鐘榕檳 黃敏方

【關(guān)鍵詞】 快速上頜擴(kuò)弓；阻塞性睡眠呼吸暫停；兒童

中圖分類號：R783.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.06.013

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是一種嚴(yán)重的睡眠呼吸障礙疾病，是兒童在睡眠中反復(fù)發(fā)生上氣道狹窄，通氣不暢，導(dǎo)致低氧和異常的睡眠結(jié)構(gòu)，引起一系列身體、心理異常變化，若未能及時(shí)診斷及有效干預(yù)，會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如頜面部發(fā)育異常、神經(jīng)認(rèn)知功能受損、心血管功能異常等，甚至隨著年齡的增長發(fā)展為成人OSA，嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育、身心健康^［1］。目前兒童OSA的病因和診治涉及多個(gè)學(xué)科，診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)不一，呈現(xiàn)出多學(xué)科交叉發(fā)展的趨勢，其中與口腔醫(yī)學(xué)的關(guān)系尤為密切，口腔治療中的快速上頜擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）在兒童OSA中發(fā)揮著重要的作用。本文就RME應(yīng)用于兒童OSA的適應(yīng)證、類型、臨床療效等研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 兒童OSA的概況

1.1 兒童OSA的流行病學(xué)

關(guān)于兒童OSA的發(fā)病率，各研究報(bào)道具有差異性，主要原因可能是診斷標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)人群及使用方法等不同。據(jù)報(bào)道^［2］，兒童單純鼾癥患病率為1%～17%，兒童OSA的發(fā)生發(fā)展具有兩個(gè)高峰期，第一個(gè)高峰期為2～8歲，無性別差異性，可能是腺樣體和/或扁桃體肥大導(dǎo)致，發(fā)病率為0.9%～5.8%。第二個(gè)高峰期在青春期，具有性別差異，多見于男孩，可能與青春期脂肪沉積有關(guān)，隨著肥胖率的增加，肥胖兒童的OSA患病率高達(dá)33%～76%^［3-4］。

1.2 兒童OSA的病因

兒童OSA的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多種因素均可導(dǎo)致OSA的發(fā)生^［4］。從顱頜面解剖結(jié)構(gòu)異常看，腺樣體和扁桃體肥大、肥胖、顱頜面畸形等原因均可導(dǎo)致上氣道解剖結(jié)構(gòu)狹窄，其中腺樣體、扁桃體肥大是兒童OSA發(fā)生的主要原因。肥胖、炎癥標(biāo)志物和促炎因子會促進(jìn)上氣道淋巴組織過度增生，上氣道體積減小，周圍軟組織塌陷^［5］。研究發(fā)現(xiàn)^［6-7］，肥胖兒童的胸腹壁脂肪的增加會使患者的呼吸功能下降，睡眠過程中血氧降低，二氧化碳增加，出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)加大，OSA發(fā)生的可能性增加，這說明肥胖是影響OSA嚴(yán)重程度的重要因素。

神經(jīng)肌肉功能、呼吸中樞調(diào)控異常也可使上氣道梗阻，引起OSA的發(fā)生。在神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)活躍的清醒狀態(tài)下，吸氣時(shí)由膈肌產(chǎn)生的咽內(nèi)負(fù)壓和上氣道肌肉（主要是頦舌肌）向外擴(kuò)張作用和使咽腔保持通暢，睡眠時(shí)的神經(jīng)肌肉張力降低，導(dǎo)致咽腔的橫截面積減小，氣流受限^［8］。上呼吸道擴(kuò)張肌中樞調(diào)控異常時(shí)，擴(kuò)張肌無法進(jìn)行代償擴(kuò)張呼吸^［9］。另有研究發(fā)現(xiàn)^［10］，OSA兒童對高碳酸血癥的呼吸反應(yīng)是正常的，異常的呼吸中樞調(diào)控即使有作用也是微乎其微。因此，呼吸調(diào)控異常是否是OSA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床還需要進(jìn)一步加大樣本量來研究證實(shí)。

遺傳和環(huán)境因素在兒童OSA的病理生理學(xué)中具有重要的作用^［11］，尤其具有OSA家族遺傳史，家族中出現(xiàn)睡眠呼吸障礙者，直系親屬成員患OSA的概率就會加大。周圍煙霧、灰塵、煙草暴露及打鼾等也與OSA的發(fā)病有關(guān)。

1.3 兒童OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒童OSA診斷不同于成人OSA，《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）》^［1］將我國兒童OSA的診斷與治療進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)（obstructive apnea/hypopnea index，OAHI）是阻塞性睡眠暫停、混合性呼吸暫停、阻塞性低通氣次數(shù)的總和與睡眠時(shí)間（小時(shí)）之比，當(dāng)OAHI≥1次/小時(shí)，多導(dǎo)睡眠圖顯示阻塞性低通氣，睡眠時(shí)間超過四分之一患有PaCO₂＞50 mmHg高碳酸血癥，并至少伴有以下的一項(xiàng)：①打鼾；②吸氣相鼻腔壓力波形變平坦；③胸腹矛盾呼吸，即可明確兒童OSA的診斷。臨床診斷需要根據(jù)兒童的病史及體格檢查，結(jié)合多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測，進(jìn)行多因素綜合分析，而不是單純依靠某一個(gè)指標(biāo)。

2 RME應(yīng)用于兒童OSA的適應(yīng)證

RME療法是一種矯治兒童OSA伴腭蓋高拱、牙弓狹窄、牙弓寬度不調(diào)的上頜骨，增加上氣道總?cè)莘e，可有效改善OSA臨床癥狀及患者的頜面部美觀和完善口頜系統(tǒng)功能的正畸治療方法^［12］。其主要適用于8～14歲的替牙期和恒牙早期的OSA患兒，在此范圍內(nèi)年齡越小，骨縫擴(kuò)開的作用越明顯，產(chǎn)生牙周并發(fā)癥的可能性越小，并能使顱頜面生長發(fā)育趨向于正常，8歲前兒童骨縫尚未閉合，使用RME會導(dǎo)致腭部軟組織因牽拉而損傷，隨著生長發(fā)育，青少年在14～16歲時(shí)腭中縫開始骨組織沉積，由纖維結(jié)合完全轉(zhuǎn)變成骨結(jié)合，單純RME效果不明顯。若成人患者使用RME時(shí)須配合頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)。RME應(yīng)用于上頜嚴(yán)重?fù)頂D或者嚴(yán)重上頜牙弓狹窄、寬度不調(diào)（后牙反牙合）的OSA兒童患者，上頜發(fā)育不足進(jìn)行前方牽引的安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形也可以同時(shí)使用RME療法擴(kuò)展。上頜骨狹窄、橫向發(fā)育不足的自發(fā)矯正概率較低，會造成頜面部美觀失調(diào)，口頜系統(tǒng)功能異常。若這類OSA兒童患者不能及時(shí)獲得干預(yù)治療，其OSA癥狀會加重，頜面部肌肉及頜骨的不良發(fā)育更加嚴(yán)重。

3 RME的類型及作用原理

RME的矯治器主要有三種類型：單純矯形力、混合矯形正畸力和功能性擴(kuò)展^［12］。對于腭蓋高拱或上牙弓狹窄導(dǎo)致的兒童OSA患者，主要采用矯形力擴(kuò)展上頜骨寬度，RME使矯形力通過上頜后牙傳遞到腭中縫，促使腭中縫的結(jié)締組織被牽張后產(chǎn)生新的骨組織，從而增加上頜基骨和牙弓的寬度。RME產(chǎn)生的機(jī)械牽張力可以導(dǎo)致腭中縫的內(nèi)皮生長因子生成增加，從而促進(jìn)血管和新骨的生成^［13］。RME治療過程中每天使用專用鑰匙轉(zhuǎn)動螺旋器，每次轉(zhuǎn)四分之一圈，每天2到3次，10天后牙弓可擴(kuò)大6 mm左右，擴(kuò)弓直到所需要的牙弓寬度，隨后RME繼續(xù)戴用保持3～6個(gè)月使腭中縫的骨組織重新鈣化沉積。目前臨床上常用的上頜快速擴(kuò)弓裝置主要有Hyrax擴(kuò)弓矯治器、Hass擴(kuò)弓矯治器、Schwarz擴(kuò)弓矯治器、種植體輔助快速上頜擴(kuò)弓器等。

4 RME的臨床療效

研究表明^［14］，使用RME進(jìn)行正畸治療具有短期療效，治療OSA有顯著性改善。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)^［15］，RME可使上頜骨發(fā)育趨向于正?；?，使OSA兒童的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）降低70%，并將最低血氧飽和度提高至5.7%。一項(xiàng)長達(dá)12年的隨訪研究也證實(shí)了RME治療OSA患者后上氣道的通暢長期穩(wěn)定^［16］。RME不僅可以改善OSA兒童的顱面畸形，引導(dǎo)頜面部結(jié)構(gòu)正常生長，還使夜間血氧飽和度增加，呼吸紊亂指數(shù)明顯降低，夜間覺醒次數(shù)減少，進(jìn)一步促進(jìn)兒童患者生長發(fā)育。

關(guān)于RME與其他治療方法聯(lián)合治療的療效。一名8歲患兒患有睡眠不寧，伴有鼾聲、重度呼吸暫停、下頜后傾、口呼吸、上下頜骨明顯橫傾、中度牙列擁擠和前牙張開咬合，口腔錐形束CT（CBCT）顯示會厭前部明顯塌陷，氣道明顯狹窄，使用RME療法、會厭部成形術(shù)和舌根縮小術(shù)聯(lián)合治療，患者AHI從21.8次/小時(shí)降到0.6次/小時(shí)，平均血氧飽和度從96.5%提升到98.1%，氧減飽和事件從23.4次/小時(shí)下降到1次/小時(shí)^［17］。有研究首次報(bào)道了^［18］RME和持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）療法同時(shí)使用能成功治療兒童重度OSA，該例患兒的上頜骨狹窄和中度扁桃體肥大，出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、骨骼發(fā)育不良、面部畸形，單純使用CPAP不能耐受，當(dāng)RME與CPAP聯(lián)合使用時(shí)，AHI進(jìn)一步降低至2.4次/小時(shí)，隨著氣道壓力的降低，患兒對CPAP的依從性更好，耐受力提高。腺扁桃體手術(shù)切除后配合RME治療，AHI大幅度降低，患兒的睡眠質(zhì)量得到明顯提高，生長發(fā)育趨于正常化^［19］。兒童OSA的復(fù)發(fā)可能在治療后的幾年，為了防止復(fù)發(fā)，臨床上推薦肌功能治療作為后續(xù)治療，可獲得良好的療效。以上的聯(lián)合療法說明兒童OSA的診斷與治療屬于跨學(xué)科性質(zhì)，同時(shí)RME是一種治療OSA兒童患者有效的正畸輔助性治療。目前單純的上頜擴(kuò)弓對OSA的治療效果仍存在爭議，若患者存在正畸治療指征，可考慮將RME作為輔助性治療。單純RME療法對于兒童OSA的臨床療效，尚且需要進(jìn)一步研究。

但也有學(xué)者認(rèn)為，RME對上氣道上部體積擴(kuò)張作用僅具有短期的效果，長期的穩(wěn)定無法維持，兒童OSA經(jīng)過早期正畸治療后，仍約有57.5％的患兒存在殘余的OSA^［20-22］。兒童OSA觀察等待比RME治療更有效，隨著生長發(fā)育，兒童OSA的臨床癥狀會自行緩解、消退，因此不建議進(jìn)行腺樣體、扁桃體手術(shù)切除，不使用RME輔助治療兒童OSA只進(jìn)行觀察等待，其OSA臨床癥狀可能會減輕甚至消失^［23-24］。但在兒童時(shí)期造成的缺氧并發(fā)癥或頜面部發(fā)育的異常，因不能得到及時(shí)診治，有可能使頜面部畸形加重，兒童的生長發(fā)育及身心健康可能會受到嚴(yán)重影響。

5 RME對OSA兒童頜面部結(jié)構(gòu)的影響

5.1 對上氣道結(jié)構(gòu)的影響

目前RME應(yīng)用于OSA兒童上氣道影響的相關(guān)研究較少，研究發(fā)現(xiàn)^［25］，根據(jù)硬腭平面、第二頸椎平面、會厭平面將上氣道容積分為上、中、下三部分，使用RME后，這三部分的容積顯著性增加，血氧飽和度增加，呼吸暫停低通氣指數(shù)明顯減少。一項(xiàng)研究表明^［26］，26例伴有上頜骨狹窄的OSA兒童行RME治療后，上氣道鼻咽、腭咽容積、鼻咽部最小橫截面積顯著性增加，舌咽部無明顯變化，說明RME可有效治療兒童OSA。

5.2 對口腔的影響

RME對兒童OSA口腔的影響可能是擴(kuò)弓器治療后患者的口腔空間增大，舌運(yùn)動范圍加大，使咽部組織擴(kuò)張。擴(kuò)寬上頜骨骨性支撐結(jié)構(gòu)的橫向發(fā)育不足，從根本上解決了咽腔狹窄，促進(jìn)骨骼發(fā)育，擴(kuò)大氣道容量，改善肌肉力量及口腔氣流量，氣道容量可增加26%^［27］。因此，RME治療產(chǎn)生擴(kuò)大的口腔體積，有助于舌體、氣道軟組織正常結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

5.3 對鼻腔的影響

大多數(shù)健康兒童對腺扁桃體切除術(shù)的一線治療反應(yīng)良好，但20%的兒童OSA對腺扁桃體切除術(shù)無效，可能是鼻-頜畸形尚未得到有效的改善。RME可擴(kuò)寬患者的鼻腔側(cè)壁，降低腭穹窿高度，鼻中隔形態(tài)改建，偏曲程度減小，鼻腔容積增大，這些均降低了鼻腔氣流阻力，使吸氣時(shí)咽氣道最大負(fù)壓減小，改善鼻呼吸功能，這有助于緩解兒童OSA鼻腔不通暢癥狀^［28-29］。RME可在腭中縫擴(kuò)寬5.91 mm，鼻腔和咽腔的體積隨之增加了31%，對正常的呼吸功能和運(yùn)動表現(xiàn)有很大的幫助，這可能是因?yàn)楸乔粩U(kuò)大后氣流量增加，咽部氣道被撐開，或是上頜后部的擴(kuò)張使咽上部組織擴(kuò)張，引起神經(jīng)肌肉的改變從而使鼻咽部擴(kuò)大^［30］。RME治療OSA兒童腭中縫開放，鼻骨寬度、全上氣道、鼻腔、咽腔和口咽體積顯著增加，兒童慢性鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫停的療效是肯定的，可以恢復(fù)和改善患者因阻塞性睡眠呼吸障礙消失鼻腔的正常氣流。

RME可以顯著縮小腺樣體和扁桃體的大小，使氣道通暢，這歸功于鼻內(nèi)瓣水平的體積增加，這種鼻腔體積的擴(kuò)張會降低鼻腔中的空氣流速和阻力，從而減少氣流對淋巴組織的刺激^［31-32］。此外，改善的鼻氣流產(chǎn)生低于大氣壓的吸氣壓力，從而減少咽氣道的塌陷，氣道中的淋巴組織受到的刺激也減輕；RME療法可使呼吸外周阻力降低，利于肺活量、潮氣量增加，肺通氣量及呼吸功能獲得改善，說明RME對呼吸肌的生理功能產(chǎn)生積極的影響^［33］。

6 小結(jié)

綜上所述，RME可改善氣道狹窄引起的睡眠障礙，但兒童OSA的發(fā)生發(fā)展及遠(yuǎn)期預(yù)后尚不明確，是否是成人OSA的前期表現(xiàn)還是發(fā)生于不同人群中的兩種疾病，還需要多學(xué)科進(jìn)行探索?？谇徽漆t(yī)生在OSA兒童生長發(fā)育期間干預(yù)口腔面部結(jié)構(gòu)生長，可使患者免于錯(cuò)牙合和繁瑣的治療，如CPAP和各種手術(shù)，對全身性疾病的適當(dāng)診斷和管理可以防止生活質(zhì)量降低、治療延誤，降低發(fā)病率以及在某些情況下的病死率。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-07-22 修回日期：2022-09-03）

（編輯：潘明志）