趙燕燕,曹艷華

(濟寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,山東 濟寧 272000)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、飲食條件的改善,肥胖型2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)發(fā)病率逐年增高,國際糖尿病聯(lián)盟公布的數(shù)據(jù)顯示,目前世界糖尿病患者數(shù)量已超過4億,預(yù)計2035年將增長為6億[1]。我國肥胖型T2DM形勢不容樂觀,有研究[2]顯示,體質(zhì)量指數(shù)處于正常高值、腰圍水平處于中心性肥胖前期時, 糖尿病患病風(fēng)險明顯上升。《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]提出:“肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加?！狈逝峙c糖尿病密切相關(guān),不僅導(dǎo)致糖尿病患病風(fēng)險增加,還會加重胰島素抵抗(insulin resistance,IR),而IR是T2DM的使動因素[4]。隨著肥胖型T2DM發(fā)病率的增加,中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)都提高了對肥胖型T2DM的認(rèn)識。西醫(yī)學(xué)多用藥物治療肥胖型T2DM,例如雙胍類、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑、鈉-葡萄協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑等;體重過大時,也可采取外科手術(shù)治療[5]。而中醫(yī)學(xué)眾多現(xiàn)代醫(yī)家對肥胖型T2DM的病因病機、治療、辨證分型等方面的研究越來越多,在治療方面也取得一定成績,現(xiàn)將肥胖型T2DM的中醫(yī)研究進展綜述如下。

1 肥胖型T2DM的中醫(yī)病因病機

肥胖型T2DM屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“脾癉”“消癉”范疇。各醫(yī)家對肥胖型T2DM的病因病機提出不同觀點,徐媛穎等[6]認(rèn)為,膏脂堆積、情志失調(diào)是肥胖型T2DM的發(fā)病因素,而其病機則為脾氣虧虛、肝氣郁結(jié)致痰濕、氣郁、內(nèi)熱、血瘀。張寧寧等[7]認(rèn)為,濕熱留于脾胃,一方面導(dǎo)致內(nèi)熱、耗陰傷津,津液干涸致消渴;另一方面使脾運化無力、氣血津液等精微物質(zhì)不布、膏脂堆積,從而致肥胖型T2DM。韓笑[8]認(rèn)為,脾壅絡(luò)滯是肥胖型T2DM發(fā)病的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)將肥胖型T2DM病因病機總結(jié)如下。

1.1 飲食不節(jié),過食肥甘厚味

《素問·通評虛實論篇》云:“消癉……甘肥貴人,則膏粱之疾也。”過食肥甘厚味,“肥則礙胃,甘則滯脾”,脾胃運化失常、水谷精微不能輸布,痰濁內(nèi)生、膏脂堆積,從而導(dǎo)致肥胖[6]。正如《素問·奇病論篇》云:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！眲⑼晁亍度摗吩?“故三消渴者,皆由久嗜咸物,恣食炙煿,飲酒過度。”現(xiàn)代研究[9]表明,攝入過多熱量是肥胖型T2DM發(fā)病的重要因素,過多的熱量攝入導(dǎo)致脂肪堆積,從而產(chǎn)生IR,嚴(yán)重者還可引起高胰島素血癥,進一步導(dǎo)致脂肪堆積,從而加重病情。飲食不節(jié)、過食肥甘厚味是肥胖型T2DM發(fā)病的重要病因。

1.2 勞逸失調(diào),久坐不動

生活方式的改變使得體力活動減少,腦力勞動從業(yè)者眾多。《素問·宣明五氣篇》云:“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是謂五勞所傷?！薄端貑枴ゐ粽撈吩?“脾主身之肌肉?！逼⒅鬟\化,脾氣受困、運化能力減弱,水谷精微不得輸布,致氣血運行緩慢?！夺t(yī)學(xué)入門》亦強調(diào)久臥久坐“尤傷人也”,傷氣則氣虛,傷肉則脾虛;脾氣虛弱、運化失司,精微不布、壅于中焦、水濕內(nèi)停,形成肥胖;久坐、久臥必使氣血運行緩慢,氣機郁滯、升降失司,膏脂積聚肌腠,發(fā)為肥胖。齊剛等[10]采用桑葉提取物聯(lián)合有氧運動治療肥胖型T2DM,可顯著降低血脂、血糖水平, 緩解臨床癥狀, 促進患者身體恢復(fù), 提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代研究[11-13]也證明,運動是治療肥胖型T2DM的有效方式。

1.3 情志失調(diào),郁而化熱

現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快,人們的精神壓力也隨之增大?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云:“人有五藏化五氣,以生喜怒悲憂恐?！备螌倌尽⑵偻?肝主疏泄、脾主運化,肝藏血、脾主血,肝的疏泄有賴脾的運化。《素問·舉痛論篇》云:“喜怒不節(jié)則傷臟?！鼻橹具^極、耗氣傷肝,使得肝氣疏泄失常,木克土,肝氣乘脾、脾運化失司、水濕內(nèi)停、膏濁內(nèi)生,發(fā)為肥胖;肝氣郁結(jié)、郁而化熱、燒灼胃陰、煎灼津液,發(fā)為消渴。正如《靈樞·卷七·五變第四十六》云:“黃帝曰,人之善病消癉者,何以候之……怒則氣上逆,胸中畜積,血氣逆留,髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉。” 舒興彤等[14]認(rèn)為,情志是T2DM發(fā)病的重要因素,以疏肝解郁、瀉熱和胃、理氣活血為治則。

2 肥胖型T2DM的辨證分型

目前,對肥胖型T2DM的分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),各醫(yī)家對其有不同的分型,歸納來說,主要有脾虛痰濕證,肝胃郁熱證,濕熱內(nèi)蘊證,痰瘀互結(jié)證。

2.1 脾虛痰濕證

脾虛失于運化,精微不布、痰濕內(nèi)生、壅于中焦,導(dǎo)致肥胖。羅輝和王琦教授從中醫(yī)體質(zhì)出發(fā),通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和濕熱質(zhì)為肥胖型T2DM主要體質(zhì)類型,而痰濕質(zhì)與代謝綜合征關(guān)系最為密切[15-16]。王娟[17]認(rèn)為,肥胖型T2DM的病機為脾虛濕困,采用參苓白術(shù)散加減治療,能明顯改善癥狀、降低血糖水平。劉麗梅[18]認(rèn)為,生活方式的改變使得肉制品攝入過多,導(dǎo)致肥胖型T2DM脾虛濕困證的發(fā)病率越來越高。

2.2 肝胃郁熱證

情志過極或長期抑郁均可導(dǎo)致肝疏泄失常,肝氣郁結(jié)化熱、橫逆犯胃,發(fā)為消渴。仝小林教授從事糖尿病研究多年,提出糖尿病郁-熱-虛-損的病機過程,認(rèn)為過食肥甘、情志不暢致土壅木郁、肝胃郁熱的病理狀態(tài);而大柴胡湯是肝胃郁熱型T2DM的精準(zhǔn)靶方,可直折肝胃郁熱[19]。陸源源[20]總結(jié)劉永年教授經(jīng)驗,認(rèn)為糖尿病病機是郁熱內(nèi)擾,提出糖尿病從肝論治、疏法先行,協(xié)調(diào)肝用、固護肝體之法,達(dá)到減少血糖波動的目的,每獲良效。王正環(huán)[21]認(rèn)為肥胖型T2DM的發(fā)生為肝郁脾虛,以大柴胡湯加味聯(lián)合西藥治療能明顯改善胰腺功能、降低血糖水平。鄭藝[22]認(rèn)為,土壅木郁是肥胖型T2DM形成的基礎(chǔ),各種病理因素導(dǎo)致脾土壅滯不通、肝木郁而不暢、中滿內(nèi)熱,發(fā)為本病。

2.3 濕熱內(nèi)蘊證

脾虛則中焦失于健運,水濕內(nèi)生,日久化熱,濕熱內(nèi)蘊,發(fā)為消渴。姜旻等[23]調(diào)查300名T2DM患者發(fā)現(xiàn),肥胖型T2DM較非肥胖型T2DM患者年齡偏小,腰圍較大,空腹胰島素、甘油三酯、尿酸水平較高,小便頻多、多汗癥狀增加;提出濕熱是肥胖型T2DM證候本質(zhì)。有學(xué)者[24-25]將肥胖型T2DM辨證為濕熱內(nèi)蘊,認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊是T2DM發(fā)病的始動環(huán)節(jié),土壅木郁是其關(guān)鍵發(fā)病因素。常夢真[26]通過清熱祛濕法治療34例肥胖型T2DM患者,給予清熱祛濕調(diào)糖飲加味2個月后,濕熱得清,氣陰得復(fù),諸癥得解,血糖得穩(wěn),血脂得控,與對照組相比效果顯著。王婷婷等[27]認(rèn)為,過食肥美、滋膩礙胃,脾虛不能運化則膏脂內(nèi)滯、易生痰濕,脾虛生濕、日久濕郁化熱,最終傷陰耗津,故肥胖型T2DM屬濕熱內(nèi)蘊證,治療宜益氣健脾、清熱化濕。

2.4 痰瘀互結(jié)證

消渴日久、痰瘀互結(jié)進一步加重肥胖型T2DM的發(fā)生?！度彘T事親》云:“內(nèi)有瘀血則氣為血阻,不得上升,水津涸,不能隨氣上布,是以發(fā)渴?！崩钪需髟?“脾為生痰之源?！碧迫荽▌t認(rèn)為“有痰必有瘀,有瘀必有痰”“血積既久,亦能化為痰水”。馮彤等[4]認(rèn)為肥胖組以熱盛痰阻夾瘀證為主要證型,非肥胖組以氣陰兩虛夾瘀證為主要證型,肥胖型及非肥胖型T2DM中醫(yī)證候分布特點不同,且肥胖型T2DM脂代謝異常與中醫(yī)證型有關(guān)。楊渤等[28]認(rèn)為脾癉即T2DM,其核心病機在于痰瘀互結(jié),痰濁、血瘀相互關(guān)聯(lián)、互為因果,并貫穿病機始終,提出祛痰化濁、活血化瘀之法。

3 肥胖型T2DM的中醫(yī)治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

肥胖型T2DM的中醫(yī)藥治療主要包括復(fù)方制劑和單味中藥治療?，F(xiàn)代學(xué)者多采用健脾祛濕、開郁清熱、益氣溫陽、清熱祛濕、調(diào)和脾胃等治療肥胖型T2DM。葉康杰等[29]采用益氣溫陽活血方輔助西醫(yī)常規(guī)治療肥胖型T2DM,可有效改善患者癥狀,降低血糖、血脂水平,改善腎功能和血壓等指標(biāo),對預(yù)防和減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義,且無明顯藥物不良反應(yīng)。李清光等[30]采用健胰祛濕降糖方治療肥胖型T2DM脾虛濕困證,能改善患者癥狀,降低血糖水平,提高胃腸激素含量。羅力等[31]認(rèn)為痰濕內(nèi)盛是肥胖型T2DM病機,清利痰濕濁邪是辨治肥胖型T2DM的關(guān)鍵,故用加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合二甲雙胍治療,在調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂方面,療效優(yōu)于單純二甲雙胍治療,值得臨床推廣。韋亞萍等[32]認(rèn)為肥胖型T2DM病機為熱毒致消,解除熱毒為治療原則,采用治療濕熱證的黃連解毒湯治療肥胖型T2DM安全有效。馬寧寧[33]在對照組二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合參苓白術(shù)散加減治療肥胖型T2DM 46例,治療12周,結(jié)果表明,治療組在降低血糖水平、升高胃腸激素、改善胰島素抵抗、降低瘦素等方面明顯優(yōu)于對照組。宋軍等[34]發(fā)現(xiàn),開郁清熱方可通過調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞凋亡,起到保護胰島β細(xì)胞功能的作用。

單味中藥治療肥胖型T2DM也有良好效果。黃連苦、寒,張潔古云:“黃連,瀉心火,除脾胃中濕熱,治煩躁惡心,郁熱在中焦,兀兀欲吐?！爆F(xiàn)代研究[35]證明,黃連在治療糖尿病方面效果良好。此外,丹皮[36]、穿山龍[37]、山藥[38]、鬼箭羽[39]、知母[40]等均被證實有良好降低血糖水平的作用。

3.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法主要包括針灸治療、穴位埋線、耳穴壓豆治療等,在肥胖型T2DM的治療方面也有一定成效。通過針灸刺激神經(jīng)激素和胃腸道激素、糖代謝途徑等,減緩胃排空,降低食欲,增加飽腹感,以減少食物攝入、減輕體質(zhì)量、改善胰島素抵抗,從而達(dá)到降低血糖的目的[41]。諸多醫(yī)家[42-44]以針灸治療肥胖型T2DM均取得良好臨床療效。于志剛[45]發(fā)現(xiàn),采用穴位埋線治療T2DM可達(dá)到降低血糖水平的目的。田風(fēng)等[46]發(fā)現(xiàn),穴位埋線可降低肥胖型T2DM患者血脂及血糖水平,療效顯著。耳穴壓豆具有安全、無痛等優(yōu)點,耳穴壓豆通過隨時按壓、持續(xù)刺激穴位,達(dá)到治療T2DM的目的[47]。

4 小 結(jié)

綜上所述,肥胖型T2DM的發(fā)病和飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、勞逸失調(diào)、久坐不動、情志不暢等因素有關(guān),上述病因?qū)е缕⑽甘Ш?濕熱、痰濕、瘀血阻礙脾的運化,脾失健運、胃火熾盛致中滿內(nèi)熱、膏濁為患,引起肥胖型T2DM[48]。目前在分型上,肥胖型T2DM主要有脾虛痰濕、肝胃郁熱、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)4個證型;治療上,無論是中醫(yī)內(nèi)治法還是外治法都有較好臨床療效。運用中醫(yī)方法治療肥胖型T2DM,能減少西藥的不良反應(yīng),同時可改善胰島素抵抗、降低血脂水平。辨證論治、標(biāo)本兼顧對預(yù)防和延緩T2DM并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展有重要作用。