侯磊 董永安

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓最常見病因之一，約10%高血壓與其相關(guān)。PA 亞型較多，其中醛固酮瘤與特發(fā)性醛固酮增多癥最為常見，但兩者治療原則截然不同。前者選擇優(yōu)勢側(cè)手術(shù)切除，術(shù)后高血壓能夠得到有效改善甚至治愈，后者需終生服用醛固酮受體拮抗劑。鑒別兩者方法是腎上腺靜脈采血（adrenal vein sampling，AVS）［1,2］，但該技術(shù)并沒有被廣泛普及［3］，主要原因在于難以獲得良好樣本，特別是右側(cè)腎上腺靜脈，解剖變異大，識別難度高，導(dǎo)致其采樣失敗率較高，限制了其在臨床上推廣［4,5］。我科從2020 年開始開展腎上腺靜脈采血術(shù)。在此期間通過不斷優(yōu)化操作流程，總結(jié)腎上腺靜脈識別要點(diǎn)提高了采樣成功率。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

2020 年10 月～2023 年2月共80 例因高血壓或腎上腺瘤就診，確診為PA 并行促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）刺激雙側(cè)同步法的AVS 患者。其中男40 例，女40 例，平均年齡（50.2±10.6）歲。所有患者均完善腎上腺CT 檢查。采血前保持臥位30 min，清晨八時三十分開始，整個過程在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下完成，由固定兩位醫(yī)生操作。

2.AVS 操作流程

5F 穿刺鞘與6F 穿刺長鞘同時經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺置入，5F RLG 導(dǎo)管（Terumo），通過導(dǎo)絲引導(dǎo)至左側(cè)腎靜脈，輕拉導(dǎo)管使導(dǎo)管頭上翹，微導(dǎo)管（Terumo）沿RLG 導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)腎上腺靜脈，微導(dǎo)管口越過膈下靜脈。右側(cè)使用C2 導(dǎo)管（Cordis），于左側(cè)微導(dǎo)管上方一個椎體左右探查右側(cè)腎上腺靜脈，機(jī)頭采用右前斜50°。單人操作將2 個5 mL注射器分別連結(jié)2 個導(dǎo)管，同時抽取4 mL 靜脈血，另一人通過長鞘同時抽取4 mL 下腔靜脈血液，間隔5 min 重復(fù)抽血一次，造影確認(rèn)導(dǎo)管位置正確，拔出導(dǎo)管，局部加壓包扎。

3.檢測數(shù)據(jù)判讀

實(shí)驗(yàn)室每組血樣分別檢測醛固酮與皮質(zhì)醇。選擇性指數(shù)大于等于3 提示定位采血成功。優(yōu)勢分泌指數(shù)大于等于4 判斷優(yōu)勢分泌。

注：SI：selectivity index，選擇性指數(shù)；LI：lateralization index，優(yōu)勢分泌指數(shù)。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)及四分位間距表示，計數(shù)資料以率（%）表示結(jié)論。

結(jié) 果

1.右側(cè)腎上腺靜脈識別

右側(cè)腎上腺靜脈位于腎上腺頂端附近前方，橫向延伸，直接匯入下腔靜脈，由于副肝靜脈干擾，導(dǎo)致識別困難（圖1）。經(jīng)過不斷探索，對右側(cè)腎上腺靜脈造影識別歸納總結(jié)如下：（1）解剖位置：分布于腎上級，可從正位與左前斜兩個投射角度共同驗(yàn)證；（2）血管分支末端：樹梢樣或笤帚樣結(jié)構(gòu)分布，與肝小葉區(qū)分（圖2）；（3）血管走行：下方及側(cè)方行走，如向肝臟方向可能為副肝靜脈，必要時正位驗(yàn)證（圖3）；（4）分支存在：大多存在腎包膜分支，有時僅有腎包膜顯示，腺體樣結(jié)構(gòu)不清（圖4）。

圖1 原發(fā)性醛固酮增多癥。右腎上腺靜脈開口于副肝靜脈下方 圖2 原發(fā)性醛固酮增多癥。a)右側(cè)腎上腺靜脈；b)肝小葉靜脈 圖3 原發(fā)性醛固酮增多癥。a)右腎上腺靜脈分支肝臟方向（斜位）；b)右腎上腺靜脈分支避開肝臟（正位）圖4 原發(fā)性醛固酮增多癥。a)右腎上腺與腎包膜靜脈；b)右腎包膜靜脈顯示（腺體靜脈未顯影）圖5 原發(fā)性醛固酮增多癥。造影示左側(cè)腎上腺靜脈與膈靜脈關(guān)系圖6 原發(fā)性醛固酮增多癥。同側(cè)置入5F 與6F 鞘管 圖7 原發(fā)性醛固酮增多癥。單人同時采血操作圖8 原發(fā)性醛固酮增多癥。a)右側(cè)腎上腺靜脈主干過長（RLG）；b)右側(cè)腎上腺靜脈主干過短

2.左側(cè)腎上腺靜脈識別

左側(cè)腎上腺靜脈較長（2～4 cm），位于胰腺體部后側(cè)，向下內(nèi)側(cè)匯入腎靜脈，距下腔靜脈開口約3～5 cm，匯入前有膈下靜脈由內(nèi)側(cè)并入。左側(cè)插管相對容易，主要分辨內(nèi)側(cè)膈靜脈，使用RLG 導(dǎo)管與微導(dǎo)管聯(lián)合，避免膈靜脈血流干擾（圖5）。

3.采血流程優(yōu)化

鞘管置入，使用單側(cè)同時插管（圖6），術(shù)后只需加壓包扎一側(cè)腹股溝區(qū)，避免雙側(cè)置管后雙側(cè)加壓包扎，提高了患者舒適度。同時右側(cè)插管對于大多數(shù)介入醫(yī)師較為方便，且根據(jù)第1 根導(dǎo)絲方向能夠指導(dǎo)第2 個鞘管穿刺方向。6F 長鞘能夠直接獲得下腔靜脈血液，避免導(dǎo)管下拉帶來重復(fù)操作。右側(cè)腎上腺靜脈通常匯入下腔靜脈側(cè)后方，機(jī)架采用右前斜50°為血管探查工作位，能在二維空間提供血管展開最全影像信息，特別是對于采血是否完整，是否有遺漏分支有幫助。

右側(cè)腎上腺靜脈主干長短不一，走行方向多變，分支方向也不相同，就導(dǎo)致即使插管成功仍無法獲得理想血樣。因此，需要將導(dǎo)管頭進(jìn)行必要切割及塑型，根據(jù)分支走行進(jìn)行管口切割，盡量將所有分支血管都包含在內(nèi)。為了提高血樣質(zhì)量，采用同時采血法，由一名醫(yī)生同時握住連結(jié)兩個導(dǎo)管的注射器，同時抽血（圖7、8），因?yàn)橛形?dǎo)管采血時間限制，避免抽血太快污染血樣，3 min 采血4 mL。5 min 后重復(fù)采血一次。采血結(jié)束后立即造影驗(yàn)證插管位置是否正確。

4.成功率

SI 大于等于3，提示采血成功。左側(cè)2 組未采到血（左側(cè)腎上腺瘤術(shù)后患者），成功率達(dá)到98%（78/80）；右側(cè)1 例未采到血，成功率為99%（79/80）。雙側(cè)AVS 成功率為96%（77/80）。術(shù)中出現(xiàn)右側(cè)腎上腺靜脈出血一例。曝光劑量、劑量面積乘積（dose area product，DAP）［102（82，144）］cGy·cm2。

討 論

腎上腺靜脈采血早在20 世紀(jì)60 年代就有報道，伴隨CT 的普及與發(fā)展，逐漸被替代，但由于CT 不能提示分泌功能，因此AVS 逐漸成為診斷PA 亞型的金標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外指南和共識均建議手術(shù)獲益的PA 患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行AVS 以指導(dǎo)腎上腺手術(shù)［6-9］。目前AVS 操作技術(shù)并沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，各個中心標(biāo)準(zhǔn)不一［10,11］。AVS 如不繼續(xù)提高其準(zhǔn)確性與可操作性，就有被PET-CT 為基礎(chǔ)的無創(chuàng)顯影技術(shù)替代的可能［12］。因此，需要從患者選擇、操作流程、實(shí)驗(yàn)室檢測方法及實(shí)驗(yàn)結(jié)果解讀等幾個方面來進(jìn)一步提高AVS 準(zhǔn)確性［13,14］。

我科介入組與內(nèi)分泌科從2020 年開始聯(lián)合開展腎上腺靜脈采血，指定兩名介入醫(yī)師進(jìn)行該操作。通過對流程不斷優(yōu)化，目前平均采血時間30 min。左側(cè)失敗2 例，為腎上腺部分切除術(shù)后。右側(cè)失敗1 例。主要難點(diǎn)在于右側(cè)腎上腺靜脈識別［15］與完整采血。右側(cè)腎上腺靜脈解剖變異大［16］，需要正確識別，特別是有相當(dāng)一部分（58%）存在于副肝靜脈周圍，因此，除了標(biāo)準(zhǔn)腺體樣靜脈分布（掃帚樣），腎包膜靜脈出現(xiàn)也可作為識別依據(jù)。血管分布是否包繞腎上極也是重要評判標(biāo)準(zhǔn)，可以通過正位與斜位兩個位置驗(yàn)證。由于靜脈管壁柔軟，且右側(cè)腎上腺靜脈主干長短不一，導(dǎo)致采血困難，太長太陡管壁容易包裹管口導(dǎo)致血液無法流出，太短存在大分支血液不能被采集（圖8）。因此，筆者通常會將導(dǎo)管根據(jù)血管走行進(jìn)行適當(dāng)U形切割或換用其他導(dǎo)管，既避免了管口被靜脈壁包裹，又能盡可能將分支血液采到。左側(cè)由于變異較少，走形相對固定，插管難度較低，主要是對膈靜脈的識別與避讓。左側(cè)采血使用微導(dǎo)管，雖然增加了采血成本，但其優(yōu)勢在于使左側(cè)導(dǎo)管系統(tǒng)更加穩(wěn)固，同時采血只需關(guān)注右側(cè)導(dǎo)管是否移位，并能夠限制同時采血時采血過快，導(dǎo)致樣本質(zhì)量不佳。雖 然ACTH 使不必同步采血［17,18］，但 筆者認(rèn)為，同步法能夠避免激素波動性分泌導(dǎo)致的左右采血不在同一個分泌時相［13,19］。因此，為了盡可能給臨床醫(yī)師提供一個更好樣本，盡可能在技術(shù)層面避免假陽性或假陰性出現(xiàn)，所以一直延續(xù)同步采血法，其缺陷是遞送樣本時存在左右混淆可能，因此必須嚴(yán)格按照既定方案順序遞送樣本（右-左-下）。由于激素波動性分泌和呼吸活動度影響，通常會間隔5 min 抽取第二次血樣，提高采血準(zhǔn)確性。采血完成后造影，明確導(dǎo)管位置是否發(fā)生變化，是否存在遺漏分支，雖然增加了輻射劑量，但相比于失敗采血，患者能夠更加獲益。目前普遍采血成功率在72%～95.7%左右［14］，而按照優(yōu)化流程操作成功率已上升至96%，因此手術(shù)流程設(shè)計具有一定應(yīng)用價值。

目前仍存在一些難題：（1）分支存在，特別是有些分支開口就在主干匯入下腔靜脈開口處，無法獲得其血液，這就需要進(jìn)一步改造導(dǎo)管，通過錨定將其頭端剛好卡到腎上腺靜脈匯入下腔靜脈開口處。（2）變異支存在，通常找到一支后，因探查變異支難度較大，不會繼續(xù)探查，存在假陰性可能，也許能夠通過造影是否血管分布完整及術(shù)前影像學(xué)給筆者提供更多信息來進(jìn)一步解決。（3）激素水平波動，雖然在ACTH 使用下激素水平波動幅度下降，但研究也表明可能降低單側(cè)優(yōu)勢［20］。所以對于介入醫(yī)師來說應(yīng)減少ACTH 的使用，但這也同時存在激素波動分泌對采血樣本質(zhì)量影響，需要間斷采血，但間斷多長時間合適，需進(jìn)一步探索。（4）呼吸幅度，這也需介入醫(yī)師關(guān)注，因?yàn)椴裳^程中不可能實(shí)時監(jiān)控，故存在呼吸活動度過大致導(dǎo)管部分脫出的可能，需要限制呼吸活動度。

綜上所述，AVS 是一個多學(xué)科合作過程，需要內(nèi)分泌科、介入科與檢驗(yàn)科共同合作提高其準(zhǔn)確性。