床預(yù)后能在合理使用止痛藥物的情況下得到有效改善，值得推廣。