李翔 張樂 付旭文 寸新華 和進堂

痛風是血尿酸在關節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應和組織破壞的疾?。?］。尿酸鹽可沉積于關節(jié)囊、滑膜及軟骨和骨，其多累及外周關節(jié)，單發(fā)多見，累及多個脊柱的病例報道非常罕見［2］，因痛風結節(jié)沉積在深部軟組織引起膿腫更加罕見。本文回顧性分析一例累及多個關節(jié)及脊柱并形成腰大肌膿腫的痛風性關節(jié)炎的影像表現(xiàn)。

病例資料患者，男，41 歲，因頸腰部疼痛，加重伴四肢癱、腹脹、腹痛5 d 入院?；颊? d 前因頸腰部疼痛在外院就診，給予抗感染治療及止痛治療，5 d 前出現(xiàn)四肢麻木、肢體活動受限、呼吸困難、腹部脹痛，外院CT 提示雙肺感染性病變，脊柱及雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)、肩關節(jié)痛風石形成。腰椎骨質(zhì)破壞并雙側腰大肌膿腫，考慮腰椎結核。遂轉入我院治療?；颊呦忍煨宰竽I缺如，痛風病史10 余年，尿酸控制不佳；吸煙十年，20支/天，飲酒10 余年；否認毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認冶游史；父母已故，死因不明；否認家族遺傳病史。入院查體：頸、腰椎及四肢關節(jié)活動受限，四肢肌力1 級，肌張力正常；四肢小關節(jié)畸形，關節(jié)腫脹，關節(jié)痛風石形成，關節(jié)皮膚多處破潰，部分結痂。雙下肢直腿抬高試驗陽性。血白細胞總數(shù)17.83×109/L［參考值：（3.5～9.5）×109/L］，中性粒細胞15.68×109/L［參考值：（1.8～6.3）×109/L］，尿酸511 μmol/L（參考值：208～428 μmol/L），C 反應蛋白120.0 mg/L（參考值：0～6 mg/L），紅細胞沉降率104 mm/h（參考值1～15 mm/h），結核感染T 細胞檢測陰性，痰結核分枝桿菌DNA 陰性。

胸椎及腰椎X 線：第3～5 胸椎右突左彎畸形，Cobb 角約為19°，第4 腰椎上緣終板下類圓形骨質(zhì)破壞，周圍骨質(zhì)硬化。頸胸腹部、四肢及脊柱CT：增強掃描頸段硬脊膜明顯強化（圖1a），雙側胸腔少量積液，雙肺下葉片狀實變影，心包少量積液；胸椎、腰椎橫突、椎弓及棘突骨質(zhì)多發(fā)骨質(zhì)破壞，邊界清楚，邊緣骨質(zhì)硬化，腰椎棘突及橫突周圍可見大量團塊狀、結節(jié)狀高密度影（圖1b）；第11、12 胸椎、第2 腰椎水平椎管內(nèi)結節(jié)狀高密度影，雙側腰大肌內(nèi)類圓形低密度影，其內(nèi)散在結節(jié)狀及點狀高密度影，增強掃描雙側腰大肌低密度影環(huán)狀強化（圖1c）；左腎缺如，右腎代償性增大。腰椎雙能CT：按雙能量掃描后，數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡荆褂猛达L處理軟件，自動生成偽彩圖，藍色為骨質(zhì)，紅色為尿酸鹽結晶，結果顯示腰椎橫突及棘突周圍高密度影及腰大肌內(nèi)結節(jié)狀高密度影為尿酸鹽結晶（圖1d）；肩、肘、腕、膝、踝關節(jié)CT 三維重組：上述關節(jié)周圍大量結節(jié)狀、團塊狀高密度影（圖1e）。腰椎MRI：第4腰椎上緣終板及腰椎棘突不規(guī)則狀低T1、高T2信號骨質(zhì)破壞影，邊界欠清，第2 腰椎水平椎管內(nèi)低T1、低T2信號結節(jié)影（圖2a），雙側腰大肌內(nèi)類圓形低T1、高T2信號影，邊界清楚（圖2b）。

圖1 頸部、胸部、腹部、四肢及脊柱CT。a)頸部增強CT 掃描矢狀位重組示頸段脊髓硬脊膜明顯增厚、強化（箭）；b)腰椎CT 掃描矢狀位重組示第4 腰椎、腰椎棘突多發(fā)骨質(zhì)破壞，腰椎棘突周圍多發(fā)團塊狀高密度痛風石（箭）；c)腰椎增強掃描CT 示右側腰大肌內(nèi)低密度影，增強掃描環(huán)狀強化（箭）；d)腰椎雙能CT 偽彩圖示右側腰大肌內(nèi)與腰椎棘突旁紅色尿酸鹽結晶；e)膝關節(jié)及踝關節(jié)CT 三維重組圖示雙側膝關節(jié)及雙側踝關節(jié)周圍多發(fā)結節(jié)狀高密度痛風石 圖2 腰椎MRI 掃描。a)腰椎T2WI 矢狀位示第4 腰椎椎體及棘突多發(fā)高信號骨質(zhì)破壞影（箭），第2 腰椎水平椎管內(nèi)低信號結節(jié)（箭）；b)腰椎T2WI 橫斷位雙側腰大肌內(nèi)不規(guī)則狀高信號影（箭）圖3 腰椎病灶取材組織HE 染色（×100）示大量粉染無定形物，周圍上皮樣細胞增生，局灶骨、軟骨組織變性、壞死，診斷為痛風結節(jié)

入院后14 d，行CT 引導下腰大肌膿腫置管引流，可見黃色膿液、顆粒狀痛風石與白色絮狀物引出，膿液培養(yǎng)金黃色葡萄球菌，膿液結核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測（GeneXpert Mycobacterium tuberculosis/rifampicin，GeneXpert MTB/RIF）陰性，膿液抗酸桿菌涂片及結核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。行CT 引導下腰椎病灶活檢，活檢物質(zhì)HE 染色鏡下見大量粉染無定形物，周圍上皮樣細胞增生，局灶骨、軟骨組織變性、壞死，Ag 染色陽性，符合痛風結節(jié)病理改變（圖3）。最終診斷為關節(jié)痛風、脊柱痛風并椎管內(nèi)痛風石，雙肺感染并雙側胸腔積液，心包積液，頸段脊髓硬脊膜增厚，腰大肌細菌性膿腫，先天性左腎缺如。

引流2 d 后，白細胞總數(shù)6.44×109/L，中性粒細胞4.84×109/L，超敏C 反應蛋白52.73 mg/L。予以頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗感染治療，予以別嘌醇、非布司他抗痛風治療，予以帕瑞昔布鈉止痛治療。入院4 周后，患者四肢活動受限癥狀緩解，雙上肢肌力收縮4 級，雙下肢直腿抬高試驗陰性，左下肢肌力收縮3 級，右下肢肌力收縮5 級?；颊甙Y狀緩解給予出院。

討論痛風多累及四肢末端關節(jié)，也可侵犯脊柱，脊柱中腰椎最為多，約占脊柱累及的56%［3］。有研究認為，脊柱痛風是因為高尿酸血癥長期未得到控制引起［4］，而高發(fā)于腰椎，推測與腰椎易勞損引起局部組織pH 值降低引起有關［5］。該患者痛風病史長達十年，尿酸控制不佳，全身多個關節(jié)、胸椎及腰椎存在痛風石，痛風性關節(jié)炎診斷明確。

患者此次入院因突發(fā)頸腰部疼痛，血常規(guī)提示白細胞明顯增高，雖然痛風急性期會表現(xiàn)為白細胞升高、紅細胞沉降率加快及C 反應蛋白升高等［6］，但該患者白細胞升高異常明顯，懷疑到存在急性感染的可能性。行腰椎MRI 及CT 提示雙側腰大肌內(nèi)低密度影，增強CT 病灶存在環(huán)狀強化，提示為腰大肌膿腫。腰大肌膿腫多由脊柱感染性病變造成［7］，常見的病原體有結核桿菌、布魯氏菌、化膿性細菌等，患者來自云南怒江，為結核病較嚴重的區(qū)域［8］，入院后腰椎CT 檢查腰大肌膿腫內(nèi)結節(jié)狀高密度影，故考慮為腰大肌結核膿腫，但腰椎骨質(zhì)病變不符合腰椎結核的影像學改變，鑒于患者存在多發(fā)痛風性關節(jié)炎，在脊柱上，尿酸鹽結晶可能沉積在椎體、椎弓根、椎板、黃韌帶、軟骨、椎間盤及椎管內(nèi)［9］，也有報道沉積于肩關節(jié)周圍肌肉內(nèi)［10］。

雙能CT 能夠識別不同組織的雙能量指數(shù)，能夠有效分辨鈣鹽與尿酸鹽結晶［11,12］，在行雙能CT 檢查后，患者在腰大肌內(nèi)高密度影與腰椎棘突旁高密度影成分一致，為尿酸鹽。化膿性關節(jié)炎為痛風性關節(jié)炎的并發(fā)癥，因痛風結石導致皮膚破潰繼發(fā)細菌入侵導致［13］，但尿酸鹽結晶沉積于腰大肌內(nèi)導致膿腫尚未見到報道，患者腰大肌膿腫經(jīng)CT 引導下置管引流，引流出黃色膿液及顆粒狀痛風石，經(jīng)培養(yǎng)確定為金黃色葡萄球菌感染。既往研究表明，痛風石能夠促進中性粒細胞外誘捕網(wǎng)形成［14］，并在抑制急性炎癥和感染中有一定作用［15］，但該患者痛風石沉積于深部軟組織，并形成細菌性膿腫，其機制有待更多的研究。

在頸椎CT 增強上顯示頸段硬脊膜的增厚和明顯強化，該表現(xiàn)可解釋患者四肢肌力下降與四肢癱的癥狀。既往報道顯示，椎管的痛風石可導致相應的神經(jīng)功能癥狀［16,17］，但該例患者行雙能CT 檢查，未見增厚硬脊膜上的尿酸鹽結晶顯示，是否因為尿酸鹽結晶沉積于硬脊膜導致癥狀尚不能定論，這可能與尿酸鹽結晶沉積量有一定關系，但是經(jīng)過抗痛風的治療后，四肢肌力恢復?；颊呓?jīng)有效抗生素治療置管引流后，感染癥狀改善，實驗室感染指標下降，患者情況好轉出院。

痛風性關節(jié)炎累及脊柱罕見，痛風石沉積于腰大肌內(nèi)導致膿腫形成未見報道。雙能CT 對痛風性關節(jié)炎的診斷及尿酸鹽結晶在軟組織內(nèi)的沉積有一定的價值，痛風合并膿腫形成在有效的抗生素和外科引流后，能取得很好的療效。