王市偉 趙霞 朱繼蘭 顧華勇

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）在全部急性腦血管病中占比高達(dá)70%，早期無(wú)特異癥狀，總體上表現(xiàn)為感覺(jué)障礙和意識(shí)障礙，病情進(jìn)展較迅速，治療不及時(shí)可危及生命［1,2］。研究指出，AIS 患者的預(yù)后與早期治療方案密切相關(guān)［3］。而對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。傳統(tǒng)單純依靠年齡、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分等臨床指標(biāo)評(píng)估AIS 預(yù)后的準(zhǔn)確性存在爭(zhēng)議，對(duì)疾病治療方案的制定帶來(lái)干擾。越來(lái)越多研究認(rèn)為，通過(guò)評(píng)估AIS 患者病變處動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)可能對(duì)于其病情評(píng)估及臨床治療指導(dǎo)更有意義［4,5］。

常規(guī)腦動(dòng)脈CT 血管造影、磁共振血管成像等在AIS 血管情況評(píng)估中的應(yīng)用較多，但其不能直接顯示血栓，對(duì)新發(fā)血栓和慢性閉塞的區(qū)分性差，且易誤判為脈管系統(tǒng)［6］。且其對(duì)于血管壁斑塊的部位、大小、成分、信號(hào)、強(qiáng)化特征、重構(gòu)、負(fù)荷等識(shí)別評(píng)估性差。高分辨磁共振血管壁成像（highresolusion magnetic resonance vessel wall imaging，HRVWI）作為一種新興磁共振技術(shù)可直接顯示病變部位血管壁和管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，不但能分析斑塊成分，還能根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)分型對(duì)斑塊進(jìn)行分類，從而獲得多種測(cè)量數(shù)據(jù)，有助于評(píng)估患者病情并指導(dǎo)臨床治療［7,8］，可填補(bǔ)常規(guī)磁共振血管成像對(duì)血管壁結(jié)構(gòu)顯示不佳的缺點(diǎn)?；跀U(kuò)散加權(quán)成像的Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（diffusion-weighted imaging Alberta Stroke Program Early CT Score，DWIASPECTS）可快速識(shí)別閉塞血管部位，對(duì)于腦血管疾病患者的病情判斷有積極作用［9］。但單獨(dú)應(yīng)用敏感度并不高，臨床多與其他手段聯(lián)合應(yīng)用以提高其預(yù)測(cè)價(jià)值。HR-VWI 和DWI-ASPECTS 各有優(yōu)勢(shì)，然而目前尚未有將兩者聯(lián)合起來(lái)對(duì)AIS 患者短期預(yù)后進(jìn)行綜合評(píng)估研究?；诖耍狙芯砍醪教接懥薍R-VWI 參數(shù)聯(lián)合DWI-ASPECTS 預(yù)測(cè)AIS 患者短期預(yù)后價(jià)值，以探尋高效預(yù)測(cè)AIS 患者短期預(yù)后最佳方案。

資料與方法

1.一般資料

選取2020 年9 月～2022 年9 月我院收治的AIS 患者483 例為研究對(duì)象，其中男262 例，女221 例；年齡43～75 歲，平均（59.96±10.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［10］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)過(guò)顱腦CT 或MRI 確診為缺血性腦卒中；（3）發(fā)病至入院時(shí)間不超過(guò)24 h；（4）患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腦部缺血性疾病者；（2）合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病或惡性腫瘤者；（3）存在嚴(yán)重凝血功能障礙或心、肝、肺等重要臟器功能障礙者；（4）既往做過(guò)腦部手術(shù)或近3 個(gè)月使用過(guò)抗凝藥物者；（5）3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2 次卒中者；（6）出院3 個(gè)月內(nèi)未按時(shí)遵醫(yī)囑用藥及復(fù)查者；（7）存在嚴(yán)重精神障礙，不能配合本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批編號(hào)KY202305101）。

2.方法

（1）HR-VWI 檢查及圖像分析

入院2 h 內(nèi)，采用GE Signa Pioneer 3.0 T MRI進(jìn)行掃描，平掃序列參數(shù)置：視野100 mm×100 mm，矩陣256×256，以3 mL/s 流率高壓注射25～35 mL Gd-DTPA。掃描范圍從下起自主動(dòng)脈弓上緣，上至顱頂，覆蓋頸部及顱內(nèi)血管，T2WI 序列參數(shù)：層距0.5 mm，層厚2 mm，矩陣7698×768，視野150×100，重復(fù)時(shí)間4000 ms，回波時(shí)間62 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，帶寬181 Hz/Px，采集時(shí)間250 s。將掃描數(shù)據(jù)傳入血管壁分析軟件后處理工作站，圖像放大2～3 倍，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主任醫(yī)師手動(dòng)勾畫血管管腔及血管壁輪廓，測(cè)量并計(jì)算HRVWI 參數(shù)：管腔面積（lumen area，LA）、管壁面積（wall area，WA）、管腔狹窄程度、斑塊負(fù)荷、斑塊強(qiáng)化率、重構(gòu)指數(shù)（病變處血管外彈力膜的面積與正常參考段血管外彈力膜面積的比值，重構(gòu)指數(shù)大于1 為正性重構(gòu)，重構(gòu)指數(shù)小于1 為負(fù)性重構(gòu)，重構(gòu)指數(shù)等于1 為無(wú)重構(gòu)）。

（2）DWI-ASPECTS［11］

入院后2 h 內(nèi)進(jìn)行MRI 檢查，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主任醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行DWIASPECTS。在MR 的DWI 上選取大腦中動(dòng)脈供血區(qū)兩個(gè)層面共10 個(gè)區(qū)域，共計(jì)10 分，缺血每累及一個(gè)區(qū)域減去1 分，即正常腦DWI 為10 分，累及大腦中動(dòng)脈所有供血區(qū)則為0 分。

（3）臨床資料收集

收集患者的臨床資料和影像學(xué)資料。臨床資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、發(fā)病至入院時(shí)間、吸煙史、合并基礎(chǔ)?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂、冠心病）、腦 血管病史、入院NIHSS 評(píng) 分［12］；影 像學(xué)資料包括入院時(shí)HR-VWI 參數(shù)（LA、WA、管腔狹窄程度、斑塊負(fù)荷、斑塊強(qiáng)化率、重構(gòu)指數(shù)）和DWIASPECTS。

（4）短期預(yù)后評(píng)估

入院后為患者實(shí)施溶栓治療的同時(shí)針對(duì)其自身情況采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。治療3 個(gè)月后，患者門診復(fù)查MRI。采用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）［13］評(píng)分評(píng)估預(yù)后情況。mRS評(píng)分0～2 分定義為預(yù)后良好（預(yù)后良好組394例），mRS 評(píng)分3～5 分定義為預(yù)后不良（預(yù)后不良組89例）。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異分析采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間差異分析采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析影響因素；通過(guò)受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估預(yù)后價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料比較

預(yù)后良好組發(fā)病至入院時(shí)間短于預(yù)后不良組，NIHSS 評(píng)分低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、合并基礎(chǔ)?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂、冠心病）、腦血管病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較

2.HR-VWI 參數(shù)和DWI-ASPECTS 比較

預(yù)后良好組LA、DWI-ASPECTS 大于預(yù)后不良組，WA、管腔狹窄程度、斑塊負(fù)荷、斑塊強(qiáng)化率、重構(gòu)指數(shù)小于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 女，57 歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力。a)左側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀DWI 高信號(hào)；b)～d)左側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀T1WI 低信號(hào)、T2WI 及T2WI-FLAIR稍高信號(hào)影；e)、f)左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段管壁斑塊，明顯強(qiáng)化，管腔狹窄；g)、h)3 個(gè)月后復(fù)查，原左基底節(jié)病變區(qū)小軟化灶形成，小于原病變范圍

圖2 男，68 歲，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，意識(shí)障礙。a)右額葉、右放射冠區(qū)斑片狀DWI 高信號(hào)；b)～d)右額葉及右放射冠區(qū)斑片狀T1WI低信號(hào)、T2WI 及T2WI-FLAIR 高信號(hào)影；e)、f)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段管壁斑塊，明顯強(qiáng)化，管腔明顯狹窄；g)、h)3 個(gè)月后復(fù)查，右額葉較大范圍軟化灶形成

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組HR-VWI 參數(shù)和DWI-ASPECTS 比較（）

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組HR-VWI 參數(shù)和DWI-ASPECTS 比較（）

3.AIS 患者短期預(yù)后的影響因素分析

將AIS 患者短期預(yù)后作為因變量（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0），單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（均為連續(xù)變量）進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病至入院時(shí)間、NIHSS 評(píng)分、管腔狹窄程度、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、DWIASPECTS 均是AIS 患者短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）（表3）。

表3 影響AIS 患者短期預(yù)后的多元線性回歸分析

4.HR-VWI 參數(shù)聯(lián)合DWI-ASPECTS 對(duì)AIS患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC 曲線（圖3）結(jié)果顯示，管腔狹窄程度、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、DWI-ASPECTS 預(yù)測(cè)AIS 患者短期預(yù)后不良的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.742（95%CI：0.653～0.831）、0.770（95%CI：0.683～0.856）、0.753（95%CI：0.667～0.839）、0.761（95%CI：0.673～0.849），敏感度分別為84.3%、85.7%、82.9%、87.1%，特異度分別為60.7%、57.1%、62.5%、48.2%，上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC 為0.859（95%CI：0.795～0.924），敏感度和特異度分別為83.0%、83.9%。

圖3 HR-VWI 參數(shù)聯(lián)合DWI-ASPECTS 預(yù)測(cè)AIS 患者短期預(yù)后的ROC曲線

討 論

1.HR-VWI 的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

DSA、CT 血管成像和磁共振血管造影等這些傳統(tǒng)影像手段可清晰地顯示動(dòng)脈管腔情況，但無(wú)法觀察到病變部位血管壁的影像學(xué)征象。然而，血管病的根源恰恰在于血管壁的病理改變。HRVWI 作為臨床上用于檢查腦血管病變的重要工具，其評(píng)估腦血管的研究多集中在分析狹窄、閉塞性病變，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像學(xué)檢查在顱內(nèi)血管疾病的不足，可獲取較多病變部位管壁和管腔信息，揭示疾病的病理過(guò)程，全面評(píng)估病變特征及為診斷治療提 供一定 的輔助［14］。如肖太星等［15］研究顯示，HR-VWI 檢查顱內(nèi)動(dòng)脈硬化狹窄程度準(zhǔn)確度高達(dá)93.75%（75/80）。而侯延偉等［16］研究則表示，相較于術(shù)前HR-VWI 檢查顯示管腔內(nèi)有血栓的癥狀性慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，閉塞段有殘腔的患者血管再通成功率和手術(shù)安全性更高，預(yù)后更好。本研究顯示，預(yù)后良好組LA 大于預(yù)后不良組，WA、管腔狹窄程度、斑塊負(fù)荷、斑塊強(qiáng)化率、重構(gòu)指數(shù)小于預(yù)后不良組，多元線性回歸分析管腔狹窄程度、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)均是AIS 患者短期預(yù)后影響因素，且AUC 分別為0.742、0.770、0.753，敏感度84.3%、85.7%、82.9%，提示HR-VWI 參數(shù)對(duì)AIS 患者的短期預(yù)后有良好預(yù)測(cè)價(jià)值。管腔狹窄程度及斑塊負(fù)荷與腦梗死的發(fā)病及病情進(jìn)展關(guān)系緊密，二者均與腦梗死缺血面積及腦組織損傷程度呈正比，可作為評(píng)估腦梗死病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效指標(biāo)［17,18］。此外，狹窄血管的代償方式是血管重構(gòu)，包括正性重構(gòu)（重構(gòu)指數(shù)≥1.05）和負(fù)性重構(gòu)（重構(gòu)指數(shù)≤0.95），其中正性重構(gòu)管腔狹窄程度較輕，負(fù)性重構(gòu)血管狹窄程度較重［19］。本研究中預(yù)后良好組重構(gòu)指數(shù)為0.94±0.12，多為正性重構(gòu)，而預(yù)后不良組重構(gòu)指數(shù)為1.02±0.15，多為負(fù)性重構(gòu)，提示重構(gòu)指數(shù)可在一定程度上評(píng)估AIS 患者的短期預(yù)后。但值得注意的是，管腔狹窄程度、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)預(yù)測(cè)AIS 患者短期預(yù)后的特異度并不高，臨床評(píng)估仍需與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以提高其特異性。

2.DWI-ASPECTS 的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ASPECTS 是既往臨床上用于評(píng)價(jià)早期缺血簡(jiǎn)單可靠且較為系統(tǒng)的方法，不僅能快速定量評(píng)價(jià)梗死程度，還能作為溶栓治療遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立判斷因素［20］。但后來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，相較于CT 檢查，DWI在檢測(cè)早期缺血性改變方面，尤其對(duì)于早期核心梗死灶的識(shí)別敏感性更高，故DWI 被逐步應(yīng)用于ASPECTS 上，形成DWI-ASPECTS，當(dāng)DWI-ASPECTS分值為7 分時(shí)，病灶體積為70 mL；當(dāng)DWI-ASPECTS分值為4 分時(shí)，病灶體積為100 mL［21］。有研究顯示DWI-ASPECTS 大于等于7 分的前循環(huán)AIS 患者機(jī)械取栓術(shù)治療效果更好［22］。本研究也發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組DWI-ASPECTS 高于預(yù)后不良組，DWIASPECTS 是影響AIS 患者短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC 0.761，敏感度87.1%，說(shuō)明DWI-ASPECTS 可作為評(píng)估AIS 短期預(yù)后的有效指標(biāo)。

3.HR-VWI 聯(lián)合DWI-ASPECTS 的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

本研究結(jié)果還顯示，HR-VWI 參數(shù)管腔狹窄程度、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)聯(lián)合DWI-ASPECTS 預(yù)測(cè)AIS 短期預(yù)后的AUC 為0.859，顯著大于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)，說(shuō)明HR-VWI 參數(shù)與DWI-ASPECTS聯(lián)合評(píng)估AIS 患者短期預(yù)后價(jià)值較高。

4.局限性

本研究具有一定的局限性:（1）單中心研究，樣本量有限；（2）只探討了HR-VWI 聯(lián)合DWIASPECTS 對(duì)AIS 患者的短期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，未能對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，記錄這些AIS 患者中有哪些是在3 年或5 年內(nèi)發(fā)生了死亡，并用HR-VWI聯(lián)合DWI-ASPECTS 預(yù)測(cè)其是否會(huì)發(fā)生死亡，而這將更具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，HR-VWI 參數(shù)、DWI-ASPECTS 與AIS 患者短期預(yù)后相關(guān)，二者聯(lián)合評(píng)估患者短期預(yù)后價(jià)值較高。