劉 艷 彭 釗 范文芳 鄺微微 袁才佳 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科 檢驗(yàn)科,湖南省郴州市 43000

肝膽胰手術(shù)主要治療肝癌、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌、膽管癌、膽管結(jié)石、胰腺癌等,是腹部較常見也是較復(fù)雜的手術(shù)類型?；颊咄橛袊?yán)重的基礎(chǔ)疾病,加之手術(shù)涉及多個(gè)重要器官,創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長,術(shù)后醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。手術(shù)部位感染(Surgical site infection,SSI)可導(dǎo)致傷口延遲愈合,住院時(shí)間延長,縱隔炎、大血管受累大大等發(fā)生率增加,甚至威脅患者的生命安全[2]。導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素較多,如營養(yǎng)不良、出血、引流不暢、護(hù)理不當(dāng)?shù)?科學(xué)的感染防控和術(shù)后康復(fù)管理策略有助于預(yù)防和減少SSI的發(fā)生,改善臨床預(yù)后[3]。本文主要探討影響肝膽胰手術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建定量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對術(shù)前患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,并提供恰當(dāng)?shù)目祻?fù)管理策略以降低SSI的發(fā)生率,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用臨床病例回顧分析的方法選擇2017年5月—2019年5月入我院接受擇期肝膽胰手術(shù)患者122例作為建模組,根據(jù)院內(nèi)是否發(fā)生SSI分為SSI患者22例和無SSI患者100例。采用臨床前瞻性干預(yù)研究的方法選擇2019年8月—2021年8月96例肝膽胰手術(shù)患者作為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;符合肝膽胰手術(shù)指征,手術(shù)順利完成并康復(fù)出院;獲得患者知情同意和我院倫理委員會(huì)通過;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前已有感染,對抗生素耐藥;合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、嚴(yán)重心肺腎功能障礙者。建模組男73例,女49例,年齡55～79歲,平均年齡(62.3±11.4)歲。驗(yàn)證組男55例,女41例,年齡56～78歲,平均年齡(64.5±12.7)歲。

1.2 方法 首先比較建模組SSI與無SSI患者的臨床資料,根據(jù)多因素Logistic回歸分析篩選SSI的危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測模型。臨床資料包括患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓和糖尿病)、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評分、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備方法(常規(guī)法或改良法)、圍術(shù)期抗生素不合理使用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低溫、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血、手術(shù)室探視和連續(xù)使用同一手術(shù)室。診斷SSI分為3種,包括淺切口、深切口和器官/腔隙感染,有感染的臨床癥狀和細(xì)菌培養(yǎng)陽性等依據(jù)。建模組采用常規(guī)管理模式,驗(yàn)證組患者術(shù)前根據(jù)預(yù)測模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和康復(fù)管理策略。具體措施包括:(1)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病,控制病情、血壓和血糖水平,改善營養(yǎng)狀況,鼓勵(lì)戒煙戒酒;(2)按照《外科手術(shù)部位感染的預(yù)防指南》[4]進(jìn)行手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備;(3)將所有接受手術(shù)的患者安排在5級(超凈)手術(shù)室,并在同一手術(shù)室安排的手術(shù)之間留出足夠的時(shí)間讓房間空氣自行清潔;(4)讓手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)前徹底清潔手術(shù)部位和周圍區(qū)域,直到消毒面積足夠大;操作手術(shù)室分為手術(shù)區(qū)、麻醉區(qū)和儀器站區(qū),各區(qū)域由專人管理,不允許進(jìn)入其他區(qū)域;(5)圍術(shù)期注意保暖;(6)手術(shù)人員嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作,并由巡回護(hù)士觀察手術(shù)無菌的漏洞,協(xié)調(diào)處理手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對手術(shù)團(tuán)隊(duì)的需求;感染控制專業(yè)人員負(fù)責(zé)監(jiān)督定期醫(yī)院感染控制調(diào)查,并提供有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn);(7)控制手術(shù)室的交通,包括手術(shù)室訪客的進(jìn)出以及出入手術(shù)室的頻率,避免不必要的移動(dòng);(8)加強(qiáng)外科醫(yī)生和護(hù)士的專業(yè)技能,提高整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)性,縮短手術(shù)時(shí)間;(9)根據(jù)臨床抗生素使用指南[5]和外科預(yù)防常用抗生素清單,選擇合適的抗生素,確保給藥時(shí)機(jī)和途徑正確。

根據(jù)預(yù)測模型分為低危和高?；颊?將手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)分為四級,將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時(shí)間分值相加,分值范圍為0～3分,0～1分表示低危,2～3分表示高危。對于低危患者僅需要加強(qiáng)病區(qū)感染管理,護(hù)士所有操作均嚴(yán)格遵循無菌規(guī)范,指導(dǎo)患者和家屬減少有污染風(fēng)險(xiǎn)的行為,術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、出血和引流物,傷口遵醫(yī)囑換藥。對于高?；颊邞?yīng)加強(qiáng)感染防控的健康教育,提高患者和家屬的安全意識(shí)并配合醫(yī)療和護(hù)理管理;嚴(yán)格落實(shí)感染防控和康復(fù)管理措施;對責(zé)任護(hù)士的感染防控技能進(jìn)行定期培訓(xùn);對患者和家屬進(jìn)行調(diào)查問卷,了解護(hù)理有無不足之處,并提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施并落實(shí)到位。

1.3 觀察指標(biāo) 比較建模組SSI與無SSI患者的臨床資料,采用單因素和多因素分析SSI發(fā)生的影響因素;比較兩組SSI發(fā)生率、術(shù)后平均住院時(shí)間和護(hù)理質(zhì)量滿意率。

2 結(jié)果

2.1 建模組SSI與無SSI患者臨床資料比較 建模組共診斷22例SSI,發(fā)生率為18.03%,發(fā)病時(shí)間集中在術(shù)后2～30d,平均時(shí)間(12.5±4.6)d。單因素分析發(fā)現(xiàn),SSI患者年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓和糖尿病)、肥胖、常規(guī)皮膚準(zhǔn)備方法、圍術(shù)期抗生素不合理使用、手術(shù)時(shí)間>4h、手術(shù)室探視、連續(xù)使用同一手術(shù)室與無SSI患者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 建模組SSI與無SSI患者臨床資料比較

2.2 SSI的危險(xiǎn)因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示,高齡(≥65歲)、基礎(chǔ)疾病、圍術(shù)期抗生素不合理使用、手術(shù)時(shí)間>4h和手術(shù)室探視是SSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 SSI的危險(xiǎn)因素分析

2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立 根據(jù)Logistic回歸分析篩選的獨(dú)立危險(xiǎn)因素以及對應(yīng)β值建立預(yù)測模型Y=-0.169+0.367×(年齡)+0.798×(基礎(chǔ)疾病)+0.502×(圍術(shù)期抗生素使用)+0.963×(手術(shù)時(shí)間)+0.245×(手術(shù)室探視)。

2.4 建模組與驗(yàn)證組SSI發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間和護(hù)理質(zhì)量滿意率比較 與建模組比較,驗(yàn)證組SSI發(fā)生率明顯更低,術(shù)后住院時(shí)間更短,護(hù)理質(zhì)量總滿意率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 建模組與驗(yàn)證組SSI發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間和護(hù)理質(zhì)量滿意率比較

3 討論

SSI是最常見的醫(yī)院感染之一,是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜,分析SSI的危險(xiǎn)因素有助于制定合理的管理策略,降低SSI的發(fā)生率。本文結(jié)果顯示,建模組SSI患者年齡高于無SSI患者,基礎(chǔ)疾病和肥胖增多,常規(guī)皮膚準(zhǔn)備方法、圍術(shù)期抗生素不合理使用、手術(shù)時(shí)間>4h、手術(shù)室探視、連續(xù)使用同一手術(shù)室比例增多(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示,高齡、基礎(chǔ)疾病、圍術(shù)期抗生素不合理使用、手術(shù)時(shí)間>4h和手術(shù)室探視是SSI的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。減少患者皮膚上的細(xì)菌數(shù)量對預(yù)防SSI具有重要意義[6]。傳統(tǒng)的皮膚準(zhǔn)備方法是術(shù)前1d用肥皂清洗手術(shù)部位,剃須刀去除毛發(fā)。然而,皮膚劃痕非常常見,可能成為細(xì)菌培養(yǎng)的場所,從而增加感染的可能性。圍手術(shù)期應(yīng)保持皮膚完整的基礎(chǔ)上減少患者皮膚上的菌群負(fù)荷量,對手術(shù)部位皮膚進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)處理可以顯著降低切口干凈的SSI風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)處理方法包括術(shù)前用洗必泰溶液進(jìn)行皮膚清潔,手術(shù)開始時(shí)去除毛發(fā),使用外科手術(shù)準(zhǔn)備剃須刀而不是普通剃須刀[7]。手術(shù)時(shí)間與SSI的發(fā)生密切相關(guān),肝膽胰手術(shù)需要更長的手術(shù)時(shí)間和更大的切口。因此,傷口暴露細(xì)菌的機(jī)會(huì)和途徑也隨之增加[8]。隨著手術(shù)時(shí)間的延長,長期暴露傷口會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用可明顯減少感染,術(shù)后長期使用抗生素與SSI和抗生素耐藥感染的發(fā)病率增加相關(guān)。不合理使用抗生素包括預(yù)防性抗生素的時(shí)機(jī)不正確、抗生素選擇不當(dāng)、抗生素療程比指南要求時(shí)間長。

術(shù)前醫(yī)護(hù)人員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對肝膽胰手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并提供恰當(dāng)?shù)目祻?fù)管理策略,結(jié)果顯示,與建模組比較,驗(yàn)證組SSI發(fā)生率更低,住院時(shí)間更短,護(hù)理質(zhì)量總滿意率更高(P<0.05)。本文制定的感染控制和康復(fù)管理策略可以提高醫(yī)護(hù)人員的感控意識(shí),提高工作責(zé)任感,嚴(yán)格執(zhí)行無菌方案;術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估,保持身體的穩(wěn)定狀況,控制血糖、血壓、維持適當(dāng)營養(yǎng)、預(yù)防呼吸道疾病等;確保手術(shù)器械妥善管理,在供應(yīng)室進(jìn)行清潔管理、包裝和滅菌以減少操作有關(guān)的感染[9];外科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù),巡回護(hù)士在手術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后觀察無菌漏洞,協(xié)調(diào)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的需要;避免在同一手術(shù)室連續(xù)使用,讓空氣在兩次手術(shù)之間至少15min自行清潔;限制手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量,必要時(shí)可安排手術(shù)網(wǎng)絡(luò)研討會(huì);提高外科醫(yī)生的專業(yè)技能,指派熟悉手術(shù)程序、密切跟蹤手術(shù)進(jìn)展、積極配合外科醫(yī)生的護(hù)士進(jìn)行配合,縮短手術(shù)時(shí)間[10];圍術(shù)期合理使用抗生素,綜合考慮患者自身的危險(xiǎn)因素、抗生素耐藥性、手術(shù)時(shí)間等,術(shù)前0.5～2h進(jìn)行預(yù)防性抗生素,手術(shù)時(shí)間超過3h或失血量超過1 500ml,可以重復(fù)使用抗生素,預(yù)防總時(shí)間應(yīng)少于24h。

綜上所述,肝膽胰術(shù)后SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然較高,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能夠輔助臨床醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并提供恰當(dāng)?shù)目祻?fù)管理,對降低SSI發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)以及改善護(hù)理質(zhì)量具有十分重要的臨床意義,同時(shí)具有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。