劉小穎, 石玉博, 宋建利, 崔飛宇, 蘇振波

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130033）

在臨床麻醉工作中，肌肉松弛（肌松）藥的使用可以為患者在全身麻醉期間提供良好的氣管插管條件，維持手術(shù)所需的肌松狀態(tài)，同時(shí)可以減少全麻藥的用量以避免深麻醉帶來(lái)的危害。然而，隨著臨床試驗(yàn)的進(jìn)步，麻醉醫(yī)生認(rèn)識(shí)到非去極化肌松藥的殘余肌松、組胺釋放和過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng)可導(dǎo)致上呼吸道功能受損、氣道阻塞及肺部并發(fā)癥的發(fā)生；去極化肌松藥可能引起特異性肌肉疼痛、血鉀升高、惡性高熱和眼壓升高等不良反應(yīng)。隨著老年人和兒童麻醉對(duì)肌松藥需求的減少、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用［1］、短小手術(shù)和肌松藥禁忌人群（神經(jīng)肌肉疾病患者）［2］的麻醉需要，無(wú)肌松麻醉［3］成為臨床麻醉的新方式。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于無(wú)肌松麻醉的研究多為小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，相對(duì)零散，未對(duì)無(wú)肌松全身麻醉誘導(dǎo)和維持的藥物配伍及劑量形成系統(tǒng)性共識(shí)。

隨著麻醉學(xué)研究的深入，各類麻醉藥物的作用不良反應(yīng)也被深入挖掘并廣為利用。目前無(wú)肌松麻醉主要是通過(guò)改變鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物的配伍及劑量實(shí)現(xiàn)。瑞芬太尼是臨床常用的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，而呼吸抑制為臨床麻醉過(guò)程中阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)之一，該不良反應(yīng)可以實(shí)現(xiàn)無(wú)肌松藥氣管插管和麻醉維持。本文作者總結(jié)了瑞芬太尼在無(wú)肌松全身麻醉領(lǐng)域中的應(yīng)用。

1 瑞芬太尼實(shí)現(xiàn)無(wú)肌松麻醉原理

1.1 瑞芬太尼的藥理學(xué)作用瑞芬太尼是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，瑞芬太尼注射60～90 s 后達(dá)峰值效應(yīng)，半衰期短，是第一個(gè)應(yīng)用于全身麻醉的超短效阿片類藥物，也是現(xiàn)代麻醉學(xué)軟性藥物的典型代表［4］。瑞芬太尼含有的酯鍵酯部分是軟性藥物概念的關(guān)鍵，其易被血液和組織中的非特異性酯酶水解為羧基酸代謝產(chǎn)物GI90291，瑞芬太尼依賴酯酶而具有高清除率的特性，在停止輸注后迅速被代謝而致血藥濃度降低，不依賴肝腎功能，停止輸注3 min后患者可恢復(fù)自主呼吸。

1.2 呼吸抑制作用機(jī)制瑞芬太尼與μ 阿片受體結(jié)合從而抑制上行傷害性回路并增強(qiáng)傷害性輸入的下行抑制，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。由于μ 阿片受體在呼吸、傷害感受和喚醒等神經(jīng)回路中均有表達(dá)，因此瑞芬太尼在實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)可引起呼吸抑制。研究［5-6］顯示：瑞芬太尼可通過(guò)激活腦干呼吸網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)元上表達(dá)的μ 阿片受體，降低呼吸頻率和潮氣量；又通過(guò)抑制高碳酸血癥提高呼吸意識(shí)，從而調(diào)節(jié)甚至阻止呼吸肌活動(dòng)。因此瑞芬太尼在發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)可替代肌松藥，抑制全身麻醉患者自主呼吸的恢復(fù)。

2 全身麻醉下無(wú)肌松麻醉誘導(dǎo)方案和進(jìn)展

氣管插管是全身麻醉誘導(dǎo)后維持氣道通暢和提供持續(xù)氧合的重要措施，其產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可興奮交感神經(jīng)，提高了麻醉意外事件發(fā)生的概率。OUYANG 等［7］通過(guò)對(duì)緊急創(chuàng)傷手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：瑞芬太尼能有效地抑制急診創(chuàng)傷患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低應(yīng)激激素，避免嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者的免疫功能和預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

2.1 瑞芬太尼的優(yōu)勢(shì)研究者［8］認(rèn)為：與瑞芬太尼比較，舒芬太尼未能提供更好的插管條件且良好插管條件所占的百分比較低。大劑量阿芬太尼（40 μg·kg－1）可提供滿意的插管條件，但瑞芬太尼提供了更好的聲帶開放狀態(tài)，降低了氣管插管時(shí)聲帶損傷的風(fēng)險(xiǎn)［9］。與舒芬太尼和阿芬太尼比較，瑞芬太尼可提供更好的氣管插管條件，改善插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的同時(shí)也避免了舒芬太尼和阿芬太尼引起的呼吸恢復(fù)延遲，實(shí)現(xiàn)停藥后快速蘇醒，是實(shí)現(xiàn)無(wú)肌松麻醉的理想藥物。

2.2 瑞芬太尼最佳藥物配伍七氟醚是一種短效且耐受性良好的吸入麻醉劑，具有低血/氣分配系數(shù)，可行快速誘導(dǎo)，對(duì)于18～30 歲美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié) 會(huì) （American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級(jí)的患者，1.5 μg·kg－1瑞芬太尼復(fù)合七氟烷可以提供良好的插管條件，不會(huì)增加高濃度七氟烷引起的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生率［10］。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚快速誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)可在18～60歲、ASAⅠ-Ⅱ級(jí)的患者中推薦使用［8］。BIRKHOLZ等［11］研究顯示：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚優(yōu)于其他藥物組合，可基本滿足無(wú)肌松麻醉氣管插管條件。二者復(fù)合應(yīng)用可以降低喉氣管反應(yīng)性和肌肉張力，松弛下頜，增加麻醉深度，其協(xié)同作用可降低所需丙泊酚的總劑量，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)。

2.3 瑞芬太尼氣管插管劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可用于兒童和成人患者的氣管插管，當(dāng)瑞芬太尼和丙泊酚的劑量分別為3 μg·kg－1和3 mg·kg－1時(shí)，可為氣管插管提供理想的條件［8］。譚美云等［12］研究顯示：瑞芬太尼95% 的有效藥物劑量（95%effective drug dosage，ED95）為3.91 μg·kg－1且丙泊酚ED95 為3.67 mg·kg－1，可為1～3 歲兒童無(wú)肌松氣管插管提供精準(zhǔn)用藥。針對(duì)2～9 歲兒童，3.04 μg·kg－1瑞 芬 太 尼 復(fù) 合3 mg·kg－1丙 泊 酚 可 為50%的 兒 童 提 供 良 好 的 插 管 條 件［13］。GOO 等［14］采用Dixon 法確定1.39 μg·kg－1瑞 芬 太 尼 聯(lián) 合1 mg·kg－1丙 泊 酚 可 在60 s 內(nèi) 為95% 的 老 年 患 者（>65歲）提供可接受的插管條件。VESTED 等［15］對(duì)比0.6 mg·kg－1羅庫(kù)溴銨與2 μg·kg－1瑞芬太尼的氣管插管條件發(fā)現(xiàn)：二者在老年患者（>80 歲）中良好插管條件的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但優(yōu)秀的插管條件所占比例相對(duì)較低。

在不使用肌松藥進(jìn)行氣管插管時(shí)，插管失敗的主要原因是咳嗽而非不利的聲帶狀態(tài)或喉鏡評(píng)分。瑞芬太尼抑制氣管插管氣道反應(yīng)的劑量遠(yuǎn)大于抑制心血管反應(yīng)的劑量，單純?cè)黾勇樽硭幬飫┝恳砸种茪夤懿骞艿臍獾婪磻?yīng)將不可避免地產(chǎn)生不利的血液動(dòng)力學(xué)變化。研究［16］顯示：麻醉誘導(dǎo)前10 min 給予0.8 μg·kg－1右美托咪可減少無(wú)肌松麻醉誘導(dǎo)時(shí)瑞芬太尼的用藥劑量，避免劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，優(yōu)化麻醉誘導(dǎo)效果，并確定瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的50% 的有效藥物劑量（50% effective drug dosage， ED50） 為3.39 μg·kg－1， ED95 為3.52 μg·kg－1。NAZIRI 等［17］研究顯示：麻醉誘導(dǎo)前 預(yù) 先 靜 脈 給 予0.05 mg·kg－1咪 唑 安 定 和1.5 mg·kg－1利多卡因，麻 醉 誘 導(dǎo) 開 始 給 予3 mg·kg－1丙泊酚復(fù)合2 μg·kg－1瑞芬太尼，90 s 進(jìn)行氣管插管，此時(shí)插管可以降低氣管插管時(shí)循環(huán)劇烈波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)并改善插管條件。

上述研究表明：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可基本滿足各年齡段患者無(wú)肌松氣管插管條件，但是并非所有患者都能可靠地獲得令人滿意的條件。而適當(dāng)?shù)膹?fù)合用藥對(duì)于改善插管條件和避免心血管系統(tǒng)過(guò)度抑制更為有利。

3 全身麻醉下無(wú)肌松麻醉維持方案和進(jìn)展

3.1 無(wú)肌松麻醉維持藥物配伍麻醉維持可采用吸入麻醉或全憑靜脈麻醉實(shí)現(xiàn)，而何種麻醉方式更適合無(wú)肌松麻醉管理目前尚無(wú)明確共識(shí)。LI 等［18］研究顯示：在使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的甲狀腺手術(shù)中，瑞芬太尼復(fù)合七氟醚延長(zhǎng)了首次出現(xiàn)陽(yáng)性肌電圖信號(hào)的時(shí)間，更推薦有利于早期檢測(cè)神經(jīng)信號(hào)的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案。BIRKHOLZ 等［11］研究顯示：術(shù)中行神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免肌松藥使用，與其他麻醉藥物配伍優(yōu)先建議丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉方案。在開顱術(shù)中，全憑靜脈麻醉比靜吸入麻醉能提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，提高患者滿意度，術(shù)中和術(shù)后的安全性更好［19］。此外，與吸入麻醉比較，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可為神經(jīng)外科手術(shù)提供更好的腦松弛效果、維持較低的顱內(nèi)壓和更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［20］。在鼻外科術(shù)中，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚比吸入麻醉可更有效地減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生［21］。因此，無(wú)肌松麻醉維持期間采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚是維持麻醉更為優(yōu)選的組合，協(xié)同消除對(duì)機(jī)體傷害性刺激的同時(shí)不會(huì)影響神經(jīng)信號(hào)傳遞，且術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，術(shù)后患者蘇醒質(zhì)量好。

無(wú)肌松麻醉可廣泛應(yīng)用于不同手術(shù)類型，而針對(duì)不同年齡人群應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化和驗(yàn)證麻醉藥物的最小及最佳配伍劑量，避免麻醉用藥不足或用藥過(guò)量產(chǎn)生的不良后果。

3.2 無(wú)肌松麻醉在神經(jīng)監(jiān)測(cè)手術(shù)中的應(yīng)用無(wú)肌松麻醉對(duì)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的手術(shù)具有重要意義。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)通過(guò)監(jiān)測(cè)神經(jīng)信號(hào)最大限度地?cái)U(kuò)大腫瘤切除范圍并將永久性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚既可使患者咽喉部肌肉群松弛，避免氣管插管后交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮影響神經(jīng)監(jiān)測(cè)，也能夠維持合適的麻醉深度，滿足手術(shù)需求，避免肌松藥對(duì)神經(jīng)信號(hào)的干擾。

研究［22］顯示：靶控輸注2.0～3.0 mg·L－1丙泊酚復(fù)合0.2～0.4 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼維持麻醉可滿足甲狀腺手術(shù)條件并維持神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)穩(wěn)定。靶 控 輸 注3.0～5.0 μ g·L－1瑞 芬 太 尼 復(fù) 合2.5～5.0 mg·L－1丙泊酚維持麻醉可在早期檢測(cè)到陽(yáng)性肌電圖信號(hào)，且麻醉期間患者平穩(wěn)，無(wú)不良事件發(fā)生［18］。在脊柱側(cè)凸手術(shù)期間，與揮發(fā)性麻醉藥比較，靶 控 輸 注2.5～4.0 mg·L－1丙 泊 酚 和2～8 μg·L－1瑞芬太尼維持麻醉可更好地監(jiān)測(cè)皮層體感誘發(fā)電位，產(chǎn)生的抑制較少且變異性?。?3］。在神經(jīng)外科 術(shù)中，0.8 μg·kg－1·min－1瑞 芬 太 尼 復(fù) 合8 mg·kg－1·h－1丙泊酚維持麻醉可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并具有良好的術(shù)中喚醒效果，有效減少術(shù)后不良反應(yīng)［24］。

無(wú)肌松麻醉在術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)術(shù)中具有優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于術(shù)中麻醉維持劑量的臨床研究有限，需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的最佳劑量，指導(dǎo)臨床麻醉用藥。

3.3 無(wú)肌松麻醉在神經(jīng)肌肉疾病患者中的應(yīng)用

肌張力低下患者由于惡性高熱、橫紋肌溶解癥、高鉀血癥和肌強(qiáng)直的風(fēng)險(xiǎn)增加，需避免神經(jīng)肌肉阻滯的應(yīng)用，首選短效阿片類藥物及催眠藥［2］。與肌松藥不同，瑞芬太尼可在不影響神經(jīng)肌肉間的信號(hào)傳導(dǎo)和疾病進(jìn)展情況下實(shí)施麻醉，既可保證足夠的通氣量，滿足手術(shù)需要，又能防止術(shù)后的延遲性呼吸抑制和蘇醒延遲?；谏戆l(fā)病機(jī)制對(duì)麻醉藥物的敏感性不同，在肌營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，建議使用無(wú)鹵素麻醉；而在發(fā)生線粒體肌病的情況下，建議使用揮發(fā)性麻醉藥或低劑量丙泊酚進(jìn)行短時(shí)間輸注或推注僅用于誘導(dǎo)。

石妤等［25］對(duì)重癥肌無(wú)力患者采用無(wú)肌松技術(shù)的研究顯示：靶控輸注3～5 mg·L－1丙泊酚聯(lián)合3～6 μg·L－1瑞 芬 太 尼 可 安 全 有 效 地 完 成 胸 腺 切 除 手術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)良好。

目前，因神經(jīng)肌肉疾病患者數(shù)量少，涉及的病理類型多樣，難以進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)導(dǎo)致缺乏以病例報(bào)告和循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南。因此，需要麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估和多學(xué)科圍手術(shù)期保護(hù)方法共同維護(hù)圍術(shù)期安全，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

3.4 無(wú)肌松麻醉在短小手術(shù)中的應(yīng)用研究［26-27］顯示：在婦科腹腔鏡手術(shù)中不使用肌肉松弛劑時(shí)的通氣和手術(shù)條件與使用肌松藥相似。在不使用肌松藥的情況下，靜脈輸注0.2 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼復(fù)合6 mg·kg－1·h－1丙泊酚，可在垂頭仰臥位下獲得滿意的通氣和手術(shù)條件［26］。此外，無(wú)肌松麻醉也可在Ⅰ型甲狀腺成形術(shù)中應(yīng)用。麻醉維持期間平衡輸注右美托咪定、瑞芬太尼和丙泊酚可實(shí)現(xiàn)術(shù)中充分的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，在語(yǔ)音評(píng)估期間允許患者發(fā)聲，且無(wú)嚴(yán)重的圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生［28］。

3.5 無(wú)肌松麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用老年患者心輸出量、肝功能和腎功能降低，影響許多藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)。因此，與年輕患者比較，老年患者的麻醉藥物劑量選擇需更為謹(jǐn)慎。

麻醉維持期間，瑞芬太尼超短效和高清除率的特點(diǎn)可以有效減少阿片類藥物蓄積引起的呼吸抑制及延遲蘇醒的發(fā)生。其次，老齡化可增加對(duì)丙泊酚的內(nèi)在敏感性，較低濃度丙泊酚就可使老年患者意識(shí)消失。因此，高阿片類藥物/低丙泊酚的麻醉藥物配伍更適用于老年患者的麻醉。YANG 等［29］研究顯示：中國(guó)老年患者意識(shí)消失時(shí)，靶控輸注丙泊酚的達(dá)到臨床功效50% 時(shí)的濃度（50% effective concentration，C50） 和達(dá)到臨床功效95%時(shí)的濃度（95% effective concentration， C95） 分 別 為1.5 和2.0 mg·L－1；對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)時(shí)，靶控輸注瑞芬太尼的C50 和C95 分別為3.5 和5.4 μg·L－1。劉煥結(jié)等［30］通過(guò)研究普外科和骨科手術(shù)的老年患者發(fā)現(xiàn)：輸注50 μg·kg－1·h－1瑞芬太尼，并調(diào)節(jié)丙泊酚用量使平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP） 比基礎(chǔ)MAP 降低5% 的全憑靜脈全麻模式，可實(shí)現(xiàn)無(wú)肌松麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后快速蘇醒。

3.6 無(wú)肌松麻醉在兒童手術(shù)中的應(yīng)用兒童因其氣道結(jié)構(gòu)與成人間存在一定差異，氣管插管后拔管常會(huì)導(dǎo)致咽喉疼痛和喉痙攣等并發(fā)癥，肌松藥廣泛應(yīng)用于兒童尚存爭(zhēng)議。無(wú)肌松麻醉應(yīng)用于兒童可有效避免肌松殘余導(dǎo)致患者呼吸肌無(wú)力及喉痙攣，在禁忌使用肌松藥的兒童和短暫外科手術(shù)中具有良好的應(yīng)用前景。

一項(xiàng)關(guān)于兒童脊柱側(cè)凸和脊柱畸形手術(shù)的回顧性研究［31］，推薦靜脈輸注2～14 mg·kg－1·h－1丙泊酚和0.1～0.5 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼為首選麻醉方案，該方案有助于經(jīng)顱電運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)，可用于檢測(cè)和預(yù)防術(shù)中新的神經(jīng)功能缺損。1 例Joubert 綜 合 征 患 者 病 例 報(bào) 道［32］顯 示：0.2～0.3 μg·kg－1·min－1瑞 芬 太 尼 復(fù) 合4～6 mg·kg－1·h－1丙泊酚為腺樣體切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)提供了安全可控的麻醉。一項(xiàng)針對(duì)兒童胃鏡檢查的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究結(jié)果［33］顯示：6 mg·kg－1·h－1丙泊酚復(fù)合0.1 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼可滿足胃鏡檢查條件，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并有效地提高蘇醒質(zhì)量。

無(wú)肌松麻醉的實(shí)現(xiàn)既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用最佳的麻醉藥物配伍和劑量，同時(shí)也要參考雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、瞳孔反應(yīng)性［34］及傷害感受水平監(jiān)測(cè)［35］等多種生理指標(biāo)從而平衡傷害感受和抗傷害感受之間關(guān)系，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量麻醉。

4 瑞芬太尼的使用注意事項(xiàng)

圍術(shù)期評(píng)估鎮(zhèn)痛和傷害感受之間的平衡是目前麻醉學(xué)面臨的主要挑戰(zhàn)之一。瑞芬太尼在臨床廣泛應(yīng)用的同時(shí)也為術(shù)后即刻疼痛管理帶來(lái)挑戰(zhàn)［36］。瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺過(guò)敏和耐受的機(jī)制尚不清楚，但N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA） 受體的激活，可能是痛覺過(guò)敏發(fā)展中最重要的潛在機(jī)制之一。WU 等［37］對(duì)瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺過(guò)敏和耐受的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：圍手術(shù)期患者給予NMDA 受體拮抗劑可有效預(yù)防瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺敏感和耐受，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度及阿片類藥物的消耗。此外，氯胺酮和鎂在減少術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛方面具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

因此，為降低瑞芬太尼劑量依賴性地誘導(dǎo)痛覺過(guò)敏和耐受的發(fā)生，麻醉醫(yī)生應(yīng)采用基于證據(jù)的疼痛管理并結(jié)合阿片類藥物保留和多模式鎮(zhèn)痛療法。圍術(shù)期可聯(lián)合應(yīng)用NMDA 拮抗劑、氯胺酮、局麻藥、α2受體激動(dòng)劑和鎂等藥物以減少術(shù)中阿片類藥物的使用，并在麻醉維持階段通過(guò)監(jiān)測(cè)傷害感受水平相關(guān)指標(biāo)避免阿片類藥物的濫用，從而降低術(shù)后痛覺過(guò)敏和耐受的發(fā)生，提高術(shù)后滿意度。

HOSHIJIMA 等［38］研究發(fā)現(xiàn)：與芬太尼和阿芬太尼比較，瑞芬太尼患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率增加，且瑞芬太尼與吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥聯(lián)用均可導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生可能是時(shí)量-相關(guān)半衰期較短有關(guān)的急性阿片類戒斷癥狀。因此在使用瑞芬太尼時(shí)，應(yīng)使用藥物和保溫措施來(lái)預(yù)防患者熱量損失及核心溫度的降低，減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

目前，針對(duì)瑞芬太尼增加全身麻醉患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率存在爭(zhēng)議。研究［8，11，14］顯示：與使用肌松藥比較，無(wú)肌松麻醉并未增加患者術(shù)后聲音嘶啞或喉嚨痛的發(fā)生率。然而，PARK 等［36］研究顯示：術(shù)中持續(xù)輸注大劑量（0.25 μg·kg－1·min－1）瑞芬太尼使術(shù)后24 h 咽喉痛的發(fā)生率增加了33%。因此，為減少無(wú)肌松氣管插管術(shù)后咽喉痛的發(fā)生，應(yīng)避免持續(xù)輸注大劑量瑞芬太尼，可行利多卡因霧化吸入、堿化利多卡因填充氣管導(dǎo)管套囊［39］、使用型號(hào)較小的氣管導(dǎo)管和較低的套囊壓力等措施予以預(yù)防。

5 總結(jié)和展望

隨著無(wú)肌松麻醉在臨床應(yīng)用領(lǐng)域的發(fā)展和臨床醫(yī)生對(duì)快速康復(fù)理念認(rèn)知的提升，以瑞芬太尼為代表的阿片類藥物復(fù)合鎮(zhèn)靜藥實(shí)現(xiàn)無(wú)肌松麻醉是現(xiàn)實(shí)可行的。這一麻醉方式的應(yīng)用可有效避免肌松藥殘余作用和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，又滿足全身麻醉所需的插管條件及術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；同時(shí)，這一麻醉方式可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院相關(guān)費(fèi)用，有利于術(shù)后快速康復(fù)。

在現(xiàn)代麻醉實(shí)踐中，合理用藥的決策要符合有效性和安全性的軸線概念。因此，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚實(shí)現(xiàn)無(wú)肌松麻醉需依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合考慮患者手術(shù)需求和年齡，高效利用術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)。與此同時(shí)，無(wú)肌松麻醉也需要更多大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和Meta 分析進(jìn)一步優(yōu)化及驗(yàn)證這一組合最小及最佳配伍劑量，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，提高圍術(shù)期麻醉質(zhì)量，并拓展其新的應(yīng)用領(lǐng)域。