徐敬根　張靜　袁敏

摘要：目的：研究食管癌患者術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)的意義。方法：回顧性收集2019年1月—2020年6月在我院行食管癌手術(shù)治療的60例患者為研究對(duì)象，所有患者行微創(chuàng)胸腹腔鏡下行食管癌根治術(shù)，術(shù)后第 1 天即經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。分別于術(shù)前及術(shù)后第 1、3、7 天測(cè)量血清白蛋白、前白蛋白水平，記錄并分析患者并發(fā)癥發(fā)生情況、造瘺管留置時(shí)間、正常進(jìn)食時(shí)間，以及下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)。結(jié)果：60 例行微創(chuàng)下食管癌根治術(shù)的患者均無(wú)圍術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.30%，其中吻合口瘺 1 例（1.60%）、造管滲液2例（3.30%）、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥14例（23.30%）。患者白蛋白水平在術(shù)前及術(shù)后均無(wú)差異（P>0.05），但術(shù)后第1天血清前白蛋白水平顯著下降[（206.73±3.861）vs （326.07±3.118）]mg/L，術(shù)后第3天已出現(xiàn)增高趨勢(shì)[（255.68±6.299）vs （206.73±3.861）]mg/L，且較術(shù)后第1天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），術(shù)后第7天已恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)[（326.08±4.869）vs（326.07±3.118）]mg/L（P>0.05）?；颊咝g(shù)后造瘺管平均留置時(shí)間為（47.70±15.522）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間為（35.78±7.330）h，平均進(jìn)食時(shí)間為（5.52±0.504）d，平均住院天數(shù)（9.60±2.196）d。結(jié)論：微創(chuàng)胸腹腔鏡下行食管癌根治術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可加快患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：食管癌；微創(chuàng)手術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；加速康復(fù)外科

食管癌作為一種世界高發(fā)性癌癥，在我國(guó)腫瘤死因順位位列第四，僅次于肺癌、肝癌和胃癌，每年死亡人數(shù)達(dá)到13.68萬(wàn)例[1]。食管癌臨床治療主要采用以手術(shù)切除為中心，輔加放療和化療的綜合手段，可有效提高食管癌的術(shù)后生存率[2]食管癌術(shù)后為預(yù)防吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，常規(guī)要求患者禁食1周以上，但食管癌患者術(shù)前本就因吞咽困難等原因進(jìn)食較差，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷和心理應(yīng)激，術(shù)后常處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，導(dǎo)致患者免疫力低下，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，針對(duì)此現(xiàn)象，臨床常輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，以糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3-4]。相比于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于患者早期恢復(fù)胃腸道功能，刺激小腸正常運(yùn)動(dòng)和吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至關(guān)重要，在臨床廣泛應(yīng)用[5]本研究就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)術(shù)后食管癌患者，探討術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者快速康復(fù)的意義。

1材料與方法

1.1一般資料

收集2019 年 1月— 2020 年 6 月期間在我院行胸腔鏡下食管癌手術(shù)，且行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的60例患者為研究對(duì)象。其中男性42例、女性18例，最大年齡75歲、最小45歲。其中病變胃部在食管上段食管者8例、中段45例、下段7例（表1）。所有患者入院即行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（采用NRS 2002量表），對(duì)于NRS 2002 評(píng)分≥3 分的患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.2手術(shù)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法

所有患者均進(jìn)行微創(chuàng)胸腹腔鏡下行食管癌根治術(shù)，術(shù)中常規(guī)放置空腸造瘺管，術(shù)后第 1 天即采用營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液起始用量為 30mL/h，早期采用TP，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及病情，用量逐漸增加至 150mL/h，營(yíng)養(yǎng)液種類過(guò)渡到TPF-T。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液期間注意患者胃腸道不良反應(yīng)、血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及電解質(zhì)水平等的變化，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的使用方法、用量及種類?；颊吲疟愫笮惺彻艿庥驮煊皺z查，在無(wú)吻合口瘺及胃排空障礙的情況下，逐漸過(guò)渡至經(jīng)口膳食。每日能量攝入量以 25kcal/kg 計(jì)算。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)前及術(shù)后第 1、3、7 天抽取靜脈血做血常規(guī)及生化檢測(cè)，特別關(guān)注患者血清白蛋白、前白蛋白水平變化情況。另外，要隨時(shí)關(guān)注患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口瘺、造管滲液、腹瀉、腹脹等。另外還需記錄患者下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)以評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況。待患者能進(jìn)食流質(zhì)飲食，血常規(guī)、生化檢查、肝腎功能無(wú)異常，生活基本自理即可出院。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用SPSS軟件中的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果與分析

2.1食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究共納入60例研究對(duì)象，并發(fā)癥發(fā)生率為28.30%，其中吻合口瘺1例、造管滲液2例、腹瀉9例、腹脹3例，與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為23.30%（14/60）（表2）。所有發(fā)生并發(fā)癥的患者均得到及時(shí)處理，得到有效救治。

2.2患者營(yíng)養(yǎng)狀況變化

于術(shù)前，術(shù)后第1、3、7天抽取患者靜脈血檢測(cè)血清白蛋白水平和前白蛋白水平，結(jié)果如表3所示，患者白蛋白水平在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天及術(shù)后第7天變化無(wú)差異，但前白蛋白水平在術(shù)后第1天血清前白蛋白水平顯著下降[（206.73±3.861）vs （326.07±3.118）] mg/L，術(shù)后第3天已出現(xiàn)增高趨勢(shì)[（255.68±6.299）vs （206.73±3.861）]mg/L，且較術(shù)后第1天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），術(shù)后第7天已恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)[（326.08±4.869）vs（326.07±3.118）]mg/L（P>0.05）。

2.3患者術(shù)后恢復(fù)情況

經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和有效護(hù)理后，患者造瘺管平均留置時(shí)間為（47.70±15.522）d，最長(zhǎng)80d、最短15d；患者平均下床活動(dòng)時(shí)間為（35.78±7.330）h；平均進(jìn)食天數(shù)為（5.52±0.504）d；患者最終平均住院天數(shù)為（9.60±2.196）d，最長(zhǎng)16天、最短7天（表4）。

3討論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重危害公民健康和生活質(zhì)量，給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)均帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)。根據(jù)GLOBOCAN 2018報(bào)道，我國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率均占全球50%以上[6]。2015年我國(guó)食管癌發(fā)病率為17.9/10萬(wàn)，位列惡性腫瘤發(fā)病第6位，死亡率為13.68/10萬(wàn)，位列第4位，僅次于肺癌、肝癌和胃癌[1]。食管癌的病因研究及流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國(guó)，食管癌主要集中在衛(wèi)資源欠缺的農(nóng)村地區(qū)，且其發(fā)生與燙食、過(guò)硬、過(guò)快、高鹽等不良飲食習(xí)慣，攝入高脂、低膳食纖維、少膳食蔬果的膳食攝入，以及吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣等相關(guān)[7-8]。食管癌的治療，臨床以手術(shù)切除為主，輔以放療和化療的綜合治療方法，研究顯示，術(shù)后Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)11.6%，且術(shù)后5年總生存率將降至52.9%[7]。雖然綜合治療手段提高了患者長(zhǎng)期生存率，但仍有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如吻合口瘺、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等，而對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，其術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響，臨床常加以營(yíng)養(yǎng)支持。

腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床上常用的兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)是將人體必需營(yíng)養(yǎng)素物質(zhì)（包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素及微量元素等），經(jīng)合理配比后經(jīng)過(guò)靜脈途徑輸入體內(nèi)，此種營(yíng)養(yǎng)支持方式不需消化道參與即可直接利用營(yíng)養(yǎng)素，可減輕消化道壓力。但是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可引起消化道功能恢復(fù)減緩，且會(huì)產(chǎn)生如敗血癥、靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、增加心肺負(fù)擔(dān)等并發(fā)癥。關(guān)于食管癌的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，有研究顯示，相比于腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況更有效，且可加速患者術(shù)后康復(fù)[9-10]。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其優(yōu)點(diǎn)眾多，首先，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可維持胃腸道的正常功能和代謝；其次，在降低腸源性感染的基礎(chǔ)上，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障；另外，在不影響機(jī)體原先代謝的情況下，可更高效地促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，以滿足患者術(shù)后高代謝狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；并且減少了大量快速靜脈營(yíng)養(yǎng)而可能導(dǎo)致的心腎功能不全等循環(huán)衰竭問(wèn)題。即對(duì)于手術(shù)患者，即使是在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，也能夠安全有效地給患者提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，因此在臨床上應(yīng)用廣泛。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式主要有經(jīng)口途徑和外科干預(yù)的經(jīng)管途徑，雖然術(shù)后早期即給予經(jīng)口飲食是安全的，但研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行食管癌根治術(shù)的患者，將經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間推遲至4周以上可減少術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，且可縮短術(shù)后住院時(shí)間[11-12]。空腸造瘺途徑是一種常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)管途徑，本研究采用此種方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，雖然有手術(shù)相關(guān)及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但患者血清前白蛋白水平在術(shù)后第3天即開(kāi)始呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且術(shù)后第7天即恢復(fù)至術(shù)前水平，但血清白蛋白由于其半衰期長(zhǎng)，在圍手術(shù)期的短時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯變化，但整體而言，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到有效改善。在本研究中，術(shù)后即放置空腸造瘺管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)患者恢復(fù)情況，在術(shù)后第3～4天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液使用量即可達(dá)到生理需要量，這對(duì)于本身有循環(huán)系統(tǒng)疾病及高齡患者來(lái)說(shuō)，一方面減少了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，另一方面也降低了腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈補(bǔ)液量，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)，降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于患者胃腸功能的恢復(fù)，患者在恢復(fù)排氣排便后，平均（5.52±0.504）d即恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，且下床時(shí)間也大大縮短，平均（35.78±7.330）h，減少了因長(zhǎng)期臥床造成血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源分為氨基酸型、短肽型及整蛋白型三種，本研究使用的TP和TPF-T腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳液，具有滲透壓接近等滲、口感較好、分散均勻，性狀穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，適宜用于管飼及口服[13]其中TPF-T是在平衡型的基礎(chǔ)上特別添加了ω-3多不飽和脂肪酸，適用于腫瘤患者。ω-3 多不飽和脂肪酸是一種通過(guò)改變細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成和增加膜流動(dòng)性，對(duì)細(xì)胞膜上受體的空間構(gòu)象和離子通道產(chǎn)生影響，進(jìn)而可影響細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，調(diào)控基因、信號(hào)分子和轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，從而起到抗炎及改善機(jī)體免疫功能的作用，降低機(jī)體感染及急性炎癥的發(fā)生，減少術(shù)后并癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者免疫功能，加快患者術(shù)后恢復(fù)[14-15]。

本研究納入的患者均行消化道重建，故吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率偏高（13.30%），但經(jīng)術(shù)后全程腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用使患者血清前白蛋白水平在術(shù)后第3天即開(kāi)始呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且術(shù)后第7天即恢復(fù)至術(shù)前水平，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到有效改善，下床活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間都得到大大縮短，而空腸造瘺管的使用也并未引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。因此認(rèn)為，對(duì)于行經(jīng)胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的患者，術(shù)后采用空腸造瘺管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、加速患者術(shù)后早期康復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)

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Application Effect of Enteral Nutrition in Rapid Recovery of

Patients Undergoing Radical Esophageal Cancer SurgeryXU Jing-gen ZHANG Jing YUAN Min

（1Department of Oncology， The First People's Hospital of Shuangliu District， Chengdu （West China Airport Hospital of Sichuan University，

Chengdu 610200， China;2 Department of Hematology and Gastroenterology， The First People's Hospital of Shuangliu District， Chengdu

（West China Airport Hospital of Sichuan University）， Chengdu 610200， China;3 Department of Nutrition， The First People's Hospital of

Shuangliu District， Chengdu （West China Airport Hospital of Sichuan University）， Chengdu 610200， China）Abstract Objective To summarizing the significance of applying enteral nutrition to patients with esophageal cancer in our hospital for rapid postoperative recovery. MethodTotally 60 patients who underwent surgical treatment for esophageal cancer in our hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively collected for the study. All patients underwent minimally invasive thoraco-laparoscopic radical esophageal cancer surgery， and enteral nutrition intervention was administered via a jejunostomy tube on the first postoperative day. Serum albumin and prealbumin levels were measured before surgery and on the first， third and seventh postoperative days， respectively， and the patients' complications， duration of fistula placement， time of normal feeding， time of bed activity and days of hospitalization were recorded and analyzed. Result There were no perioperative deaths in 60 patients who underwent minimally invasive radical esophagectomy for esophageal cancer. The incidence of postoperative complications was 28.30%， including 1 anastomotic fistula （1.60%）， 2 cases of stoma leakage （3.30%）， and 14 cases of nutrition-related complications （23.30%）.There was no difference in the patient's albumin level before and after surgery （P>0.05）， but the prealbumin level fluctuated significantly， and the serum prealbumin level decreased significantly on the 1st day after surgery[（206.73±3.861）vs （326.07±3.118）]mg /L， there has been an increasing trend [（255.68±6.299）vs （206.73±3.861）]mg/L on the 3rd day after surgery， and it has recovered to the preoperative state on the 7th day after surgery[（326.08±4.869）vs（326.07±3.118）] mg/L， P>0.05. The average postoperative ostomy tube indwelling time was （47.70±15.522） days， the average recovery time for oral feeding was （5.52±0.504） days postoperatively， the average time to get out of bed was 35.78±7.330h， and the average postoperative hospital stay was （9.60±2.196） days.ConclusionMinimally invasive thoraco-laparoscopic radical esophageal cancer surgery combined with early perioperative enteral nutrition can accelerate patients' postoperative recovery， reduce complication rate and shorten hospitalization time.

Keywords： esophageal cancer; minimally invasive surgery; enteral nutrition; accelerated rehabilitation surgery