詹 祥，陳 欣，陳 丞

1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，2.醫(yī)政學(xué)院，3.江蘇省健康研究院，4.研究生院，江蘇 南京 211166

2009 年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布實施，標(biāo)志著我國在衛(wèi)生健康領(lǐng)域啟動了新一輪的深化改革，基本公共衛(wèi)生服務(wù)也開始由國家層面制定并向城鄉(xiāng)居民逐步均等化提供。經(jīng)過多年的發(fā)展，公共衛(wèi)生在人民群眾健康維護(hù)和健康促進(jìn)中的重要作用已經(jīng)得到黨和政府以及社會各界的充分肯定，取得了階段性成果：農(nóng)村居民、慢性病患者、老年人等重點人群健康改善效果明顯，城鄉(xiāng)居民之間健康不平等狀況逐步縮小，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性大大提高，重大疾病和主要健康危險因素得到進(jìn)一步控制。

但同時，一些嚴(yán)重影響城鄉(xiāng)居民健康的公共衛(wèi)生領(lǐng)域“頑疾”仍然存在，且伴隨改革深入呈現(xiàn)新的特征，如公共衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群間的發(fā)展差距，公共衛(wèi)生服務(wù)能力相較衛(wèi)生健康其他領(lǐng)域服務(wù)能力的“短板”效應(yīng)等。上述“頑疾”的存在直接負(fù)向影響公共衛(wèi)生服務(wù)的供給效率及其公平性，也成為城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)進(jìn)一步提升的重要阻滯，制約了城鄉(xiāng)居民健康不平等的進(jìn)一步縮小。經(jīng)過十余年發(fā)展，在公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面不斷擴(kuò)大、基本公共衛(wèi)生服務(wù)總體供給數(shù)量不斷增加的情況下，對我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展情況進(jìn)行全面系統(tǒng)的總結(jié)，探索符合新時代要求的中國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展之路，在健康中國戰(zhàn)略實施和全球公共衛(wèi)生安全形勢總體嚴(yán)峻的疊加背景下，無疑具有十分重要的理論和現(xiàn)實意義。

一、分析新思路

自新醫(yī)改提出“全面加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)”“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”以來，“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”作為核心要義在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035 遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等中央政策文件中得以強調(diào)，其內(nèi)涵要義均是對“公平是衛(wèi)生健康事業(yè)的首要原則”的踐行，這體現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的時代緊迫性。

習(xí)近平總書記在江蘇鎮(zhèn)江調(diào)研基層衛(wèi)生服務(wù)工作時強調(diào)，“要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化”。但健康維護(hù)的“兩條腿”（醫(yī)療和公共衛(wèi)生）卻呈現(xiàn)“醫(yī)療腿長、公衛(wèi)腿短”的畸形發(fā)展現(xiàn)狀，嚴(yán)重阻礙“滿足人民群眾對衛(wèi)生服務(wù)均等化的迫切愿望”政策目標(biāo)的實現(xiàn)。衛(wèi)生系統(tǒng)改革本身涉及的“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動效應(yīng)，以及長期非均衡式發(fā)展理念影響下的歷史積欠，必然增加公共衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)一步深化改革發(fā)展的難度，這體現(xiàn)了新時期基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的復(fù)雜性。

在傳統(tǒng)觀念中，公共衛(wèi)生發(fā)展與個人“幾無關(guān)聯(lián)”，當(dāng)疾病襲來，人們最先想到的是“看病吃藥”（醫(yī)療）。但醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和新時代衛(wèi)生健康活動實踐正在糾正此種錯誤觀念：公共衛(wèi)生是維護(hù)和促進(jìn)居民健康的重要載體，能夠高效率地預(yù)防疾病、延長壽命以及促進(jìn)生理和心理健康，其與基本醫(yī)療共同編織了居民健康維系的保護(hù)網(wǎng)。如何擴(kuò)大公共衛(wèi)生均等化發(fā)展在居民健康意識和素養(yǎng)提升中的影響，彌合公共衛(wèi)生在居民健康維護(hù)中的應(yīng)有地位和居民傳統(tǒng)觀念之間的偏差，更好地實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系對人群健康的維護(hù)和促進(jìn)作用，是新時期我國公共衛(wèi)生發(fā)展面臨的新問題，體現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的現(xiàn)實必要性。

步入新世紀(jì)，新公共服務(wù)理論的演化和其在衛(wèi)生領(lǐng)域的實踐充分表明，公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展不僅僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)實踐的問題，更是一個社會領(lǐng)域涉及公平的公共政策問題。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)問題楔入社會公共政策范疇，通過社會力量組織、構(gòu)建和完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系來實現(xiàn)維系健康、縮小健康不平等的目標(biāo)，即從社會公平視角再度審視公共衛(wèi)生政策目標(biāo)，已經(jīng)成為當(dāng)下國際社會政策領(lǐng)域研究民生發(fā)展相關(guān)問題的新范式。運用社會公平理論的價值取向揭示均等化發(fā)展機制，將社會心理行為因素契合到社會發(fā)展中，正是21 世紀(jì)社會政策研究發(fā)展在衛(wèi)生健康公平領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。

現(xiàn)代社會公平理論發(fā)展代表人物Rawls、Dworkin、Nozick、Amartya Sen 等的研究揭示了有關(guān)社會公平問題的趨同，即重視機會層和結(jié)果層的雙重公平。除了外在可見的公平，公平還是一種內(nèi)心的體驗，涉及個人的偏好和信息交互，是某種內(nèi)心感受的外在顯現(xiàn)。20 世紀(jì)60 年代中期，美國心理學(xué)家Adams在綜合有關(guān)分配公平概念和認(rèn)知失調(diào)研究的基礎(chǔ)上提出了又一種公平理論，其主旨要義可以理解為以下幾點。首先，公平是激勵的高效動力；其次，公平比較形式多維，一是縱向比較，二是橫向比較，當(dāng)兩者均滿足預(yù)期時，個體才會認(rèn)為較公平；最后，心理的不公平狀態(tài)將嚴(yán)重影響工作積極性或配合意愿。Adams的研究成果進(jìn)一步豐富和發(fā)展了社會公平理論，開啟了從心理學(xué)視角探討社會發(fā)展公平問題的先河。

綜上，筆者認(rèn)為，伴隨社會公平理論的不斷發(fā)展，現(xiàn)代社會公平的表征是一種層次由數(shù)量向質(zhì)量不斷發(fā)展進(jìn)階的公平。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面擴(kuò)大工作已經(jīng)完成的基礎(chǔ)上，透過社會公平理論的價值導(dǎo)向理解新時代我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的發(fā)展，這無疑為破解公共衛(wèi)生領(lǐng)域“短板”和“頑疾”提供了新的視角和思路。

二、公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域均等化問題研究回顧

（一）公平研究的發(fā)展：均等化的思想淵源

推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，就是由政府承擔(dān)保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給的主要責(zé)任，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)人群全覆蓋、服務(wù)全達(dá)標(biāo)、投入有保障，使地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群間的基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給更加公平。由此可知，均等化的思想淵源便是公平，而中西方對公平的思考或公平問題的探究由來已久。古希臘時代的Plato、Aristotle 等古代先哲就有諸多論述，將公平關(guān)系作為人與人關(guān)系維系和調(diào)節(jié)的準(zhǔn)則之一納入哲學(xué)范疇進(jìn)行討論。而中國先秦時代著作中的“天公平而無私”“商君治秦，法令至行，公平無私”則充分展示了公平思想之于中國社會的超驗和社會意義的雙重屬性。文藝復(fù)興后的一段時間，對于公平問題的探討主要圍繞“公平價格”展開，經(jīng)院哲學(xué)對其發(fā)展起到了一定作用。

到17世紀(jì)，啟蒙思想家開啟了以資源配置研究為主要內(nèi)容的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的大發(fā)展，至此，對公平問題的研究引入經(jīng)濟(jì)學(xué)分析視角被學(xué)界確認(rèn)。新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)的奠基者Benthem 所提出的功利主義思想也從另一個角度為福利經(jīng)濟(jì)學(xué)研究公平問題提供了一個整體的分析框架，其消除收入分配不均等從而實現(xiàn)增進(jìn)人們福利的觀點開啟了收入領(lǐng)域公平問題的大討論［1］。但是其“少數(shù)利益服從大眾利益”的觀點受到以Rawls 為代表的政治哲學(xué)家們的反對，取而代之的是“機會均等原則”和“差異原則”及其優(yōu)先性，其核心含義即消除由出生和個人能力等因素造成的不平等，同時強調(diào)了國家在再分配公平性保持中的主要作用［2］。

20 世紀(jì)70 年代以來，Dworkin、Nozick、Amartya Sen 等一批學(xué)者在對《正義論》批判和完善的基礎(chǔ)上提出了“資源平等說”“持有正義說”及“可行能力平等說”等觀點［3-4］，為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供不受性別、民族、經(jīng)濟(jì)背景條件差異影響的政策制定原則奠定了堅實的理論基礎(chǔ)，同時也提供了一種“通過健康意識和健康素質(zhì)等相關(guān)能力的培養(yǎng)從而增進(jìn)居民健康”的健康水平提升理論解決方案，至此，將心理因素納入社會公平分析的整體框架成為公平問題研究的新趨勢。

（二）公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展研究：從單一供方視角到多元視角的轉(zhuǎn)變

一方面，公共衛(wèi)生服務(wù)本質(zhì)上屬于公共產(chǎn)品或公共服務(wù)，因此公共衛(wèi)生服務(wù)具有其他公共產(chǎn)品共有的公共品或準(zhǔn)公共品屬性。Samuelson 定義公共產(chǎn)品為任何人消費這種物品或服務(wù)不會導(dǎo)致別人對該種產(chǎn)品或服務(wù)的減少，它與私人產(chǎn)品相對，用于滿足公共需要。大量研究表明，市場經(jīng)濟(jì)體制條件下，利益最大化的私人競爭機制的主導(dǎo)地位造成具有正外部性的公共產(chǎn)品或公共服務(wù)難以有效由私人提供或者主要由私人提供，因此，政府部門對公共產(chǎn)品或公共服務(wù)的提供負(fù)有不可推卸的責(zé)任［5］。而由此帶來的對供給范圍、供給主體、供給結(jié)構(gòu)、供給模式、供給制度等一系列供給側(cè)方面的討論，則構(gòu)成了20世紀(jì)90年代學(xué)者研究的核心。

另一方面，由于政府在公共產(chǎn)品供給中存在著諸多問題，許多學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向私人部門，從“公私合作”的視角探索了私人部門參與公共產(chǎn)品或公共服務(wù)供給的可能。有學(xué)者研究認(rèn)為，當(dāng)一定技術(shù)或制度設(shè)計能夠使公共產(chǎn)品“排他成本”降低時，私人提供公共產(chǎn)品或公共服務(wù)不僅可行且效率更高（Mueller，1999）。以市場競爭為主要特點的私人部門參與公共產(chǎn)品或公共服務(wù)供給逐漸發(fā)展出許多新模式，包括市場化管理模式、公共私營合作制（PPP 模式）以及多元主體合作模式，這些模式不斷完善，在一些領(lǐng)域如教育、環(huán)境保護(hù)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等，均取得了較好的成績［6］。

但是，一些學(xué)者對私人部門參與公共產(chǎn)品或公共服務(wù)提供也提出了反對意見。Hardin 研究指出，如果不能對私人部門追求利益最大化的行為進(jìn)行制度約束，為實現(xiàn)公眾利益而采取的與私人部門的合作就難以取得好的效果，相關(guān)觀點也在梁崢嶸等［7］國內(nèi)樣本的研究中得到驗證。應(yīng)該看到，西方的公共產(chǎn)品私人資本壟斷生產(chǎn)的傾向，其背后有著通過壟斷性、排他性經(jīng)營以保證私人資本獲得較高的利潤的目的，容易損害公共產(chǎn)品提供的公益性［8］。考慮到我國的具體國情，則要更加審慎地借鑒西方私人參與公共產(chǎn)品供給的經(jīng)驗。

20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，從多元視角探討公共服務(wù)發(fā)展問題逐漸成為國內(nèi)外研究的重要潮流，其原因是，單從供給角度考察公共服務(wù)已難以全面解釋“供給總量豐裕，而利用效率低下”的問題［9］。從已有的文獻(xiàn)看，研究內(nèi)容主要涉及公共服務(wù)供給與需求關(guān)系，供給效率與利用效率關(guān)系及其相互影響機制。多元研究視角的轉(zhuǎn)變，對公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展及其實踐活動均具有重要的指導(dǎo)意義。

（三）均等化水平的相關(guān)評價研究

由于健康狀況是衡量一個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的一個重要目標(biāo)即是提高人們的健康水平，并增加健康在社會成員之間的公平和平等化。因此，國外許多學(xué)者往往將公共衛(wèi)生均等化與健康不均等問題楔入到一個整體分析框架，對公共衛(wèi)生及健康不均等做了較為深入的研究。

英國政府定義“健康不均等”為“居民全部或部分期望壽命或健康的一般狀況受到影響而出現(xiàn)健康結(jié)果的差異”。該定義不僅強調(diào)了健康的輸入均等，更加強調(diào)的是健康結(jié)果的均等。應(yīng)該把健康均等目標(biāo)放在其他目標(biāo)之前考慮，即便在效率和均等的取舍中也應(yīng)首先考慮健康的均等。Sen［10］經(jīng)研究提出健康是一個人能力的重要組成部分，健康的不均等造成能力的貧困和相對剝奪，因此健康的不均等比其他的不均等更加值得重視［11］。這也是從能力和人力資本的交叉視角探討健康均等化對整個社會和諧有序發(fā)展的重要作用。

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，學(xué)者們的關(guān)注焦點大多集中在公平方面，在應(yīng)用統(tǒng)計模型和方法計量衛(wèi)生公平性研究方面也做了大量研究。Grand［12］利用基尼系數(shù)和Atkinson 指數(shù)對32 個發(fā)達(dá)國家的平均死亡年齡進(jìn)行分析；Illsley 等［13］運用基尼系數(shù)對威爾士和英格蘭1921—1983 年的平均死亡年齡進(jìn)行比較；劉成奎等［14］對重慶市城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化水平進(jìn)行了統(tǒng)計度量。也有一些學(xué)者將衡量其他領(lǐng)域不平等的方法進(jìn)行改進(jìn)，如衡量收入不平等的方法，將其運用到衡量健康不均等領(lǐng)域［15］。Leth Hougaard等［16］學(xué)者改進(jìn)了古典規(guī)范的收入不平等衡量方法，將之運用到健康不均等領(lǐng)域，并將健康結(jié)果描述為健康數(shù)量和健康質(zhì)量兩個維度，嘗試從多維結(jié)構(gòu)視角探索健康不均等問題。

在健康公平評價的理論研究方面，Sridharan等［17］圍繞“健康公平評估計劃”主題，探索如何更好地使政策制定者和執(zhí)行者參與到健康評價設(shè)計中，政策制定者和參與者對評價設(shè)計本身系統(tǒng)性和復(fù)雜性的估計不足可能會加重健康不均等狀況。Eriksson等［18］運用中國1991—2009 年健康營養(yǎng)面板數(shù)據(jù)分析了代際健康不均等問題，研究指出在中國30多年的持續(xù)經(jīng)濟(jì)增長中，一直伴隨著較高水平的收入不平等，這反過來又可能導(dǎo)致在教育和健康方面不均等的機會，而在城市和農(nóng)村兩個領(lǐng)域父母和子女之間有明顯的代際健康不均等的存在。

綜上可知，盡管衛(wèi)生健康領(lǐng)域圍繞公平主題的相關(guān)研究得到了國內(nèi)外學(xué)者的高度重視，并在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展方面取得了可喜的進(jìn)展，但就目前研究現(xiàn)狀來看，符合衛(wèi)生健康領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展要求的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展相關(guān)問題的闡釋仍較缺乏。

第一，目前國內(nèi)外關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究較多關(guān)注的是供給方維度，雖然其經(jīng)歷了從單一供方向多元供方的轉(zhuǎn)變，但依舊難以逃脫“供方視角”的禁錮。且伴隨高質(zhì)量發(fā)展背景下的衛(wèi)生健康事業(yè)的新發(fā)展，仍舊停留于單一的數(shù)量層面的均等化分析框架，已不能賦予新時代公共衛(wèi)生發(fā)展的深刻內(nèi)涵，影響了既有分析框架下對我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展的解釋力，亟需應(yīng)用新的理論分析框架，以便完善研究。

第二，當(dāng)前在概念性框架下進(jìn)行嚴(yán)密的邏輯演繹，從而揭示均等化發(fā)展“數(shù)量”“質(zhì)量”層次階段的文獻(xiàn)較少，學(xué)者們對于均等化發(fā)展本身的理解尚未達(dá)成共識，部分學(xué)者強調(diào)均等化的“擴(kuò)面提量”，有的學(xué)者雖提出均等化發(fā)展應(yīng)該有更深刻的理解，但并未給出具體答案，缺乏從均等化發(fā)展的數(shù)量層面與質(zhì)量層面的演化發(fā)展過程著手，從邏輯上說明其發(fā)展演化關(guān)系及對居民健康水平的影響的研究［19］。

第三，國外文獻(xiàn)大多聚焦“公私合作”視角，并對私人部門參與公共衛(wèi)生服務(wù)提供以提高其公平性進(jìn)行了廣泛的研究。國外關(guān)于公共衛(wèi)生均等化發(fā)展的相關(guān)理論有其特殊背景，并不能直接用于中國，如何將中國高質(zhì)量發(fā)展背景納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展的過程應(yīng)該是今后研究關(guān)注的重點。

三、思考或啟示

從邏輯關(guān)系上說，只有持續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，才能實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公平，因而均等化實踐可以看作是追求公平狀態(tài)的重要抓手。通過文獻(xiàn)梳理得到如下啟示。

首先，目前學(xué)界的觀點和研究成果均指出基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給數(shù)量的提升對公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展具有促進(jìn)作用，且指明未來我國公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的發(fā)展不應(yīng)僅僅停留于數(shù)量供給層面，要向質(zhì)量內(nèi)涵模式發(fā)展，但尚未建立一個理論框架說明“數(shù)量—質(zhì)量”兩層次的關(guān)系，以及為什么存在這種關(guān)系。由此，可以圍繞“未來我國公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是怎么樣的均等化”這一問題，探尋和建立公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展的“數(shù)量”“質(zhì)量”均等化發(fā)展演化與相互關(guān)系模型，從而確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展的“數(shù)量—質(zhì)量均等化”理論框架。

其次，從以往的文獻(xiàn)研究看，大多是從政府或者衛(wèi)生服務(wù)提供者角度對基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行研究，得出的許多結(jié)論和建議往往較多地與供方相聯(lián)系，對供方改進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)供給方式、提高公共衛(wèi)生服務(wù)供給效率起到至關(guān)重要的作用。但需要強調(diào)的是，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的評價還受需方個體因素的影響。據(jù)此，未來可以社會公平理論價值導(dǎo)向下的“數(shù)量—質(zhì)量均等化”為理論框架，從“機會公平—結(jié)果公平—主觀感知公平”三維度，探索開發(fā)適合新時代全面深化改革要求的我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化效果評價指標(biāo)體系及評價工具，完善均等化發(fā)展評價體系。更可以從機會公平、結(jié)果公平、主觀感知公平等不同維度深度解析影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化效果的因素。

針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展過程中存在的“短板”和“頑疾”等現(xiàn)實難題，本文為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的研究提供了基于社會公平理論的一個新分析框架，即可以通過社會公平理論的新視角，以提升城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化效果為主線，探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，從“數(shù)量—質(zhì)量”兩層次、“機會公平—結(jié)果公平—主觀感知公平”三維度，找尋新時代符合高質(zhì)量發(fā)展要求的，全面提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展的可行路徑和改進(jìn)策略。具體可圍繞均等化發(fā)展不同階段的內(nèi)在邏輯與演化關(guān)系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化效果提升的影響因素、基于社會公平理論新分析框架下的多維公平維度評價模型構(gòu)建、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化效果評價等科學(xué)問題展開系統(tǒng)的研究工作。