陳明霞

（福建省南安市醫(yī)院婦產(chǎn)科 南安 362300）

盆底肌功能障礙屬于婦女群體的常見病、多發(fā)病，是指盆底支持結(jié)構(gòu)損傷或是缺陷而引起的一種功能性障礙，涵蓋壓力性尿失禁、生殖道損傷、盆腔器官脫垂以及性生活質(zhì)量降低等多種類型[1]。相關(guān)報道指出，分娩方式對于產(chǎn)婦盆底肌功能存在一定影響[2～3]。產(chǎn)鉗助產(chǎn)屬于一種臨床常見的陰道助產(chǎn)手段，雖可有效降低剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程，避免胎兒頭部被擠壓，但也有諸多研究指出其容易損傷盆底肌、肛提肌，增加產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風險，降低產(chǎn)婦的性生活質(zhì)量[4～5]。本研究探討不同分娩方式對產(chǎn)婦盆底肌功能、性生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將南安市醫(yī)院2020年1月至2022年6月收治的產(chǎn)婦90 例根據(jù)分娩方式不同分為陰道分娩組、產(chǎn)鉗助產(chǎn)組，各45 例。陰道分娩組年齡22～34 歲，平均（27.84±4.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24～37 kg/m2，平均（27.12±2.55）kg/m2；孕周37～41周，平均（39.77±0.87）周；新生兒體質(zhì)量2.5～4.2 kg，平均（3.33±0.50）kg；產(chǎn)程時間7.6～8.7 h，平均（8.10±0.32）h。產(chǎn)鉗助產(chǎn)組年齡21～34 歲，平均（27.81±3.74）歲；BMI 24～38 kg/m2，平均（27.14±2.20）kg/m2；孕周37～42 周，平均（39.73±0.81）周；新生兒體質(zhì)量2.4～4.3 kg，平均（3.35±0.42）kg；產(chǎn)程時間7.5～8.7 h，平均（8.08±0.26）h。兩組基線資料比較（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：倫理字201900271 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：單胎初產(chǎn)婦；年齡21～35 歲；孕周37～42 周；精神、意識狀態(tài)無異常；縮肛肌、括約肌均無異常；產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)婦滿足助產(chǎn)指征；對研究內(nèi)容知情并自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：合并妊娠期糖尿病、妊高征等妊娠期并發(fā)癥者；伴膀胱脫垂癥狀者；有嚴重臟器功能不全者；有心腦血管疾病者；有尿失禁等泌尿系統(tǒng)疾病者；依從性較差者。

1.3 康復(fù)訓練方法 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后第2 天開始在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下開展Kegel 康復(fù)訓練，單次訓練時間控制在10～15 min，每天訓練2 次。在此期間留意產(chǎn)婦會陰與肛門收縮狀況，保證產(chǎn)婦訓練的積極性，同時根據(jù)產(chǎn)婦身體恢復(fù)情況逐漸提高訓練強度并延長單次訓練時間，連續(xù)訓練時間為6 周。接著使用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀陰道氣囊檢測產(chǎn)婦陰道動態(tài)壓力、盆底肌力。在檢測過程中，指導(dǎo)產(chǎn)婦以最大力量來收縮盆底肌肉，此時顯示的最大壓力便是陰道動態(tài)壓力。當檢測結(jié)果提示盆底肌力＞2 級時，需對產(chǎn)婦另展開陰道啞鈴訓練，單次訓練時間為20 min，每天訓練1 次；當檢測結(jié)果提示盆底肌力≤2級時，需于生物反饋盆底康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電治療儀治療，每隔2～3 天訓練1 次，每周訓練2 次，連續(xù)康復(fù)治療時間為3 個月。

1.4 觀察指標 （1）盆底肌電值：分別于產(chǎn)后6 周、產(chǎn)后3 個月借助盆底肌電儀和肌電生物反饋儀對兩組產(chǎn)婦的盆底肌電值進行檢測。在檢測前囑咐產(chǎn)婦提前排空二便，在檢測時保持膀胱截石位，向其陰道內(nèi)置入陰道電極，對不同狀態(tài)下陰道收縮的肌電值進行檢測。（2）盆底肌力：分別于產(chǎn)后6 周、產(chǎn)后3 個月借助低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀對盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌力進行檢測。檢測前囑咐產(chǎn)婦提前排空二便，在檢測時囑咐產(chǎn)婦對盆底Ⅰ類肌纖維進行長時間持續(xù)性收縮，而對盆底Ⅱ類肌纖維進行短暫性收縮，便于對其盆底肌力進行評估。根據(jù)盆底Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮時間進行分級，0 s、1 s、2 s、3 s、4 s、5 s 及以上分別評為0 級、1 級、2 級、3 級、4 級及5 級；根據(jù)盆底Ⅱ類肌纖維短暫收縮持續(xù)次數(shù)進行分級，0次、1 次、2 次、3 次、4 次及5 次以上分別評為0 級、1級、2 級、3 級、4 級及5 級。盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維評級為0～3 級代表盆底肌力下降。（3）肛提肌受損情況：分別于產(chǎn)后6 周、產(chǎn)后3 個月借助多普勒彩色超聲診斷儀對兩組產(chǎn)婦的肛提肌受損情況進行檢測。檢測前囑咐產(chǎn)婦提前排空二便，在檢測時保持膀胱截石位，將超聲探頭放在產(chǎn)婦會陰部位，獲取不同狀態(tài)下（靜息、縮肛、瓦氏動作）盆膈裂孔的超聲圖像，最后借助盆底容積數(shù)據(jù)對肛提肌受損情況進行判斷，包括肛提肌損傷、肛提肌撕裂及肛提肌裂孔變大等。（4）性生活質(zhì)量：分別于產(chǎn)后6 周、產(chǎn)后3 個月借助女性性生活質(zhì)量問卷進行評估，包括性欲、性喚醒、性交痛、陰道潤滑度、性高潮以及性滿意度6 個維度，各維度以10 分為最高評分，評分越高提示性生活質(zhì)量越高。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組產(chǎn)后出血、嚴重性會陰部裂傷、陰道血腫、宮頸裂傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（盆底肌電值、盆底肌力、性生活質(zhì)量等）以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料（肛提肌受損情況、并發(fā)癥等）以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌力比較 兩組產(chǎn)后3 個月時盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力較產(chǎn)后6 周高，且陰道分娩組高于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組盆底肌力比較（級，±s）

表1 兩組盆底肌力比較（級，±s）

注：與本組產(chǎn)后6 周比較，*P＜0.05。

盆底Ⅱ類肌纖維產(chǎn)后6周 產(chǎn)后3個月陰道分娩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)組組別n盆底Ⅰ類肌纖維產(chǎn)后6周 產(chǎn)后3個月4545 t P 3.07±0.892.02±0.955.4110.0003.87±1.03*2.67±0.89*5.9140.0003.20±1.102.31±0.874.2570.0003.72±1.03*2.92±1.08*3.5960.000

2.2 兩組盆底肌電值比較 兩組產(chǎn)后3 個月時前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值及慢肌平均肌電值較產(chǎn)后6 周高，且陰道分娩組高于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組盆底肌電值比較（V，±s）

表2 兩組盆底肌電值比較（V，±s）

注：與本組產(chǎn)后6 周比較，*P＜0.05。

慢肌平均肌電值產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月陰道分娩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)組組別n前靜息平均肌電值產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月快肌最大肌電值產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月混合肌平均肌電值產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月4545 t P 4.02±0.833.10±0.426.6350.0004.54±0.70*3.87±0.55*5.0490.00040.17±7.5425.79±5.1010.5970.00043.82±7.10*28.95±6.27*10.5310.00021.32±5.3016.13±4.255.1250.00026.77±6.13*19.57±5.02*6.0960.00020.44±4.2014.18±3.777.4410.00025.10±5.07*17.76±4.20*7.4790.000

2.3 兩組肛提肌受損情況比較 兩組產(chǎn)后6 周、產(chǎn)后3 個月時陰道分娩組肛提肌損傷、肛提肌撕裂及肛提肌裂孔變大率均低于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肛提肌受損情況比較[例（%）]

2.4 兩組性生活質(zhì)量評分比較 兩組產(chǎn)后3 個月時性生活質(zhì)量評分較產(chǎn)后6 周更高，且產(chǎn)后6 周時陰道分娩組性生活質(zhì)量評分高于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組性生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表4 兩組性生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

性交痛產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月陰道分娩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)組組別n性欲產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月性喚醒產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月4545 t P 3.53±0.773.10±0.533.0860.0035.72±0.90*5.50±0.84*1.1990.2346.75±1.106.20±1.052.4260.0177.76±1.13*7.61±1.02*0.6610.5104.15±0.603.80±0.522.9570.0046.44±1.12*6.08±1.23*1.4520.150性滿意度產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月陰道分娩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)組組別n陰道潤滑度產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月性高潮產(chǎn)后6 周產(chǎn)后3 個月4545 t P 5.98±0.825.54±0.602.9050.0057.83±0.92*7.50±0.80*1.8160.0737.78±0.907.20±0.753.3210.0018.55±1.10*8.31±1.12*1.0260.3085.98±0.705.50±0.982.6740.0097.80±1.12*7.53±1.07*1.1690.245

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 陰道分娩組并發(fā)癥總發(fā)生率（15.56%）較產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（35.56%）低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，盆底損傷造成盆底功能障礙的誘因較多，其中經(jīng)陰道分娩屬于重要誘因[6]。在妊娠過程中，隨著胎兒體積、重量增加，對盆底支撐組織產(chǎn)生的壓力也明顯增加，造成盆底肌超負荷，導(dǎo)致肌纖維受損，肛提肌逐漸薄弱，引起縮肛障礙[7]。同時，產(chǎn)婦機體內(nèi)胎盤素增多促使盆底膠原蛋白支持結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，造成盆底肌松弛，導(dǎo)致盆底功能障礙風險或嚴重程度進一步增加[8]。另外，在經(jīng)陰道分娩過程中，產(chǎn)婦用力將胎兒由陰道娩出，不僅會造成陰道壁韌性下降，還可增加盆底壓力，致使盆底肌肉發(fā)生去神經(jīng)化改變，導(dǎo)致盆底組織受損甚至撕裂，嚴重影響盆底功能[9]。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是一種借助產(chǎn)鉗促進胎兒娩出的分娩方式，具體是利用貼合胎兒頭部的產(chǎn)鉗，在避免其頭部受創(chuàng)的前提下由產(chǎn)婦子宮內(nèi)拉出胎兒[10]。相關(guān)研究指出[11]，與陰道分娩相比，產(chǎn)鉗助產(chǎn)對于產(chǎn)婦盆底組織的損傷更重，在很大程度上增加了壓力性二便失禁等發(fā)生風險。這可能是由于借助產(chǎn)鉗促進分娩可在一定程度上增加胎兒娩出陰道時的頭圍，加之牽引力的加持，進一步加劇了產(chǎn)婦盆底肌肉的去神經(jīng)化改變，延長了神經(jīng)傳導(dǎo)時間。同時盆底支持組織受到的直接性損傷或是缺血再灌注產(chǎn)生的間接性損傷均會在一定程度上增加盆底功能障礙的發(fā)生風險或嚴重程度。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組產(chǎn)后6 周與產(chǎn)后3 個月盆底肌電值及盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力高于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組，肛提肌損傷、肛提肌撕裂及肛提肌裂孔變大率均低于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（P＜0.05）；陰道分娩組產(chǎn)后6 周性生活質(zhì)量評分高于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（P＜0.05）。這與賀雨等[12]的研究結(jié)果具有一致性。提示產(chǎn)鉗助產(chǎn)對產(chǎn)婦盆底肌、肛提肌的損傷較為嚴重，不利于產(chǎn)后性生活質(zhì)量恢復(fù)。

在妊娠期長期處于受壓迫過程中，盆底組織常處于缺血缺氧狀態(tài)，其支持結(jié)構(gòu)較為薄弱，同時肌肉神經(jīng)存在去極化現(xiàn)象，引起肌肉收縮功能障礙，增加壓力性二便失禁等發(fā)生風險[13]。產(chǎn)鉗助產(chǎn)可有效縮短產(chǎn)程，在保護胎兒頭部的情況下促進其娩出，降低陰道擠壓引起的缺氧、窒息等風險，有助于改善新生兒預(yù)后，但該操作對于產(chǎn)婦機體的損傷較大[14]。相關(guān)研究指出，產(chǎn)鉗助產(chǎn)后的產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高[15～16]。本研究針對產(chǎn)鉗助產(chǎn)、陰道分娩的并發(fā)癥進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示，陰道分娩組并發(fā)癥總發(fā)生率（15.56%）較產(chǎn)鉗助產(chǎn)組（35.56%）低，證實了上述研究結(jié)論。提示產(chǎn)鉗助產(chǎn)對產(chǎn)婦造成的損傷較大。

綜上所述，相比于產(chǎn)鉗助產(chǎn)，陰道分娩對于產(chǎn)婦盆底肌功能的影響更小，對肛提肌的損傷更輕，更有助于減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進性生活質(zhì)量恢復(fù)。