韓 君,鞏應(yīng)霞,袁冰華,高 濤,王卉芳,龍換平

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅 730000;2.甘肅省中醫(yī)院

近年來,失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)的預(yù)防與護(hù)理已成為各國日益關(guān)注的熱點(diǎn)問題[1-2]。目前,IAD的護(hù)理方案繁多,如結(jié)構(gòu)化護(hù)理、集束化護(hù)理、循證護(hù)理、綜合護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理等,無論何種干預(yù)方案,均對IAD有積極的治療作用。然而,哪種方案對IAD效果最佳尚未明確。因此,評價(jià)不同干預(yù)方案治療IAD效果的意義重大。網(wǎng)狀Meta分析最大的優(yōu)越性在于能將治療同類疾病的不同干預(yù)措施匯總后進(jìn)行定量的統(tǒng)計(jì)分析比較,并按照某一結(jié)局指標(biāo)效果的好壞進(jìn)行排序,進(jìn)而選擇最優(yōu)治療方案[3]?；诖?本研究擬對IAD不同護(hù)理干預(yù)方案護(hù)理效果進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,以期為IAD的護(hù)理提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型

治療IAD的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT),中文及英文文獻(xiàn)。結(jié)局指標(biāo)為IAD發(fā)生率。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡≥18歲;2)病種不限;3)嚴(yán)重腹瀉、小便失禁、大便失禁或二便均失禁的住院病人。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非RCT;2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn);4)結(jié)局指標(biāo)不包含IAD發(fā)生率的研究;5)數(shù)據(jù)不完整或存在明顯錯(cuò)誤的研究;6)非中文及英文文獻(xiàn)。

1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理、針對性護(hù)理、循證護(hù)理、前瞻性護(hù)理、集束化護(hù)理、結(jié)構(gòu)化護(hù)理、綜合護(hù)理,對照組采用常規(guī)護(hù)理。

1.4 檢索策略

檢索從建庫至2022年7月14日公開發(fā)表的有關(guān)IAD治療的中文及英文RCT研究。中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫;英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase。同時(shí)對已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行追查,以獲取未檢索到的研究。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行,并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。中文檢索詞包括失禁性皮炎、失禁相關(guān)性皮炎、失禁相關(guān)性皮膚損傷、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、會陰皮炎、護(hù)理方案、護(hù)理。英文檢索詞包括incontience dermatitis,incontience-associated dermatitis,perineal dermatitis,fecal incontinence*,urinary incontinence*,dermatitis*,nursing。

1.5 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取,通過EndNote X9查找重復(fù)文獻(xiàn),并人工查重;閱讀初篩文獻(xiàn)的題目和摘要,再次剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn),RCT研究下載閱讀全文,最終將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入研究。結(jié)果經(jīng)兩人交叉核對,如存在分歧,由第3方協(xié)商解決。根據(jù)研究目的和納入標(biāo)準(zhǔn),采用Excel表提取信息,資料提取內(nèi)容包括作者、年份、題目、發(fā)表日期、樣本含量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.6 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

由2名研究員按照Cochrane手冊5.1.0提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具獨(dú)立評價(jià)納入RCT的質(zhì)量[4]。評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、受試者盲法、結(jié)果評價(jià)盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚7個(gè)方面。每個(gè)條目以“低風(fēng)險(xiǎn)”“不明風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評價(jià)。若存在分歧與爭議,由第3方協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量,采用均方差(MD)和95%置信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)量指標(biāo)。采用Stata 16.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,首先進(jìn)行一致性檢驗(yàn),當(dāng)證據(jù)網(wǎng)絡(luò)存在閉環(huán)時(shí),采用節(jié)點(diǎn)切割法進(jìn)行一致性檢驗(yàn),P>0.05提示直接比較與間接比較無顯著不一致,則采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。采用累計(jì)概率圖曲線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)反映各干預(yù)措施成為最佳干預(yù)措施的可能性。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。制作比較-校正漏斗圖識別網(wǎng)絡(luò)中是否存在小樣本效應(yīng)的證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)4 658篇,其中中文文獻(xiàn)2 906 篇,英文文獻(xiàn)1 752篇。采用EndNote 軟件去重后獲得文獻(xiàn)3 506篇,閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后去除3 278篇,經(jīng)全文閱讀篩選后,最終納入37篇文獻(xiàn)。納入研究的流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入的37篇RCT中,36篇中文RCT[5-40],1篇英文RCT[41],涉及8種干預(yù)方案:1)常規(guī)護(hù)理;2)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理;3)針對性護(hù)理;4)循證護(hù)理;5)前瞻性護(hù)理;6)集束化護(hù)理;7)結(jié)構(gòu)化護(hù)理;8)綜合護(hù)理?？倶颖玖繛? 363例病人。納入RCT的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

納入的37篇文獻(xiàn)中,有21篇采用隨機(jī)數(shù)字表法分組[5-25],2篇[26-27]按照隨機(jī)抽簽分組,1篇[28]通過紅籃球抽簽方式分組。納入文獻(xiàn)均未提及分配隱藏,對參與者未提及盲法的實(shí)施,結(jié)果數(shù)據(jù)完整,無選擇性報(bào)道。詳見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

37項(xiàng)研究中涉及8種護(hù)理方案,共3 363例病人,通過Stata 16繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖,圖中各圓點(diǎn)分別代表8種護(hù)理方案,圓點(diǎn)間的連線表示兩種護(hù)理方案間存在直接比較,連線越粗,表明該種護(hù)理方案納入的研究數(shù)目越多。結(jié)果顯示,8種護(hù)理方案形成15個(gè)雙臂試驗(yàn),均為直接比較,針對性護(hù)理、循證護(hù)理、前瞻性護(hù)理、集束化護(hù)理對比的研究數(shù)相當(dāng)(均為5個(gè));標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理研究數(shù)最少,結(jié)構(gòu)化護(hù)理研究數(shù)和研究樣本量最大。詳見圖3。

圖3 8種護(hù)理方案對IAD發(fā)生率的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.4.2 發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng)評價(jià)

IAD發(fā)生率結(jié)局指標(biāo)共涉及37項(xiàng)研究,包括8個(gè)比較,該漏斗圖中圓點(diǎn)大部分較均勻分布于紅色指示線的兩側(cè),提示發(fā)表偏倚較小,但仍有4個(gè)分散點(diǎn)位于漏斗圖底部,說明存在小樣本效應(yīng)。詳見圖4。

圖4 IAD發(fā)生率“校正比較”漏斗圖(A為常規(guī)護(hù)理;B為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理;C為針對性護(hù)理;D為循證護(hù)理;E為前瞻性護(hù)理;F為集束化護(hù)理;G為結(jié)構(gòu)化護(hù)理;H為綜合護(hù)理)

2.4.3 網(wǎng)狀Meta分析森林圖

當(dāng)MD的95%CI包含0時(shí),說明兩種干預(yù)措施比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,反之,則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。森林圖結(jié)果顯示:與常規(guī)護(hù)理比較,標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理、針對性護(hù)理、循證護(hù)理、前瞻性護(hù)理、集束化護(hù)理、結(jié)構(gòu)化護(hù)理和綜合護(hù)理分別在降低IAD(IAD)發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其他干預(yù)措施間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖5。

圖5 IAD發(fā)生率網(wǎng)狀Meta分析森林圖 (1為常規(guī)護(hù)理;2為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理;3為針對性護(hù)理;4為循證護(hù)理;5為前瞻性護(hù)理;6為集束化護(hù)理;7為結(jié)構(gòu)化護(hù)理;8為綜合護(hù)理)

2.4.4 各種干預(yù)措施療效比較

不同護(hù)理方案對IAD發(fā)生率的SUCRA累積概率排序圖見表2。SUCRA值代表累積概率曲線下面積,其范圍為0～100,其數(shù)值越大,代表該護(hù)理方案在網(wǎng)狀Meta分析排序中越好,成為最優(yōu)方案的可能性最大。結(jié)果表明,8種護(hù)理方案對IAD發(fā)生率SUCRA具體排序?yàn)?集束化護(hù)理(82.7)>綜合護(hù)理(67.1)>循證護(hù)理(66.9)>前瞻性護(hù)理(62.6)>針對性護(hù)理(43.1)>標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理(41.3)>結(jié)構(gòu)化護(hù)理(36.2)>常規(guī)護(hù)理(0.0)。詳見圖6。

表2 不同護(hù)理方案對IAD發(fā)生率的SUCRA累積概率排序

圖6 8種護(hù)理方案預(yù)防IAD的SUCRA累積概率排序

3 討論

3.1 護(hù)理方案預(yù)防IAD發(fā)生的研究現(xiàn)狀

IAD是壓力性損傷或其他感染等的高風(fēng)險(xiǎn)因素,不但增加病人的身心痛苦,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,還會加大護(hù)理工作量,對醫(yī)療資源也會造成一定的消耗,已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題?，F(xiàn)有資料表明,國外長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中IAD的患病率為5.7%～22.8%;急性護(hù)理機(jī)構(gòu)中IAD的患病率為20%～27%;重癥病人的IAD患病率為36%～50%;國內(nèi)IAD患病率為14.0%～32.6%[6]。因此,一個(gè)有效地減少IAD發(fā)生率的皮膚護(hù)理方案,對病人和家屬來說至關(guān)重要。相比國內(nèi)的RCT,國外對IAD的流行病學(xué)研究以及指南的制定、個(gè)案護(hù)理等的研究居多。目前,臨床針對IAD病人常采用預(yù)防性護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理、針對性護(hù)理及其他護(hù)理方案等,均有一定的積極作用,但不同護(hù)理方案用于預(yù)防IAD發(fā)生的效果尚無統(tǒng)一結(jié)論。基于此,本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法,比較常規(guī)護(hù)理與其他7種護(hù)理方案對IAD發(fā)生的影響,以期為IAD的臨床護(hù)理實(shí)踐提供更可靠、更全面的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

3.2 集束化護(hù)理對IAD發(fā)生率的干預(yù)效果最佳,可作為優(yōu)先選擇

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果和SUCRA結(jié)果表明,相比其他干預(yù)措施,采用集束化護(hù)理方案IAD發(fā)生率最低,IAD發(fā)生率指標(biāo)排序概率結(jié)果顯示,集束化護(hù)理方案排第1位,故其成為最優(yōu)方案的可能性最大。集束化護(hù)理的核心在于當(dāng)病人無任何癥狀前進(jìn)行有效護(hù)理預(yù)防,并通過嚴(yán)格執(zhí)行方案,保障護(hù)理效果。徐丹等[42]研究表明,基于過程管控的集束化管理策略可有效降低住院老年失禁病人IAD發(fā)生率。何立敏等[43]通過Meta分析得出集束化護(hù)理可顯著減少IAD的發(fā)生,縮短護(hù)理時(shí)間及減少住院費(fèi)用,提高病人滿意度。

3.3 綜合護(hù)理和循證護(hù)理對降低IAD發(fā)生的效果顯著

SUCRA結(jié)果顯示,除集束化護(hù)理外,綜合護(hù)理和循證護(hù)理對降低IAD發(fā)生率效果顯著。黃海燕等[44]將基于循證的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐,促進(jìn)了ICU病人IAD的預(yù)防,降低了成人IAD發(fā)生率,提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。張愛萍等[24]通過對腦出血術(shù)后失禁病人進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù),降低了IAD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度,改善了病人的生活質(zhì)量,也提高了病人的護(hù)理滿意度。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性:1)納入RCT質(zhì)量不高,37篇RCT中只有24篇報(bào)道了隨機(jī)分配的方法,所有研究均未提及分配隱藏和盲法的使用情況;2)檢索了相關(guān)的中英文數(shù)據(jù)庫,但納入RCT多為中文文獻(xiàn),符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文RCT僅為1篇;3)本研究旨在探索不同護(hù)理方案對IAD發(fā)生率的預(yù)防效果,因此僅納入結(jié)局指標(biāo)為IAD發(fā)生率的RCT,后期研究還可納入IAD的護(hù)理費(fèi)用、治愈時(shí)間、IADS評分等其他指標(biāo)。建議以后嚴(yán)格按照RCT的方法設(shè)計(jì)、實(shí)施及描述,以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

4 小結(jié)

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明,集束化護(hù)理方案對IAD發(fā)生的預(yù)防效果優(yōu)于其他護(hù)理方案。由于本研究存在一定的局限性,在臨床實(shí)際工作中,臨床醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)根據(jù)病人病情特點(diǎn)以及經(jīng)濟(jì)條件選擇最優(yōu)干預(yù)方案,減少IAD的發(fā)生。