寧銘慧 周梓軒 高桂英 閆桂虹

摘要 綜述柯氏評估模型的概念、方法、衍生的新模型及在新入職護(hù)士培訓(xùn)中的運用，以期為提升新入職護(hù)士的綜合素質(zhì)、操作技能、護(hù)理質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞 柯氏模型；新入職護(hù)士；培訓(xùn)；綜述；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.013

新入職護(hù)士是指畢業(yè)后從事臨床工作時間在2年內(nèi)的護(hù)士［1］。新護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的高發(fā)群體之一［2］。他們在病情評估、面對應(yīng)急事件時經(jīng)驗不足、與病人和家屬之間溝通欠缺技巧，護(hù)理管理者一般通過教育培訓(xùn)幫助新護(hù)士解決過渡時期存在的問題［3］。新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是指護(hù)士在護(hù)理專業(yè)院校完成基礎(chǔ)理論和操作教育后接受的護(hù)理專業(yè)化培訓(xùn)，使他們快速適應(yīng)醫(yī)院工作環(huán)境、勝任臨床護(hù)理工作［4］。但大多數(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容和結(jié)果并沒有達(dá)到預(yù)期，丁炎明等［5］調(diào)查顯示，22%的新護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容與大綱要求不符，44.2%的新護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)時間的長短不合適，48%的新護(hù)士認(rèn)為科室輪轉(zhuǎn)頻率不適宜。培訓(xùn)應(yīng)該根據(jù)量化的反饋數(shù)據(jù)，在不足的方面持續(xù)改進(jìn)［6］，以達(dá)到高效的成果。嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的評價指標(biāo)是評估培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵工具，但我國尚無相對統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)評價方法［7］。國外多應(yīng)用柯氏評估模型，其能夠全面系統(tǒng)地評價培訓(xùn)效果并且監(jiān)督、管理培訓(xùn)過程。國內(nèi)也逐漸將柯氏模型應(yīng)用于新護(hù)士的培訓(xùn)中。本研究從柯氏評估模型的概念、方法、衍生的新模型以及柯氏評估模型在新護(hù)士培訓(xùn)中的運用幾方面進(jìn)行闡述。

1 柯氏評估模型的概述

1.1 柯氏評估模型的概念和方法

1959年，美國威斯康星大學(xué)教授唐納德·L·柯克帕特里克［8］提出四層次評估模型理論，簡稱柯氏四級模型。此模型是系統(tǒng)、全面、科學(xué)的培訓(xùn)效果評估工具，是培訓(xùn)評估領(lǐng)域較早提出并且應(yīng)用最廣泛的評價模型之一［9］?？率显u估模型認(rèn)為單純測試成績并不能足夠反應(yīng)培訓(xùn)計劃的有效性，其強(qiáng)調(diào)在過程中區(qū)分學(xué)習(xí)和行為，觀察學(xué)習(xí)的遷移過程，最后對培訓(xùn)學(xué)習(xí)的結(jié)果進(jìn)行有重點的評估［10］。模型包括反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果4級。第一級為反應(yīng)，指學(xué)習(xí)者對培訓(xùn)過程中所有相關(guān)因素的反應(yīng)程度，通過問卷、量表形式對學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)經(jīng)驗、表現(xiàn)，對教學(xué)方案的意見進(jìn)行調(diào)查匯總，可應(yīng)用護(hù)士工作滿意度（MMSS）量表、工作滿意度調(diào)查量表等［11］。第二級為學(xué)習(xí)，指學(xué)習(xí)者因參與培訓(xùn)項目而產(chǎn)生的性質(zhì)和數(shù)量的變化，主要是受訓(xùn)者對理論、操作的掌握。通過書面理論考試、操作考核、問卷來評估。醫(yī)學(xué)教育合作組織將其進(jìn)一步劃分為態(tài)度和知識技能2部分。第三級為行為，指行為改變，表明程序是否在學(xué)習(xí)者的行為中產(chǎn)生了所需的變化，包含行為態(tài)度和崗位勝任能力兩方面，觀察學(xué)習(xí)者是否在實踐中運用所學(xué)的知識和技能。通過結(jié)構(gòu)化臨床考試、自評或他評方式。第四級為結(jié)果，指組織績效，表明計劃是否成功地實現(xiàn)了組織目標(biāo)，可細(xì)分為組織性實踐和病人受益兩方面。應(yīng)用具體學(xué)科結(jié)局指標(biāo)來進(jìn)行評估［12］?？傮w來說，柯氏模型簡化了傳統(tǒng)復(fù)雜的評估方法，并演示了技能和知識如何相互影響［13］。

1.2 “New World”柯氏評估模型

Katherine A提出原柯氏模型的缺陷。首先，管理者應(yīng)用柯氏三級和四級評估時不易實施；其次在整個評估中，模型忽略了混雜變量的影響；最后培訓(xùn)結(jié)論的依據(jù)并不充分，因此，在原型基礎(chǔ)上2016年產(chǎn)生了“New World”柯克帕特里克模型，4個層級中都有調(diào)整［14］。反應(yīng)層對學(xué)習(xí)者參與度和主題相關(guān)性內(nèi)容加以評估，學(xué)習(xí)層提出運用技能的信念和所做的承諾對學(xué)習(xí)產(chǎn)生的影響，前兩層級的改進(jìn)一定程度上控制了混雜變量［15］。行為層應(yīng)包含促進(jìn)或阻礙應(yīng)用所學(xué)知識或技能的因素，強(qiáng)化所需的驅(qū)動程序，以監(jiān)督和獎勵學(xué)習(xí)者并促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變，結(jié)果層強(qiáng)調(diào)用客觀和主觀聯(lián)合的方式來評估［16］。學(xué)習(xí)者對知識、技能的學(xué)習(xí)并不能預(yù)測他們在實踐中應(yīng)用知識、技能的能力，在評估過程中可以不按四級依次順序來評估，同時如果該研究不涉及三四級的評價內(nèi)容，也可以刪掉后兩級，整個過程是靈活變通的［14］。

2 柯氏評估模型在新入職護(hù)士中的應(yīng)用

2.1 國內(nèi)新入職護(hù)士培訓(xùn)評估現(xiàn)狀

多數(shù)醫(yī)院只通過理論和實踐成績來檢驗培訓(xùn)的效果，缺乏和臨床實際相聯(lián)系的方式。主要由客觀成績和主觀他人評價組成，客觀方面通過理論考試、操作考核、相關(guān)評價量表等評估［17－18］。柏靜等［19］在出科前1周采用理論、操作技能考試、崗位勝任力表和醫(yī)生滿意度調(diào)查表對手術(shù)室新護(hù)士進(jìn)行評價。高曉琳等［20］從理論、技能、他評量表3個維度評價新入職護(hù)士培訓(xùn)。主觀方面的評估包括管理人和培訓(xùn)人對新護(hù)士的能力進(jìn)行評價。王玲等［21］采用360°評估方法由科室護(hù)士長、帶教老師、住院醫(yī)師對培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行評估。近年來，學(xué)者們提出評估培訓(xùn)的新指標(biāo)和新方法。包含案例考核法［22］、形成性評價方法、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）、柯氏評估模型、CIPP模型等多種方式和指標(biāo)［23－25］。對于逐漸發(fā)展的培訓(xùn)體系來說，建立一個全面、科學(xué)的評估是廣大學(xué)者一直鉆研的課題。

2.2 基于柯氏模型構(gòu)建連續(xù)、科學(xué)、全面的新入職護(hù)士評價體系

基于柯氏模型構(gòu)建評估體系，能充分反映培訓(xùn)后護(hù)士核心能力的變化，確定培訓(xùn)效果，提高培訓(xùn)質(zhì)量。劉于等［26］在中國注冊護(hù)士核心能力框架的基礎(chǔ)上配合柯氏評估模型，構(gòu)建新護(hù)士培訓(xùn)評價指標(biāo)，分別從反應(yīng)層對培訓(xùn)課程態(tài)度的反饋，學(xué)習(xí)層觀測知識技能水平與認(rèn)知態(tài)度的變化，行為層考察臨床工作表現(xiàn)/工作質(zhì)量及是否延伸個人發(fā)展，4方面螺旋遞進(jìn)的評估，構(gòu)建了一套連續(xù)的體系。該研究在新護(hù)士知識技能水平和認(rèn)知態(tài)度轉(zhuǎn)變上有所側(cè)重，對于新護(hù)士來說基礎(chǔ)務(wù)實，技能提高是前提，同時職業(yè)認(rèn)同感對護(hù)士未來工作也非常重要。?？祁I(lǐng)域也逐漸建立起來評價體系，例如裴瑾等［27］通過提取文獻(xiàn)中同類評價內(nèi)容并結(jié)合柯氏模型，建立手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)效果評價指標(biāo)體系。本研究中包含4個一級指標(biāo)，運用層次分析法按權(quán)重分配依次分為行為層、學(xué)習(xí)層、結(jié)果層和反應(yīng)層。不僅增強(qiáng)了評估的長期性和連續(xù)性，而且通過劃分權(quán)重，以達(dá)到更加理想的評估結(jié)果。新護(hù)士培訓(xùn)教學(xué)的評價，在充分結(jié)合該群體的特征的前提下，結(jié)合柯氏四級評估模型，不僅展現(xiàn)了培訓(xùn)前后的變化，反應(yīng)培訓(xùn)效果程度，而且在過程中體現(xiàn)了受訓(xùn)者行為、認(rèn)知等方面的轉(zhuǎn)變。

2.3 基于柯氏評估模型的反饋以改進(jìn)新入職護(hù)士培訓(xùn)

新護(hù)士培訓(xùn)是建設(shè)高素質(zhì)、高品質(zhì)護(hù)士隊伍的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格護(hù)理接班人的一個重要步驟，科學(xué)合理的評價指標(biāo)不僅可以獲取培訓(xùn)的效果，而且在整個過程中的反饋可以對改進(jìn)工作給出相應(yīng)總結(jié)意見。焦靜等［28］基于柯氏四級評估模型，以臨床實際和新護(hù)士特點出發(fā)，開展培訓(xùn)質(zhì)量工作的評價，反饋的結(jié)果使培訓(xùn)者明確適合新護(hù)士人群的評價指標(biāo)、測量工具、考核方法及評價標(biāo)準(zhǔn)，為改進(jìn)工作提供理論證據(jù)。此研究在學(xué)習(xí)層的評估可以加入對護(hù)士的認(rèn)知態(tài)度的評價，在理論和操作掌握的同時關(guān)注態(tài)度的變化；在結(jié)果層次也可加入病人是否受益方面的評價。剛婷婷等［29］基于柯氏模型分析護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題，提供有效反饋信息并不斷改進(jìn)教學(xué)后，受訓(xùn)護(hù)士可以充分展示正確的思維模式、良好的護(hù)患溝通能力、高尚的醫(yī)德修養(yǎng)等。李莉等［30］應(yīng)用4個層面的結(jié)果驗證了基于線上線下、分階段、分層次的培訓(xùn)和管理方式的有效性。此研究中評價的時間較短，評價的次數(shù)較少，研究可以進(jìn)行長期的評價或次數(shù)增加，結(jié)果能更加準(zhǔn)確?；诖四Ｐ驮u價、改進(jìn)，使醫(yī)院的護(hù)理管理工作有科學(xué)、完整的研究體系，推動護(hù)理行業(yè)的發(fā)展。宋蕾等［31］基于柯氏模型對重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）培訓(xùn)進(jìn)行評估改進(jìn)，按照進(jìn)入ICU輪轉(zhuǎn)前后順序進(jìn)行分組，通過對每個組的評估和再修改，對比第一組，不斷提高了教學(xué)滿意度、擴(kuò)充護(hù)理人員知識量、促進(jìn)護(hù)理行為的改變，提高護(hù)理質(zhì)量，為培訓(xùn)方案提供可靠依據(jù)。學(xué)者陳藝等［32］運行以柯氏評估模型基礎(chǔ)的護(hù)士專業(yè)形象與行為規(guī)范的培訓(xùn)，結(jié)果表明，新護(hù)士在工作責(zé)任心、儀表行為、優(yōu)質(zhì)服務(wù)以及安全意識方面均得到明顯提升，培訓(xùn)后理論及實踐技能也有提高。馬麗等［33］應(yīng)用柯氏模型對新護(hù)士的法律素養(yǎng)培訓(xùn)采用問卷調(diào)查、情景模擬和心得體會等方式從四層次評估，反應(yīng)層中學(xué)員對培訓(xùn)老師滿意度較低，但對整體課程很喜歡，學(xué)習(xí)層和行為層的結(jié)果表明護(hù)士通過訓(xùn)練充分掌握法律知識，積極性也被調(diào)動。但此研究中并沒有闡述結(jié)果層的結(jié)論，可以在培訓(xùn)后幾個月進(jìn)行追蹤，確定長期效果。通過反饋可以進(jìn)一步對培訓(xùn)進(jìn)行改進(jìn)。

綜上研究表明，柯氏模型應(yīng)用于新入職護(hù)士中是必不可少的一步，在未來的培訓(xùn)效果中提供有效的評估，為護(hù)理行業(yè)的進(jìn)步起到推波助瀾作用。

3 小結(jié)

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，預(yù)計到2023年40%的在職護(hù)士將退休，約需要1 290萬名新護(hù)士才能保持良好的醫(yī)療服務(wù)［34］。新畢業(yè)護(hù)士作為未來護(hù)理行業(yè)的中堅力量，在過渡時期需要良好的教育和培訓(xùn)，讓學(xué)生們快速熟悉適應(yīng)護(hù)理工作。護(hù)理管理者結(jié)合柯式模型設(shè)計并實施培訓(xùn)方案，為受訓(xùn)者培訓(xùn)的效果評價提供了科學(xué)的依據(jù)，也對進(jìn)一步改善培訓(xùn)方案提供了支持。該模型被多次實踐與應(yīng)用，部分學(xué)者對該模型提出了質(zhì)疑，指出其結(jié)構(gòu)過于簡化，教育過程未深入評價，并倡導(dǎo)每一層次應(yīng)該進(jìn)行擴(kuò)展性的研究［10］，基于此國內(nèi)有研究將柯式評估模型和CIPP模型進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，實現(xiàn)培訓(xùn)過程和終點更加完整的評估［35－36］，2種模型各有利弊，互相彌補(bǔ)不足。未來學(xué)者可針對特定人群拓展柯式模型內(nèi)容或聯(lián)合其他理論模型，充分發(fā)揮其作用，展現(xiàn)最優(yōu)效果。在新入職護(hù)士培訓(xùn)中，針對具體化的實訓(xùn)內(nèi)容和柯氏模型進(jìn)行融合，填補(bǔ)以往學(xué)者研究的不足，實施高效率的培養(yǎng)計劃，共同培育新時代的高質(zhì)量人才。

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（收稿日期：2022－07－26；修回日期：2023－01－29）

（本文編輯王雅潔）