梁建彪

拉薩市人民醫(yī)院超聲科 西藏拉薩 850000

1 病歷摘要

患者男，47 歲，藏族，牧民。因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛3 月余加重10 天伴皮膚黃染”于2020 年7 月2 日收住入院。3 月前患者出現(xiàn)腹痛，未給予特殊處理，近10 天自覺(jué)疼痛加重并出現(xiàn)皮膚黃染，來(lái)我院就診。門(mén)診完善相關(guān)檢查后以“膽囊結(jié)石，肝囊性包蟲(chóng)病”收住入院。入院查體：患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，消瘦。專(zhuān)科檢查：患者皮膚黃染，Murphy 征陽(yáng)性，膽囊區(qū)叩痛，肋下未觸及肝臟及膽囊。

超聲所見(jiàn)：

1）：2020 年4 月12 日體檢：超聲檢查所見(jiàn)（圖1、圖2）：肝右葉見(jiàn)大小約9.6x8.2cm 實(shí)性占位緊貼膽總管，包膜完整，其內(nèi)回聲不均，見(jiàn)片狀高回聲應(yīng)，亦見(jiàn)多個(gè)小囊回聲分布其邊緣，較大直徑約6mm；膽囊腔內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲，后伴聲影，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張。超聲診斷：肝右葉囊性包蟲(chóng)實(shí)變型，膽囊多發(fā)結(jié)石。

2）：此次入院后超聲檢查所見(jiàn)（圖3、圖4）：較上次圖像比較，肝右葉占位與膽總管相通；見(jiàn)其條狀低回聲突入膽總管，膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊腫大，膽囊腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)石影。超聲診斷：肝外阻黃：肝右葉實(shí)變型囊性包蟲(chóng)并膽總管瘺；膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊腫大。入院后診斷：肝外阻黃；膽囊多發(fā)結(jié)石；膽囊腫大；肝右葉囊性包蟲(chóng)實(shí)變型；定于2020 年7 月7 日行膽囊摘除術(shù)；肝包蟲(chóng)摘除術(shù)，膽總管探查術(shù)。

圖3 超聲檢查顯示

圖4 超聲檢查顯示

手術(shù)所見(jiàn)：肝右葉下方見(jiàn)大小約12x10x9cm 包塊，包塊壁明顯增厚、呈雙層，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)子囊。包蟲(chóng)與膽總管形成內(nèi)漏，部分絮狀回聲陷入膽總管，膽總管上段擴(kuò)張；膽囊腔內(nèi)見(jiàn)數(shù)枚大小不等的結(jié)石。

2 討論

西藏地區(qū)因生活環(huán)境、生產(chǎn)方式、飲食習(xí)慣諸多因素，全區(qū)包蟲(chóng)病發(fā)病率約1.66%，遠(yuǎn)高于全國(guó)其他疫區(qū)[1，2]；由于包蟲(chóng)病起病隱匿，病程漫長(zhǎng)等因素，包蟲(chóng)病病灶圖像較復(fù)查，包蟲(chóng)分型存在一定困難[3]。囊性包蟲(chóng)超聲分型可分6 型，I 囊型病灶：?jiǎn)文遥冶诓豢梢?jiàn)或不清晰，囊內(nèi)均勻無(wú)回聲，呈圓形或者類(lèi)圓形，常小于5cm；II 單囊型：?jiǎn)文?，囊?nèi)可見(jiàn)小光點(diǎn)，囊壁可見(jiàn)，呈“雙壁征”；III 多囊子囊型：囊壁可見(jiàn)，出現(xiàn)囊中囊、車(chē)輪征、蜂房征等特征；IV 內(nèi)囊塌陷型：內(nèi)囊發(fā)生破裂、脫落塌陷、卷曲折疊等病理性改變，出現(xiàn)天幕征、飄帶征等超聲特征；V 實(shí)變型：囊逐漸退化衰亡，囊液吸收，內(nèi)部子囊消失，繼發(fā)壞死呈干酪樣變，呈不均質(zhì)低回聲或強(qiáng)回聲呈腦回樣改變；VI 鈣化型：隨病灶進(jìn)鈣鹽沉著，病灶完全或者部分鈣化，超聲表現(xiàn)不均質(zhì)強(qiáng)回聲團(tuán)或者弧形強(qiáng)回聲帶，后伴聲影。兩次超聲檢查均診斷為V 型實(shí)變型；病灶絕大部分實(shí)變，但病灶邊緣仍有多發(fā)小囊結(jié)構(gòu)沒(méi)有實(shí)變，超聲醫(yī)生忽略病灶邊緣多發(fā)小囊結(jié)構(gòu)的存在，導(dǎo)致分型不準(zhǔn)確，給臨床治療造成一定的誤導(dǎo)；超聲醫(yī)生診斷囊性包蟲(chóng)分型應(yīng)充分考慮病灶是否具有活性，病灶有沒(méi)有完全實(shí)變，如病灶內(nèi)還存在子囊結(jié)構(gòu)，不管子囊數(shù)目多少，只要有子囊存在均表示病灶還有一定的活性，故本例包蟲(chóng)應(yīng)分型為囊性包蟲(chóng)多囊子囊型；其次在診斷包蟲(chóng)病時(shí)應(yīng)該準(zhǔn)確描述病灶與周邊組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，給臨床醫(yī)生制定治療方案提供更多更準(zhǔn)確的信息。