張波 謝晶晶 宋烜

跟骨骨折是一種常見的足部損傷，約占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，其發(fā)生常見于高能量損傷中（如高處墜落傷、車禍傷等），其中約75%是移位的關節(jié)內(nèi)骨折[1-5]。跟骨關節(jié)內(nèi)骨折是骨科醫(yī)生面臨的較難處理的骨折之一，以往由于手術結(jié)果的不可預測性，學者們對于選擇保守治療還是手術治療一直存在爭議。隨著現(xiàn)代外科技術和CT 技術的發(fā)展，越來越多的骨科醫(yī)生傾向于選擇手術治療[6]。

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術治療的標準術式為外側(cè)延長“L”型切口切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術，雖然該術式提供了良好的骨折暴露，允許直視下進行骨折復位，但有較多文獻報道其術后傷口并發(fā)癥發(fā)生率較高[2,7-9]。為了減少并發(fā)癥發(fā)生，各種替代手術相繼被提出，然而這些新的治療方法也不盡完善。迄今，關于跟骨關節(jié)內(nèi)骨折最理想的治療方法仍然未形成共識。本文回顧近年文獻，對跟骨關節(jié)內(nèi)骨折治療的研究進展進行綜述。

1 切開復位內(nèi)固定術

1.1 外側(cè)延長“L”型切口入路

外側(cè)延長“L”型切口入路是跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術的常用入路之一。該入路的優(yōu)點是可以進行良好的顯露，允許手術醫(yī)生在直視下復位骨折塊及距下關節(jié)面，手術視野大，可以很好地保護腓腸神經(jīng)，避免造成腓骨長短肌肌腱損傷。而其最大的問題在于容易損傷足外側(cè)皮瓣的血供，從而導致該區(qū)域軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前，已有很多微創(chuàng)技術能夠有效降低軟組織并發(fā)癥發(fā)生率和改善術后早期功能恢復，但作為治療跟骨骨折的經(jīng)典手術入路，外側(cè)延長“L”型切口入路切開復位內(nèi)固定術仍然是治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的“金標準”術式。

Swords 等[10]采用外側(cè)延長“L”型切口入路治療20 例受傷后超過25 d 的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者，其中18 例患者獲得隨訪，末次隨訪時患者B?hler角由術前平均10.9°增加至28.1°，所有患者均未出現(xiàn)傷口感染以及需行關節(jié)融合的情況。他們認為，由經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)生實施該手術，患者術后可以顯著改善B?hler 角，獲得可以接受的功能結(jié)果，且并發(fā)癥發(fā)生率也較低。Rastegar 等[11]對采用外側(cè)延長“L”型切口入路與微創(chuàng)入路兩種方式治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的療效進行比較，結(jié)果顯示，外側(cè)延長“L”型切口入路組手術時間更長，術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率更高，但骨折復位質(zhì)量更好，術后疼痛更輕。他們認為，在采取適當策略減少并發(fā)癥發(fā)生的基礎上，外側(cè)延長“L”型切口入路可以獲得更好的療效，推薦以該入路對跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者進行手術。Busel 等[12]回顧性分析了外側(cè)延長“L”型切口入路與跗骨竇入路治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的復位質(zhì)量。他們發(fā)現(xiàn)，對于SandersⅡ型骨折，兩種方式的療效無明顯差異，而對于Sanders Ⅲ型骨折，外側(cè)延長“L”型切口入路組顯示出更好的復位質(zhì)量。Joseph 等[13]開展回顧性研究比較了外側(cè)延長“L”型切口入路與跗骨竇入路治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的療效，結(jié)果顯示，采用外側(cè)延長“L”型切口入路并沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 跗骨竇入路

跗骨竇入路是一種創(chuàng)傷較小的手術技術，其在優(yōu)化關節(jié)暴露的同時可以最大限度地減少軟組織損傷。為了減少手術部位并發(fā)癥的發(fā)生，傳統(tǒng)方法是延遲手術時間，待軟組織腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后再行手術，但這樣處理后傷口感染和皮瓣壞死仍然經(jīng)常發(fā)生，且由于手術等待時間較長，增加了患者痛苦。

Joseph 等[14]對跗骨竇入路治療跟骨骨折的手術時機進行研究，他們選取40 例患者于傷后72 h內(nèi)行經(jīng)跗骨竇入路手術，結(jié)果僅1 例患者出現(xiàn)傷口壞死。他們認為，對于跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者可在傷后72 h 內(nèi)選擇跗骨竇入路手術，其傷口并發(fā)癥發(fā)生率低，短期功能恢復好。Wallace 等[15]探究了經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折傷口的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，納入研究的100 例（105 足）骨折患者中，傷口并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%。

Li 等[16]對使用外側(cè)延長“L”型切口入路與跗骨竇入路治療Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折手術的成本效用進行分析，結(jié)果顯示，兩種手術方式均是治療跟骨骨折的有效方法，而跗骨竇入路手術具有術后疼痛輕、鎮(zhèn)痛費用低、內(nèi)固定材料費用低等優(yōu)點，是更合理的手術方式。Lin 等[17]比較了跗骨竇入路與外側(cè)延長“L”型切口入路治療Sanders Ⅳ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的療效，結(jié)果顯示，兩種手術方式的臨床和影像學療效相似，而跗骨竇入路手術的傷口并發(fā)癥發(fā)生率更低，腓腸神經(jīng)損傷率也更低，表明經(jīng)跗骨竇入路切開復位內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折是一種安全有效的方法。

2 微創(chuàng)內(nèi)固定

為了克服切開復位內(nèi)固定手術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺點，學者們提出了針對跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的各種微創(chuàng)治療方法。

2.1 克氏針固定

Arora 等[18]對19 例（23 足）跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者采用閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，隨訪26 個月的結(jié)果顯示，17 例患者恢復了原來的職業(yè)活動，未出現(xiàn)針道感染、腓腸神經(jīng)損傷、翻修的病例。Morsi 等[19]的文獻報道，20 例采用閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者，平均隨訪9 個月的臨床和影像學結(jié)果顯示，未出現(xiàn)深部感染病例，但20%的患者出現(xiàn)明顯的距下關節(jié)炎表現(xiàn)。他們認為，該微創(chuàng)技術的治療結(jié)果可以接受，患者術后軟組織并發(fā)癥相對較少，且使用克氏針固定易于插入和取出，但存在骨折固定移位的風險，同時術中X 線輻射暴露增加，因此對于高度粉碎性骨折患者，尤其是Sanders Ⅳ型骨折，應謹慎使用該技術。

2.2 空心釘固定

Shams 等[20]的文獻報道，對46 例Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者采用外側(cè)小切口微創(chuàng)入路輔助復位治療。他們在矯正跟骨寬度和高度后，使用骨膜剝離子抬高凹陷的距下關節(jié)面，復位成功后使用空心螺釘在距下關節(jié)面下方自外側(cè)指向載距突方向進行固定，再從跟骨結(jié)節(jié)處置入2 枚交叉的空心螺釘進行支撐固定。術后平均隨訪29.2 個月的結(jié)果顯示，患者的療效優(yōu)良率為91.3%，疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯降低，完全負重時間平均為12.3 周，平均5 個月后恢復工作，切口淺表感染率為2.2%，未出現(xiàn)深部感染病例。Luo 等[21]對38 例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者采用經(jīng)皮復位空心螺釘固定，結(jié)果顯示，末次隨訪時患者的美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分為（91.7±7.4）分，優(yōu)良率為92.1%，Maryland 足評分為（90.3±7.8）分，VAS 評分為（2.2±1.5）分,所有患者均未出現(xiàn)切口并發(fā)癥，僅1 例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

Ebrahimpour 等[22]比較了經(jīng)皮閉合復位空心螺釘內(nèi)固定與切開復位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的療效，結(jié)果顯示，閉合復位組傷口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開復位組。他們認為，經(jīng)皮復位空心螺釘固定治療跟骨骨折可以縮短住院時間，減少距下關節(jié)僵硬的發(fā)生，患者手術后能更早負重，治療滿意度較高。

2.3 髓內(nèi)釘固定

Zwipp 等[23]報道使用一種跟骨交鎖髓內(nèi)釘Calcaneus-Nail（C-Nail）治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折。他們采用長65 mm、直徑8 mm 有7 種鎖定方式的不銹鋼C-Nail 對106 例患者行內(nèi)固定治療，其中15例在關節(jié)鏡和X 線透視輔助下經(jīng)皮復位，91 例經(jīng)跗骨竇入路輔助復位。結(jié)果顯示，術后僅2 例患者發(fā)生創(chuàng)緣壞死，1 例患者出現(xiàn)軟組織感染；患者B?hler 角術后6 個月改善為28.7°（術前為7.3°），AOFAS 評分術后6 個月為89.5 分，術后12 個月為92.6 分。他們認為，跟骨整體形態(tài)的解剖復位和距下關節(jié)面的細致恢復是獲得可靠遠期療效的先決條件，C-Nail 鎖定系統(tǒng)治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，穩(wěn)定性良好，軟組織并發(fā)癥較少，但不能用于載距突骨折伴內(nèi)側(cè)面多發(fā)骨折和跟骨前突粉碎性骨折的治療。Veliceasa 等[24]同樣使用C-Nail 治療75 例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者。他們先通過跗骨竇入路輔助復位后距下關節(jié)面，并使用2 枚獨立的拉力螺釘進行固定。結(jié)果顯示，采用該方法手術切口小，術后并發(fā)癥發(fā)生少，術后療效優(yōu)良率達89.0%。

2.4 關節(jié)鏡輔助內(nèi)固定

Gao 等[25]報道了一種新型牽張器在關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復位固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的方法，具體如下：患者取俯臥位，先從外側(cè)向內(nèi)側(cè)打入2根2.0 mm 克氏針，第一根克氏針打入距骨，第二根克氏針打入跟骨結(jié)節(jié)足底遠端區(qū)域，通過這2 根克氏針可以安裝定制的牽張器，通過牽張器的牽引可以部分復位骨折塊，然后置入關節(jié)鏡，在關節(jié)鏡輔助下復位關節(jié)面。對于一些小的不穩(wěn)定性骨折塊，也可以通過外踝下小切口輔助復位。成功復位后，通過關節(jié)鏡檢查距下關節(jié)面，在確認關節(jié)面、跟骨體外形及內(nèi)外翻畸形均矯正后，經(jīng)皮植入空心螺釘進行固定。

3 外固定架固定

跟骨骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，包括腫脹、皮膚挫傷和張力性水泡等，在軟組織條件不佳的情況下繼續(xù)手術，很容易出現(xiàn)傷口感染、皮瓣壞死等軟組織并發(fā)癥。而采用外固定支架固定，無論是作為受傷后的早期固定還是為二期手術作準備，都是一個很好的選擇。Kim 等[26]比較了傳統(tǒng)延遲治療與分期治療的臨床療效，兩種治療方法都是在皮膚褶皺出現(xiàn)、軟組織狀況好轉(zhuǎn)后行外側(cè)延長“L”型切口入路或跗骨竇入路切開復位內(nèi)固定術，其中分期治療是受傷后先在跟骨內(nèi)側(cè)使用外固定支架臨時復位固定。結(jié)果顯示，分期治療組患者受傷至手術的時間明顯縮短，后距下關節(jié)面復位狀態(tài)更好。他們認為，由于外固定架固定可以初步恢復跟骨的長度和高度，能有效減輕軟組織腫脹，充分維持軟組織張力，保持跟骨的基本形態(tài)，因此可能使二期手術時骨折塊復位更容易。

4 球囊擴張成形術

經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術在治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中已是非常成熟的技術，由于跟骨的解剖特點與椎體相似，故有很多學者探索使用經(jīng)皮球囊擴張來復位塌陷的關節(jié)面，然后注入骨水泥填充被壓縮的松質(zhì)骨缺損，以此方式治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，同樣取得良好的療效。治療中可選的骨水泥種類很多，常用的有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥、磷酸鈣骨水泥和硫酸鈣骨水泥等。

2009 年該術式由Bano 等[27]提 出，2013 年Jacquot 等[28]將其命名為跟骨成形術,隨后該術式被越來越多的學者關注。Maccagnano 等[29]報道使用跟骨成形術治療20 例跟骨骨折患者，隨訪5 年發(fā)現(xiàn)，無1 例患者出現(xiàn)傷口感染，所有患者恢復良好，健康調(diào)查簡表(SF-36)評分較高。Vicenti 等[30]回顧性分析了球囊輔助復位后克氏針固定聯(lián)合磷酸鈣骨水泥強化治療42 例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床療效，結(jié)果顯示，術后3 例患者發(fā)生淺表感染，6 例患者殘留疼痛，無深部感染和其他不良反應發(fā)生。他們認為，該方法安全有效，允許在腫脹未消退時行早期手術，是一種微創(chuàng)治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的新思路。

5 關節(jié)融合術

以上各種方法主要針對Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折以及部分Sanders Ⅳ型跟骨骨折中粉碎不太嚴重的患者，而對于Sanders Ⅳ型跟骨骨折中嚴重粉碎的患者有時很難復位重建，此時可考慮行距下關節(jié)融合術。

Schipper 等[31]報道使用切開復位一期距下關節(jié)融合術治療35 例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者，其中Sanders Ⅱ型1 例、Sanders Ⅲ型14 例、Sanders Ⅳ型20 例。經(jīng)CT 掃描發(fā)現(xiàn)，患者術后關節(jié)融合率達94.3%。他們認為，此方法具有較高的愈合率，緩解疼痛和功能恢復結(jié)果良好。Patel 等[32]通過meta分析研究比較切開復位內(nèi)固定術與一期距下關節(jié)融合術治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的療效，結(jié)果顯示，切開復位內(nèi)固定組有更好的功能結(jié)果。

我們也認為對于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折應首選骨折復位內(nèi)固定，以保留距下關節(jié)功能。對于部分Sanders Ⅳ型骨折，經(jīng)有經(jīng)驗的醫(yī)生治療也可獲得良好復位，即使有部分患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，還可以行二期融合術或截骨矯形術。

6 結(jié)語

近年來，雖然治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的新方法不斷涌現(xiàn)，但其治療及相關并發(fā)癥處理對于骨科醫(yī)生仍然具有挑戰(zhàn)性，各種手術方法均有一定局限性，選擇時不能一概而論。手術前醫(yī)生需仔細閱片，詳細了解病史，根據(jù)患者的損傷情況、軟組織條件、經(jīng)濟能力以及醫(yī)生自身的經(jīng)驗和技術偏好，制定個體化治療方案，應重視跟骨力線及解剖形態(tài)的恢復，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，使患者獲得滿意的療效。