梁小春 鄺杏娥 陳書人 向 霞 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院床位管理中心 528000

傳統(tǒng)的醫(yī)療住院模式中,科室床位相對固定,床位歸屬科主任或醫(yī)生安排,在床位滿員的情況下,不能跨專科接收患者,因此,醫(yī)生多建議患者回家候床、轉(zhuǎn)院治療或臨時(shí)加床治療?？剖遗c科室間床位的“割裂”,導(dǎo)致患者候床時(shí)間長,無法得到及時(shí)規(guī)范的住院治療,影響預(yù)后結(jié)局;轉(zhuǎn)院治療意味著拒收患者,易引起患者不滿及公眾對醫(yī)療資源可及性的焦慮;臨時(shí)加床將影響病區(qū)的美觀、加大管理難度,且過高的床位使用率將引起病區(qū)醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷過重,增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)[1]。Weissman 等[2]對美國三所大型醫(yī)院的床位使用率和安全事件的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),大型醫(yī)院床位使用率過高將導(dǎo)致差錯(cuò)率風(fēng)險(xiǎn)上升、院內(nèi)感染控制難度加大、不良事件增加的風(fēng)險(xiǎn)。

伴隨人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的追求不斷提升,大型三甲醫(yī)院憑借良好的管理制度、品牌效應(yīng)、醫(yī)療實(shí)力日漸成為群眾看病治療的首選醫(yī)療機(jī)構(gòu),導(dǎo)致三甲醫(yī)院床位使用率長期居高不下,通過2021年數(shù)據(jù)顯示,我院部分科室床位使用率長期超過100.0%,甚至達(dá)到130.0%,而另一些科室使用率不足80.0%,在全院科室間床位使用“忙閑不均”背景下,即使明確其他科室有空閑床位,仍然無法打破床位壁壘,患者仍舊“一床難求”,間接引起了“看病難”“住院難”問題。因此,打破現(xiàn)有的科室與科室間床位行政壁壘,對全院床位進(jìn)行集束化管理是十分必要的。

全院“一張床”管理(我院稱為“一床式”管理),是指患者在?？破ヅ涑潭茸罴训目剖掖参灰褲M或接近滿床狀態(tài)(留下部分床位給危急重癥患者)時(shí),將患者調(diào)配至其他科室空床救治,讓患者得到及時(shí)妥善的住院治療的床位管理模式[3]?！耙淮彩健惫芾砟Ｊ较碌目鐚？平邮詹』计涿媾R的醫(yī)療問題、管理問題和運(yùn)行問題等均需良好的制度加以管控及不斷完善,以確?；颊咴凇耙淮彩健惫芾砟Ｊ较芦@得同質(zhì)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。本研究報(bào)道了我院“一床式”管理模式的跨?？平邮詹』贾贫葮?gòu)建及實(shí)踐效果,旨在為醫(yī)院“一床式”管理及該模式下的跨專科收治精細(xì)化管理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型綜合三級甲等醫(yī)院,承擔(dān)著當(dāng)?shù)卮笮屯话l(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援任務(wù)。醫(yī)院開放床位2 500張,醫(yī)護(hù)、管理人員4千多人。自2022年1月開始,對全院全面推開初期納入“一床式”實(shí)踐管理的53個(gè)臨床科室和32個(gè)護(hù)理病區(qū)開展了跨專科接收病患制度的構(gòu)建,且相關(guān)制度的構(gòu)建與實(shí)施取得了醫(yī)院倫理學(xué)會及醫(yī)院管理層的批準(zhǔn)及認(rèn)可。

1.2 方法

1.2.1 “一張床”管理模式下的跨?？平邮詹』脊芾碇贫取！耙淮彩健惫芾砟Ｊ较碌目鐚？平邮詹』贾贫鹊臉?gòu)建。(1)病區(qū)床位管理:根據(jù)?？铺攸c(diǎn)決定床位調(diào)配運(yùn)行模式。床位寬松的科室床位數(shù)的80%為該科室的固定床位,其余20%作為共享床位。床位統(tǒng)籌權(quán)歸病區(qū)護(hù)士長,每個(gè)病區(qū)均設(shè)有床位協(xié)調(diào)員中,協(xié)助護(hù)士長一起管理病區(qū)床位,病區(qū)不得私下協(xié)商調(diào)配跨科患者,不得無故推諉拒收患者。(2)跨科病患管理。醫(yī)生開住院卡時(shí)評估患者病情允許跨科、患者同意跨科,勾選跨科申請,在專科滿床的前提下,床位管理中心按“?？苾?yōu)先、空間優(yōu)先”原則安排輕癥患者跨到?？葡嘟?、樓層相近的護(hù)理單元收治(原則上不安排急危重癥、住院時(shí)間長的患者跨科收治),讓患者得到及時(shí)妥善的住院治療,在原醫(yī)療?？撇^(qū)有空床時(shí),跨科收治患者可轉(zhuǎn)回專科本部病區(qū);跨科轉(zhuǎn)回手續(xù)由?？浦髟\醫(yī)生開出醫(yī)囑,病區(qū)自行辦理。(3)醫(yī)療責(zé)任界定:醫(yī)生跟著患者走,主診醫(yī)生或同醫(yī)療組醫(yī)生負(fù)責(zé)跨科病患住院期間的所有診治活動;當(dāng)患者發(fā)生病情變化需搶救時(shí),由所在病區(qū)值班醫(yī)生先行處理,同時(shí)病區(qū)護(hù)士通知?？浦髟\醫(yī)生或值班醫(yī)生過來處理,病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)回?？撇^(qū)繼續(xù)治療;要求原?？浦鞴茚t(yī)生每日至患者所在病區(qū)進(jìn)行1次病情溝通及查房。(4)床位信息化動態(tài)監(jiān)管。床位管理中心設(shè)專班調(diào)配床位,信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)動態(tài)更新床位信息,每天中午12點(diǎn)前,病區(qū)需按時(shí)上報(bào)空床情況(包括空床數(shù)、插牌留床情況),床位管理中心每天中午12點(diǎn)后進(jìn)行空床調(diào)配。

1.2.2 跨?？剖罩为?jiǎng)勵(lì)制度。對跨病區(qū)收治患者,相關(guān)醫(yī)療科室、護(hù)理單元分別獎(jiǎng)勵(lì)100元/(床·日),并由跨?？平邮盏牟^(qū)根據(jù)實(shí)際參與患者管理的醫(yī)護(hù)人員工作量進(jìn)行二次分配。

1.2.3 人力資源調(diào)配。動態(tài)了解科室床位使用與人力資源配置數(shù)據(jù),計(jì)算實(shí)際床護(hù)比,在“全院一張床管理理念”跨?？平邮栈颊吆?目標(biāo)科室護(hù)理人員不足,可向護(hù)理部申請,增加機(jī)動護(hù)士崗位,適當(dāng)補(bǔ)充護(hù)士數(shù)量,以滿足人力資源的需求。

1.2.4 培訓(xùn)管理制度。醫(yī)生在醫(yī)務(wù)科的指引下,定期開展跨?？苹颊吖芾淼南嚓P(guān)培訓(xùn),從規(guī)章制度、患者管理、同質(zhì)化醫(yī)療管理、轉(zhuǎn)科管理、責(zé)任界定等多方面進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn),切實(shí)提升跨轉(zhuǎn)科接收病患后的同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。護(hù)士則由護(hù)理部定期進(jìn)行各種規(guī)章制度、基礎(chǔ)護(hù)理、文書書寫、禮儀與行為規(guī)范、護(hù)理工作流程、跨專科患者管理等培訓(xùn),同時(shí)進(jìn)行人才培養(yǎng)和儲備,包括?？谱o(hù)士、個(gè)案管理師、教育護(hù)士、研究護(hù)士等,確?？缈苹颊叩玫酵|(zhì)化的護(hù)理。

1.3 評價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 床位使用率。床位使用率=實(shí)際使用病床數(shù)/實(shí)際開放病床數(shù)×100%,床位使用率反映了使用床位與實(shí)有床位的比率,床位使用率越高,床位越緊張。為避免季節(jié)性因素對床位使用率的影響,實(shí)施前選擇的時(shí)間為2021年1—9月;實(shí)施后選擇的評價(jià)時(shí)間為2022年1—9月。

一是超級清洗劑加入時(shí)間短，整個(gè)加劑過程耗時(shí)3 h左右，從而有效的增加了超級清洗劑在整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)長。

1.3.2 住院患者數(shù)量、手術(shù)患者數(shù)量及住院時(shí)間。 分別統(tǒng)計(jì)實(shí)施前與實(shí)施后全院接收的住院患者數(shù)量、手術(shù)患者數(shù)量及住院時(shí)間。

1.3.3 醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量評價(jià)。根據(jù)醫(yī)院的管理制度規(guī)定,患者出院前均會由管床護(hù)士發(fā)放1份《患者住院服務(wù)整體滿意度》問卷調(diào)查表,該量表包含了患者對醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)2個(gè)條目,選項(xiàng)包含滿意、中等、不滿意3個(gè)選項(xiàng),患者自愿填寫,科室回收后統(tǒng)計(jì)。收集2021年1—9月與2022年1—9月全院32個(gè)護(hù)理病區(qū)提交的按月累積滿意度狀況。

2 結(jié)果

2.1 床位緊張與床位寬松科室的月平均床位使用率 根據(jù)2021年1—9月全院統(tǒng)計(jì)的月平均床位使用率數(shù)據(jù),選擇月平均床位使用率最高及最低的5個(gè)科室進(jìn)行對比。實(shí)施后,床位緊張科室月平均床位使用率同比下降5.08%～13.93%,實(shí)施后的床位使用率顯著低于實(shí)施前(P<0.05 )。床位寬松科室月平均使用率同比上升9.61%～16.79%,實(shí)施后床位使用率顯著高于實(shí)施前(P<0.05 ),詳見表1。

表1 “一床式”管理模式實(shí)施前后部分科室月平均床位使用率比較

2.2 住院患者數(shù)量、手術(shù)患者數(shù)量及住院時(shí)間 2021年1—9月全院共接收住院患者數(shù)量為7.25萬次,2022年1—9月全院共接收住院患者數(shù)量為7.51萬次,接收住院患者數(shù)量同比上升3.59%。2021年1—9月全院共接收手術(shù)患者數(shù)量2.03萬次;2022年1—9月全院共接收手術(shù)患者數(shù)量2.12萬次,同比上升4.43%。2021年1—9月住院時(shí)間1～64d,平均住院時(shí)間(8.42±2.06)d;2022年1—9月住院時(shí)間1～61d,平均住院時(shí)間(8.10±2.03)d,平均住院時(shí)間同比下降3.80%,2022年1—9月全院患者住院時(shí)間顯著短于2021年1—9月(t=30.164,P<0.001)。

2.3 患者滿意度評價(jià) 實(shí)施前共24 528例患者,實(shí)施后共25 614例患者評價(jià)了醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)滿意度?！耙淮彩健惫芾砟Ｊ綄?shí)施前后住院患者對醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)滿意度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),詳見表2。

表2 患者對“一床式”管理模式實(shí)施前后醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)滿意度比較[n(%)]

3 討論

由于大型三甲醫(yī)院的醫(yī)療、管理能力有明顯優(yōu)勢,患者對品牌醫(yī)院信賴程度逐漸上升,導(dǎo)致三甲醫(yī)院床位使用率長期處于較高的水平。此外,由于缺乏科學(xué)、有效、準(zhǔn)確率高的工具測算不同科室應(yīng)配備的床位數(shù)量,導(dǎo)致不同科室的床位使用率差異較大,后期受到建筑格局的影響,床位使用率高的科室增添正式床位空間較小,導(dǎo)致某些科室的床位使用率長期處于較高水平,導(dǎo)致患者接收延誤、對床位安排不滿,甚至床位暗箱操作等問題?！耙淮彩健笨鐚？平邮詹』脊芾砟Ｊ绞菍⑷旱拇参贿M(jìn)行動態(tài)管理,打破科室床位的壁壘,將床位管理模式由“倉儲式”向“機(jī)場式”轉(zhuǎn)變的新型床位管理模式,對于均衡不同科室間的床位使用率,提升全院床位整體利用效率,充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療條件有重要幫助。狄曉蕓等[7]報(bào)道了杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院實(shí)施“全院一張床”管理模式,全院床位使用率從88.5%上升到 96.4%。Holm等[8]通過離散事件模擬模型,基于患者入院先后順序的床位分配方案,在床位不足時(shí)向床位寬松科室內(nèi)安排患者住院,實(shí)現(xiàn)了分流了40%住院患者,且床位獲得優(yōu)化分配后,夜間臨時(shí)床位比例從6.5%下降至4.2%。本研究選擇了2021年1—9月床位使用率最高與最低的5個(gè)科室作為比較對象,可以看出“一床式”跨專科接收病患管理模式實(shí)施后,床位緊張科室床位月平均使用率同比下降5.08%～13.93%;床位寬松科室床位月平均使用率同比上升9.61%～16.79%,實(shí)施后床位緊張科室與床位寬松科室的床位使用率呈現(xiàn)了積極、良好的變化。說明,“一床式”跨?？平邮詹』脊芾砟Ｊ奖P活了醫(yī)院現(xiàn)有的床位資源,減輕了床位緊張科室的接收壓力,提升了床位寬松科室的床位利用率,實(shí)現(xiàn)了科室間均衡的接收患者。

李香玉等[9]報(bào)道了延邊大學(xué)附屬醫(yī)院,采用“一床式”管理模式后,患者的平均住院時(shí)間從12d下降到8.2d。本研究結(jié)果顯示,“一床式”管理模式實(shí)施后的醫(yī)院接收住院患者數(shù)量同比上升3.59%,手術(shù)患者數(shù)量同比上升4.43%,平均住院時(shí)間同比下降3.80%,實(shí)施后接收的住院患者平均住院時(shí)間顯著低于實(shí)施前。說明“一床式”管理模式有效提升了醫(yī)院的住院接收能力、手術(shù)接收能力,壓縮了住院時(shí)間,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院救治能力的提速增效。原因主要為:(1)“一床式”管理模式有效促進(jìn)了醫(yī)院床位資源的流動,床位寬松科室的空閑床位獲得了適當(dāng)?shù)睦?直接帶動了醫(yī)院接收住院患者能力的提升。(2)“一床式”管理模式的跨?？平邮栈颊?減少了床位緊張科室醫(yī)護(hù)人員工作壓力,有助于患者管理效率的提升;此外,“一床式”管理模式對護(hù)理工作、績效、管理方面進(jìn)行了改進(jìn)和創(chuàng)新,通過配套的激勵(lì)措施推動了患者管理效率的上升,有助于縮短患者的住院時(shí)間。

以往跨?？平邮栈颊咦畲蟮膿?dān)憂為患者是否能獲得同質(zhì)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[10-11],盲目的跨?？平邮栈颊吆?可能帶來患者不滿意度的上升。本研究結(jié)果顯示,“一床式”管理模式實(shí)施前后住院患者對醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)滿意度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明“一床式”管理模式實(shí)施后并未影響患者對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的主觀評價(jià)。原因主要為: “一床式”管理模式以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的制度對跨?？平邮栈颊吆蟮尼t(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了約束,盡可能地讓患者在不同病區(qū)治療中獲得同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,有助于維持現(xiàn)有的醫(yī)療、護(hù)理滿意度狀況。

綜上所述,通過構(gòu)建“一床式”管理模式的跨?？平邮詹』贾贫炔?shí)踐,實(shí)現(xiàn)了科室間均衡的接收患者,減輕了床位緊張科室的接收壓力,提升了床位寬松科室的床位利用率;同時(shí)帶動了住院接收患者數(shù)量、手術(shù)患者數(shù)量的上升,壓縮了平均住院時(shí)間;患者對醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)未出現(xiàn)顯著下降,因此,對臨床和醫(yī)院床位管理均有重要意義。