詹祥輝 宋彬 林輝 郭良華 郭國華 肖建宏

寧德市閩東醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 福建寧德 355000

我國慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高狀態(tài)，研究者們相繼報(bào)道出了如糖皮質(zhì)激素、抗生素、氧療以及機(jī)械通氣等治療方案[1，2]；而機(jī)械通氣在越來越多的多因素所致呼吸衰竭患者中的治療體現(xiàn)出了療效與優(yōu)勢。經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧（high flow nasal cannula，HFNC）是近年來報(bào)道出的一種新穎的呼吸支持方法，其對患者提供的最高吸入氧流量可達(dá)到60L/min 水平，同時(shí)可使患者具備更好的適應(yīng)性[3]。本文針對COPD 合并II 型呼吸衰竭患者，利用HFNC 方法結(jié)合常規(guī)治療，并在HFNC 過程中采用了呼氣末二氧化碳監(jiān)測技術(shù)，收獲了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2019 年9 月～2021 年8 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院收治的COPD 合并II 型呼吸衰竭患者共計(jì)180 例，男97 例，女83 例，年齡58～74 歲，平均年齡（65.42 ± 7.15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議2017 版》中關(guān)于COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）年齡>40 歲；（3）血?dú)夥治鎏崾緸镮I 型呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸微弱或無自主呼吸需立即行有創(chuàng)通氣治療者；（2）依從性低；（3）意識(shí)障礙、焦慮、無反應(yīng)者；（4）氣道阻塞患者；（5）存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)者；（6）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心律失常、休克或心肺復(fù)蘇術(shù)后；（7）呼吸心臟驟停；（8）嚴(yán)重的器官或臟器功能不全；（9）PH<7.2 或PaO2<40mmHg 或PCO2>80mmHg。采用分層分組的方法，將患者分為A 組（40mmHg ≤PaO2<60mmHg 且50mmHg0.05）。

1.2 方法

三組中的實(shí)驗(yàn)組患者均接受常規(guī)治療+HFNC 治療，其中A 組和B 組對照組均接受常規(guī)治療，C 組對照組患者接受常規(guī)治療+無創(chuàng)通氣治療。

1.2.1 常規(guī)治療

患者入院后進(jìn)行常規(guī)治療，包括：感染控制、祛痰、營養(yǎng)支持、緩解氣道痙攣、經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧等治療。

1.2.2 HFNC 治療

（1）HFNC：儀器選擇新西蘭費(fèi)雪派克公司的呼吸治療儀（型號：AIRVOTM）。參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度 30%～50%，流量20～60L/min，通氣加熱溫度31～37℃；隨后完成插管進(jìn)行通氣，根據(jù)患者通氣過程中耐受情況進(jìn)行溫度與流量調(diào)節(jié)。

（2）呼氣末二氧化碳監(jiān)測：采用美國偉康Espirit無創(chuàng)PET-CO2監(jiān)測儀進(jìn)行呼氣末二氧化碳監(jiān)測，波形與數(shù)值共同監(jiān)測。

1.2.3 無創(chuàng)通氣治療

根據(jù)患者具體情況，將呼吸機(jī)在以下5 種模式內(nèi)調(diào)整：P-SIMV 模式、V-SIMV 模式、ST 模式、PSV 模式、BIBAP 模式；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸支持參數(shù)與通氣模式。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較患者呼吸困難改善情況。采用mMRC 評價(jià)方法進(jìn)行評分，總共分為5 級：0 級，患者僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出呼吸困難；1 級，患者在平地快走步行爬小坡時(shí)表現(xiàn)出有氣短現(xiàn)象；2 級，患者明顯氣短，平地行走時(shí)與健康同齡人相比較慢，或需要停步休息；3 級，患者在100m 左右的平地走后需要休息甚至停步喘氣；4 級，患者呼吸困難現(xiàn)象明顯，難以完成行走活動(dòng)，或在日常自理如脫衣穿衣過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。統(tǒng)計(jì)評分在2 級及以上患者評價(jià)為存在呼吸困難。

（2）呼吸生理指標(biāo)。采用床旁心電監(jiān)護(hù)儀對患者的呼吸頻率（RR）以及血氧飽和度（SpO2）。

（3）血?dú)夥治觥２捎肦adiometer Medical ApS Akandevej血?dú)夥治鰞x（型號DK-2700），測量患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括：動(dòng)脈血壓分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

（4）治療轉(zhuǎn)歸：統(tǒng)計(jì)患者轉(zhuǎn)無創(chuàng)通氣患者比例、氣管插管患者比例、病死率和住院時(shí)間。

所有生化指標(biāo)觀察時(shí)間點(diǎn)：生理指標(biāo)與血?dú)夥治鲋笜?biāo)在治療前（T0）、治療后2h（T1）、8h（T2）、1d（T3）、2d（T4）、3d（T5）時(shí)進(jìn)行測定，由同一工作人員完成患者指標(biāo)資料的記錄與整合，錄入前雙人核對。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 評價(jià)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者mMRC 評分的比較

見表1

表1 治療后患者mMRC 評分的比較[n（%）]

2.2 呼吸生理指標(biāo)的

見表2

表2 呼吸生理指標(biāo)的（）

表2 呼吸生理指標(biāo)的（）

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)

見表3

表3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)（）

表3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)（）

2.4 治療轉(zhuǎn)歸

見表4

表4 治療轉(zhuǎn)歸（，n，%）

表4 治療轉(zhuǎn)歸（，n，%）

3 討論

無創(chuàng)通氣的呼吸支持方式是近年來臨床上常用的COPD 治療方式，與有創(chuàng)通氣相比較具備明顯的肺保護(hù)特點(diǎn)，患者肺部所受到的損傷更小，且感染幾率顯著降低[5]；但學(xué)者們所報(bào)道出的相關(guān)研究表明，無創(chuàng)通氣的方式仍然存在一定缺點(diǎn)[6，7]，一旦在治療過程中發(fā)生問題，則會(huì)對最終療效產(chǎn)生明顯影響。HFNC 具有經(jīng)濟(jì)、患者體感好且操作簡便等明顯優(yōu)點(diǎn)[8]，Pilcher 等[9]在其研究中提到，HFNC 作為一種高氧流量的呼吸支持方式，其可在短時(shí)間內(nèi)有效降低患者經(jīng)皮二氧化碳分壓水平，但該方法是否能夠廣泛應(yīng)用于臨床COPD 患者的治療仍不能確定，提示需要保守使用；國內(nèi)學(xué)者陳穎等[10]的研究報(bào)道認(rèn)為，HFCN 對于COPD 患者的治療是一種可行且有效的呼吸支持方式，在其研究中報(bào)道的58 例病例均收獲了良好療效，且認(rèn)為HFCN 的高氧流量輸氧模式雖然可能引起患者的呼吸抑制而出現(xiàn)二氧化碳潴留，但與潴留相比，認(rèn)為供氧是更為重要的治療因素，因此認(rèn)為HFCN 確實(shí)優(yōu)于無創(chuàng)通氣。

綜合本文的調(diào)研結(jié)果來看，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組存在呼吸困難的患者比例與對照組相比更低，但隨機(jī)分組的組間比較不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該結(jié)果表明，采用HFNC+呼氣末二氧化碳監(jiān)測的方式進(jìn)行治療可有效改善COPD 合并II 型呼吸衰竭患者的呼吸困難狀況，使患者呼吸功能逐漸恢復(fù)正常。而根據(jù)實(shí)驗(yàn)組與對照組患者的呼吸生理指標(biāo)與血?dú)夥治鲋笜?biāo)監(jiān)測情況來看，實(shí)驗(yàn)組患者在接受HFNC+呼氣末二氧化碳監(jiān)測治療后3d 內(nèi)呼吸狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，機(jī)體的缺氧狀態(tài)顯著好轉(zhuǎn)，總體治療效果明顯優(yōu)于使用無創(chuàng)通氣的對照組患者。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者轉(zhuǎn)無創(chuàng)通氣例數(shù)、住院天數(shù)明顯低于對照組，HFNC+呼氣末二氧化碳監(jiān)測患者治療轉(zhuǎn)歸情況更加良好。上述結(jié)果與目前國內(nèi)所報(bào)道出的柴書坤等[11]、趙智東等[12]的研究結(jié)果類似，但不同的是，通過結(jié)合呼氣末二氧化碳監(jiān)測后，本文實(shí)現(xiàn)了對PaCO2更高的患者群體使用HFNC 進(jìn)行治療，在這種患者機(jī)體狀況可監(jiān)控的方式下，實(shí)驗(yàn)組僅有1 例患者轉(zhuǎn)用無創(chuàng)通氣治療，且無氣管插管與病死病例，該結(jié)果表明HFNC 可能具備進(jìn)一步治療中、重度II 型呼吸衰竭患者的應(yīng)用潛力。

綜上所示，HFNC 聯(lián)合呼氣末二氧化碳監(jiān)測能夠有效改善COPD 合并II 型呼吸衰竭患者的呼吸狀況，提高患者機(jī)體氧含量，更利于該類患者的病情控制；同時(shí)，HFNC 可能具備進(jìn)一步治療中、重度II 型呼吸衰竭患者的應(yīng)用潛力。