劉瑞仁 謝皇林 劉忠國 林建春

隨著我國經濟水平的進步,交通運輸業(yè)出現了較為迅猛的發(fā)展,交通事故頻發(fā),導致了骨科疾病的發(fā)生,脛骨骨折發(fā)生率也隨之升高,脛骨干骨折是最常見的長骨骨折類型之一,占全身骨折發(fā)生率的13.7%,占下肢骨折發(fā)生率的17%［1］。手術治療已經獲得了相關的認可,其中包括外固定架、鋼板及髓內釘,又以髓內釘內固定為主,且治療后允許患者早期進行功能鍛煉,成為治療“金標準”［2,3］。但髓內釘內固定治療術后高發(fā)慢性膝前痛并發(fā)癥,考慮與手術造成組織、隱神經髕下支損傷等多因素有關［4］。目前的臨床數據分析中認為,不同入路治療臨床效果及預后均有不同,因此本研究選取脛骨骨折患者,以不同入路治療,分析其臨床效果及預后,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2022 年1 月本院收治的脛骨骨折患者60 例為研究對象,納入標準：行脛骨骨折手術；知情同意；依從性較好；可配合回訪與復診。排除標準：存在手術相關禁忌證；術前存在肢體功能障礙。60 例患者以隨機數字表法分為髕下組與髕上組,各30 例。髕下組,男20 例,女10 例；年齡22.0～75.0 歲,平均年齡(41.05±11.77)歲；骨折類型：7 例A1,11 例A2,4 例B1,1 例B2,3 例C1,4 例C2。髕上組,男21 例,女9 例；年齡24.0～74.0 歲,平均年齡(43.77±11.55)歲；骨折類型：6 例A1,12 例A2,3例B1,2 例B2,4 例C1,3 例C2。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 入院時均進行跟骨牽引,待腫脹消退后行手術治療。取仰臥位麻醉下接受手術。髕下組：將患肢屈髖 70～80°,固定膝關節(jié)屈曲范圍120～130°(極度屈曲位),膝后墊布單保護腘窩。髕骨下緣至脛骨結節(jié)處以縱向正中切口約3 cm,切開并兩邊分開髕韌帶后暴露脛骨平臺斜坡,入點正位在脛骨外側踝間嵴的內側斜坡上,側位為脛骨平臺前緣,開口后插入導針到脛骨遠端。經C 形臂透視確認,準確測量髓腔長度,由小到大逐號擴髓,沿著導針置入髓內釘(常州市康輝醫(yī)療器械有限公司),置入橫鎖釘及尾帽,沖洗后關閉切口。髕上組：小腿下方墊長方形襯墊及布單,使膝關節(jié)屈曲至20～30°,髕骨上緣2 cm處作2～3 cm縱向切口,分離股四頭肌肌腱至關節(jié)腔內,經切口將保護套置入,透視下入點同髕下入路組,將導針送至脛骨遠端,測量髓腔長度,開口逐號擴髓,外套管吸引骨髓屑,將髓內釘插入到脛骨遠端,放置橫鎖釘及尾帽,徹底灌洗關節(jié)腔,縫合股四頭肌腱和切口。術后處理：術后抬高患肢,給予預防感染、止痛、預防下肢血栓等。術后第1 天指導患者行踝泵訓練,促進血液循環(huán)。術后3～4 d 開始指導患者無負重膝關節(jié)屈伸功能鍛煉。術后4～6 周可拄拐進行站立,部分負重。術后12 周拍片復查,骨性愈合后可指導患者循序漸進加大運動負荷,直至完全負重。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組臨床指標,包括手術時間、術中出血量、透視次數、住院時間。比較兩組術后1、3、6、10 個月疼痛評分與膝關節(jié)功能評分。采用視覺模擬評分法評價患者疼痛程度,評分0～10 分,分數越高疼痛感越強烈［5］。采用膝關節(jié)功能(HSS)評分評價患者膝關節(jié)功能［6］：主要包括行走能力(0～20 分)、畸形(0～10 分)、肌力(0～10 分)、穩(wěn)定性(0～10 分)、活動范圍(0～18 分)、關節(jié)疼痛程度(0～30 分),包括6 個維度及一些減分項目,總分為100 分,分數越高關節(jié)恢復情況越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標對比 髕上組患者手術時間及住院時間均短于髕下組,透視次數少于髕下組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標對比()

表1 兩組臨床指標對比()

注：與髕下組對比,aP<0.05

2.2 兩組術后1、3、6、10 個月疼痛評分對比 術后1 個月,兩組疼痛評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3、6、10 個月,兩組疼痛評分均低于本組術后1 個月,且髕上組均低于髕下組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后1、3、6、10 個月疼痛評分對比(,分)

表2 兩組術后1、3、6、10 個月疼痛評分對比(,分)

注：與本組術后1 個月對比,aP<0.05；與髕下組對比,bP<0.05

2.3 兩組術后1、3、6、10 個月膝關節(jié)功能評分對比術后1 個月,兩組膝關節(jié)功能評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3、6、10 個月,兩組膝關節(jié)功能評分均高于本組術后1 個月,且髕上組均高于髕下組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后1、3、6、10 個月膝關節(jié)功能評分對比(,分)

表3 兩組術后1、3、6、10 個月膝關節(jié)功能評分對比(,分)

注：與本組術后1 個月對比,aP<0.05；與髕下組對比,bP<0.05

3 討論

脛骨骨折為目前常見的骨折類型,絕大部分的患者均由交通事故或者巨大暴力等導致,一般情況下多合并嚴重的軟組織損傷［7］。手術治療為獲得理想膝關節(jié)功能恢復效果的治療方案,其中以髓內釘內固定術治療脛骨骨折具有顯著效果,是目前的“金標準”,可促使早期恢復生物力學穩(wěn)定性,有助于盡早功能鍛煉［8］。目前對于手術入路的選擇上,有兩種入路的方式,包括髕上入路與髕下入路,而后者在固定過程中,需極度屈膝,增加髕腱對骨折近端過度牽拉,術中復位困難,而髕上入路取膝關節(jié)半伸直位,可有效保護骨折處周圍軟組織,可有效縮短術中透視時間,更好的糾正患肢成角、對位對線。且對髕韌帶無損傷,術后可減輕膝關節(jié)疼痛［9-12］。針對于術后膝前疼痛發(fā)生因素的分析上,主要是與肌腱拉伸、軟組織損傷及髕下神經損傷等因素影響有關,而髕下入路膝關節(jié)屈曲范圍較大,韌帶及肌肉組織處于緊張狀態(tài),增加損傷可能性。髕上入路因通過膝關節(jié)腔,故擔心術中損傷關節(jié)軟骨、韌帶、半月板等,以及游離骨屑殘留在關節(jié)腔內導致關節(jié)磨損。

本研究結果顯示,術后3、6、10 個月,兩組疼痛評分均低于本組術后1 個月,且髕上組均低于髕下組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3、6、10 個月,兩組膝關節(jié)功能評分均高于本組術后1 個月,且髕上組均高于髕下組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。髕上組患者手術時間及住院時間均短于髕下組,透視次數少于髕下組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述,脛骨骨折患者接受髓內釘內固定治療時,以髕上入路,可明顯縮短手術時間及住院時間,減少透視次數,術后膝關節(jié)功能評分更高,減輕術后疼痛效果更明顯,優(yōu)于髕下入路。