高申菊 熊蕓

摘要 目的：觀察循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法對(duì)腦卒中后痙攣性偏癱病人的預(yù)后影響。方法：選取2021年1月—2022年1月腦卒中后痙攣性偏癱病人88例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組行循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法，比較兩組干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、肌張力及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：干預(yù)后觀察組與對(duì)照組比較，F(xiàn)ugl－Meyer運(yùn)動(dòng)能力（FMA）總評(píng)分為（86.46±6.98）分與（73.83±7.02）分、Berg平衡能力評(píng)分為（45.96±5.89）分與（35.88±4.20）分、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS－QOL）總評(píng)分為（106.59±6.23）分與（98.21±7.23）分（P<0.001），觀察組干預(yù)后肌張力等級(jí)較對(duì)照組下降（P<0.01）。結(jié)論：循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法能有效改善腦卒中后痙攣性偏癱病人肌張力及平衡能力，改善病人運(yùn)動(dòng)能力，提升生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 腦卒中；循經(jīng)按摩；鏡像療法；痙攣性偏癱；肌張力；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.036

腦卒中存活者存在不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙，最為常見的是痙攣性偏癱［1］。腦卒中痙攣性偏癱病人表現(xiàn)為肢體肌張力增高、肢體疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及永久性關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重影響病人運(yùn)動(dòng)功能及日常生活［2］。目前臨床治療腦卒中痙攣性偏癱的方法主要有藥物療法、物理療法、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療等，然而這些方法治療效果還需要進(jìn)一步提高［3］。循經(jīng)按摩屬于中醫(yī)療法，通過在上下肢特定穴位行局部按揉、點(diǎn)按穴位、揉法按摩等治療，能有效改善偏癱病人下肢肌張力及偏癱狀態(tài)，從而恢復(fù)運(yùn)功能，提升生活質(zhì)量［4］。鏡像療法屬于新型康復(fù)手段，集模仿、想象、運(yùn)動(dòng)、視覺等元素，利用鏡像反饋刺激病人視神經(jīng)，激活人體中鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，有助于患肢運(yùn)動(dòng)功能重建［5］。循經(jīng)按摩可協(xié)調(diào)臟腑氣血、疏通經(jīng)脈，有助于改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，而鏡像療法廉價(jià)、安全、簡(jiǎn)單，易于開展，兩者聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)調(diào)效果［6］。本研究為了能更好地促進(jìn)腦卒中后痙攣性偏癱病人下肢功能恢復(fù)，對(duì)腦卒中后痙攣性偏癱病人實(shí)施循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法，并獲得理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月—2022年1月腦卒中后痙攣性偏癱病人88例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組44例，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭部CT或磁共振（MRI）明確為腦卒中；②病人意識(shí)清晰，處于疾病穩(wěn)定期，無(wú)吞咽功能或認(rèn)知功能障礙；③存在肢體功能障礙；④病人家屬能協(xié)助其完成訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度營(yíng)養(yǎng)不良引起的肌無(wú)力；②先天性運(yùn)動(dòng)功能障礙；③合并重要臟器功能衰竭。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

病人入院后行腦卒中常規(guī)性護(hù)理，包括藥物治療、心理干預(yù)、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（如肌肉牽伸、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、站立平衡訓(xùn)練）及預(yù)防性康復(fù)干預(yù)（如關(guān)節(jié)僵直、定時(shí)翻身、正確體位、肌肉異常痙攣）。

1.2.2 觀察組

由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科對(duì)病人實(shí)施康復(fù)鍛煉，由1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名主管護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、1名康復(fù)科醫(yī)生組成腦卒中康復(fù)干預(yù)小組，由康復(fù)干預(yù)小組對(duì)病人實(shí)施循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法，具體如下。

1.2.2.1 循經(jīng)按摩

選取上下肢三陽(yáng)三陰經(jīng)進(jìn)行按摩。上肢循經(jīng)按摩，①梳理上臂：采用按、揉、拿等手法按摩上臂，3～5次；②點(diǎn)按：選取上肢陽(yáng)陵泉、委中、三陰交、環(huán)跳等穴位進(jìn)行按壓，每穴位按壓3～5次；③運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)：左右上肢分別進(jìn)行搖腕、屈肘、搖肩等動(dòng)作，各30次；④搓手背及手掌：從掌骨近端向遠(yuǎn)端依次分推掌骨5～10次，然后依次搓掌骨間隙3～5遍；⑤從近端至遠(yuǎn)端抖上肢5～10遍，搓上肢5～8遍；⑥拔伸手指：從拇指至小指依次往上撥動(dòng)手指，3～5遍。下肢循經(jīng)按摩，①梳理下肢：采用按、揉、拿等手法按摩下肢，3～5次；②點(diǎn)按：選取患側(cè)下肢環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、委中、三陰交等穴位進(jìn)行按壓，每穴位按壓3～5次；③運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)：依次搖膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)各30次，踝關(guān)節(jié)行跖屈、背伸、外展各10次，每個(gè)動(dòng)作以達(dá)到極限為佳；④腳趾行左右旋轉(zhuǎn)：從拇指至小指依次搓跖骨間隙，3～5遍；⑤從近端往遠(yuǎn)端依次分推跖骨5～1遍，拔伸腳趾3～5遍；⑥屈膝屈髖：抖動(dòng)下肢5～10遍，5次/日，每次30 min，2周為1個(gè)療程。

1.2.2.2 鏡像療法

病人完成循經(jīng)按摩后，由康復(fù)小組指導(dǎo)病人進(jìn)行鏡像療法，病人靠背椅坐下，在病人軀體矢狀面放置大小為30 cm×40 cm的平面鏡，病人健側(cè)上肢放在平面鏡前面，患側(cè)上肢放置在平面鏡后面，指導(dǎo)病人將注意力集中于健側(cè)上肢鏡像，并幻想健側(cè)肢體鏡像為患側(cè)肢體，雙上肢可同時(shí)完成或獨(dú)立完成相關(guān)動(dòng)作。訓(xùn)練遵循從簡(jiǎn)單至復(fù)雜，從大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)，包括肩水平外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、肘屈；肩外展、內(nèi)收；腕屈伸；橈尺側(cè)偏；前壁向前向后方旋轉(zhuǎn)；屈伸指關(guān)節(jié)；上述各關(guān)節(jié)往前、后、左、右等方向活動(dòng)20次，再行擰螺絲或抓握木棒等手部精細(xì)動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)

各項(xiàng)指標(biāo)均于干預(yù)6個(gè)月后評(píng)定。①肢體運(yùn)動(dòng)功能：應(yīng)用Fugl－Meyery運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表［7］評(píng)估病人肢體運(yùn)動(dòng)功能情況，量表分為上肢功能和下肢功能，上肢功能包括手指活動(dòng)度、反射活動(dòng)、協(xié)同活動(dòng)等10大項(xiàng)目，總評(píng)分0～66分，下肢功能總評(píng)分為0～34分，上肢及下肢總評(píng)分0～100分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845，效度系數(shù)為0.896，提示量表信效度理想。②平衡功能：應(yīng)用Berg平衡量表（BBS）［8］進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括前伸上臂、閉眼站立、起立、獨(dú)立坐下、站起、轉(zhuǎn)身1周等14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分14～56分，評(píng)分越高說(shuō)明平衡能力越好，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.818，效度系數(shù)為0.872，提示量表信效度理想。③肌張力：應(yīng)用改良Ashworth痙攣評(píng)定量表［9］將肌張力分為0～4級(jí)，分級(jí)越高，說(shuō)明病人肌張力越明顯。④生活質(zhì)量：應(yīng)用腦卒中專用生活質(zhì)量量表［10］（Stroke Specific Quality of Life Scale，SS－QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括語(yǔ)言、視力、個(gè)性、精力、工作或勞動(dòng)、情緒管理、思維能力、自理能力、運(yùn)動(dòng)功能、家庭角色、社會(huì)角色、肢體功能等12個(gè)維度、49個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，所有條目相加獲得總評(píng)分（49～245分），評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量水平越高，量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.854～0.902，提示量表內(nèi)部一致性良好。

1.4 資料收集

由2名神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士在病人入組時(shí)及干預(yù)6個(gè)月時(shí)以現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查的形式向病人發(fā)放Fugl－Meyery運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、BBS量表、改良Ashworth痙攣評(píng)定量表、SS－QOL量表，填寫前由?？谱o(hù)士向病人講解相關(guān)量表填寫方法及注意事項(xiàng)，病人填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收。本次共發(fā)出問卷88份，有效回收88份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，兩組運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及生活質(zhì)量等定量資料，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；肌張力屬于等級(jí)資料，行秩和檢驗(yàn)，以頻數(shù)（%）表示；定性資料行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（見表2）

2.2 兩組干預(yù)前后BBS評(píng)分（見表3）

2.3 兩組干預(yù)前后肌張力（見表4）

2.4 兩組干預(yù)前后SS－QOL評(píng)分（見表5）

3 討論

3.1 循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法可改善腦卒中痙攣性偏癱病人肢體功能

研究指出，人體大腦中存在大量的鏡像神經(jīng)元，這些神經(jīng)元具有像鏡子一樣的映射功能，發(fā)揮著觀察－執(zhí)行－匹配機(jī)制，可通過觀察、想象、模仿等途徑學(xué)習(xí)及儲(chǔ)備相關(guān)知識(shí)［11］。鏡像療法是利用鏡像神經(jīng)元機(jī)制，通過視覺反饋途徑來(lái)激活受損神經(jīng)元，從而有效改善病人神經(jīng)功能。循經(jīng)按摩屬于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，通過對(duì)特定穴位進(jìn)行按摩能有效促進(jìn)氣血運(yùn)行、緩解肌肉緊張，有效緩解肢體痙攣狀態(tài)［12］。本研究對(duì)腦卒中痙攣性偏癱病人在鏡像療法基礎(chǔ)上行循經(jīng)按摩，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較對(duì)照組提升（P<0.05），說(shuō)明循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法能有效改善腦卒中痙攣性偏癱病人肢體功能。這是因?yàn)閮烧吖餐瑧?yīng)用可起到協(xié)同作用，從而有效促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)。

3.2 循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法可改善腦卒中痙攣性偏癱病人平衡能力和肌張力

肌張力過高會(huì)影響腦卒中病人平衡能力，導(dǎo)致病人步態(tài)異常，不利于下肢功能恢復(fù)［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后平衡能力較對(duì)照組提升（P<0.001），而觀察組干預(yù)后肌張力較對(duì)照組下降（P<0.001），說(shuō)明循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法可改善腦卒中痙攣性偏癱病人平衡能力和肌張力。分析可能由于循經(jīng)按摩選取了上肢陽(yáng)陵泉、委中、三陰交、環(huán)跳等穴位進(jìn)行按壓，這些穴位屬于十二靜脈，是氣血運(yùn)行通道，而下肢選取了環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、委中、三陰交等穴位進(jìn)行按壓，這些穴位可協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、舒筋利節(jié)、調(diào)節(jié)平衡，通過對(duì)上下患肢穴位進(jìn)行按摩能有效改善肢體血液循環(huán)，有助于肌肉放松，降低肌張力，促進(jìn)下肢平衡力恢復(fù)［14－15］。鏡像療法可通過視覺作用于機(jī)體并對(duì)神經(jīng)元進(jìn)行調(diào)控，其調(diào)控效果超過本體觸覺及感覺，當(dāng)檢測(cè)肢體在鏡像成像時(shí)，會(huì)刺激大腦功能區(qū)使信號(hào)變得活躍，并激活機(jī)體鏡像神經(jīng)元，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)記憶形成，有效改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能［16－17］。

3.3 循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法可提高腦卒中痙攣性偏癱病人生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組與對(duì)照組比較，SS－QOL總評(píng)分及相關(guān)維度（自理能力、運(yùn)動(dòng)能力）提升（P<0.001），說(shuō)明循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法可提高腦卒中痙攣性偏癱病人生活質(zhì)量。分析可能由于循經(jīng)按摩可調(diào)節(jié)肺腑氣血、疏通經(jīng)脈，改善機(jī)體微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)［17－19］。而鏡像視覺反饋可刺激大腦皮質(zhì)層，促進(jìn)大腦側(cè)支循環(huán)，有助于受損腦組織恢復(fù)，重塑大腦運(yùn)動(dòng)功能，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，有助于病人更好地恢復(fù)日常生活，從而改善生活質(zhì)量［20－22］。

4 小結(jié)

循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法能有效改善腦卒中后痙攣性偏癱病人肌張力及平衡能力，從而有效改善病人運(yùn)動(dòng)能力，提升生活質(zhì)量。然而本研究納入病例數(shù)較少，缺乏大范圍隨機(jī)抽樣，且本研究受時(shí)間和人力資源制約，僅對(duì)病人進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪，然而腦卒中的康復(fù)過程漫長(zhǎng)，本研究對(duì)病人缺乏長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤隨訪，關(guān)于循經(jīng)按摩聯(lián)合鏡像療法對(duì)病人遠(yuǎn)期康復(fù)效果的影響還需擴(kuò)大樣本量及對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間跟蹤隨訪探討。

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（收稿日期：2022－09－02；修回日期：2023－02－24）

（本文編輯王雅潔）