張 瑩 聞亞軍 李惠芬 楊 悅 張永祥

1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理處,江蘇省南京市 210029; 2 漣水縣人民醫(yī)院感染管理科

我國自2020年5月初已進(jìn)入新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)疫情防控常態(tài)化,但當(dāng)前新冠病毒仍在持續(xù)變異,我國是人口大國,受人群流動(dòng)影響,國內(nèi)新發(fā)疫情仍不斷出現(xiàn)[1]。核酸檢測(cè)作為篩查高危人群的重要方法,而核酸采樣是重要的前驅(qū)步驟,存在較高的交叉感染和疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前國內(nèi)已有因核酸采集點(diǎn)感染防控措施落實(shí)不到位導(dǎo)致多人感染的事件發(fā)生[3]。我院是一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院,擁有大規(guī)模的核酸采集點(diǎn),涉及人員復(fù)雜,每日人流量大,且不確定因素多,給感染防控帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。通過不斷優(yōu)化流程細(xì)節(jié)和采樣效率,強(qiáng)化感控規(guī)范管理,實(shí)現(xiàn)了“零感染”的目標(biāo),圓滿完成了核酸采集工作,在核酸采集點(diǎn)感染防控管理中取得一定成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 核酸采集點(diǎn)的建設(shè)與布局流程

1.1 總體要求 核酸采集點(diǎn)獨(dú)立設(shè)置在門診二樓空曠大平臺(tái)處,總面積約210m2,其中采集區(qū)25m2、脫卸防護(hù)用品區(qū)12m2、污洗間4.2m2、其余均為清潔區(qū)168.8m2。上方有頂、周圍有遮擋,通風(fēng)良好,設(shè)有警戒標(biāo)識(shí)和指引標(biāo)識(shí),便于指導(dǎo)群眾標(biāo)本采集。區(qū)域劃分清晰,有物理屏障隔斷,分為清潔區(qū)和生活物資供應(yīng)區(qū)、脫卸防護(hù)用品區(qū)、等候區(qū)、采集區(qū)、患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道。合理的布局可以減少醫(yī)患交叉、減少人員與物品的潔污交叉[4]。

1.2 清潔區(qū)和生活物資供應(yīng)區(qū) 清潔區(qū)用于存放防護(hù)用品和采集裝備等,有獨(dú)立的工作人員穿防護(hù)用品區(qū)域,配有穿衣鏡、防護(hù)用品穿戴流程圖。生活物資存放區(qū)用于存放日常用品,供工作人員休息、吃飯等,配備手衛(wèi)生設(shè)施,便于及時(shí)執(zhí)行手衛(wèi)生。

1.3 脫卸防護(hù)用品區(qū) 設(shè)置一、二脫區(qū),空間面積足夠,區(qū)域間有密閉的物理隔斷,分別張貼各區(qū)域脫卸防護(hù)用品流程圖,配備穿衣鏡、速干手消毒劑、腳踏式帶蓋醫(yī)療廢物收集桶。二脫區(qū)配備外科口罩,條件允許可設(shè)洗手池?？傮w設(shè)置符合由污到潔的原則,采樣結(jié)束后按規(guī)定流程進(jìn)行脫卸。

1.4 等候區(qū) 設(shè)置患者等候區(qū)、醫(yī)務(wù)人員等候區(qū),互不交叉,設(shè)有人行隔離通道,地面設(shè)有一米線距離和出入口地標(biāo),頂部有頂棚。等候區(qū)配備多名引導(dǎo)員和安保人員,負(fù)責(zé)登記被采者信息、現(xiàn)場(chǎng)管理、維持秩序。

1.5 采集區(qū) 設(shè)置在室內(nèi),光線充足,配備適量桌椅、辦公用品,保證醫(yī)護(hù)人員在相對(duì)舒適的環(huán)境中工作。采集區(qū)有8個(gè)窗口,分為患者采集窗口、工作人員采集窗口、標(biāo)本收集窗口,其中1號(hào)窗口為“綠色通道窗口”,老、弱、孕、殘等特殊患者由引導(dǎo)員引導(dǎo)至此窗口采集。工作人員采集核酸固定時(shí)段、固定窗口、固定通道,避免與其他人員交叉,人性化設(shè)計(jì)便于管理。采集人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)具備標(biāo)本采集和防護(hù)技能等,采集時(shí)盡量在被采集者上風(fēng)。采集外窗口配備醫(yī)療廢物收集桶、紙巾、嘔吐袋、口罩備用。

1.6 患者通道 被采集者嚴(yán)格從患者通道入口進(jìn)入等候區(qū),采集完成后從患者通道出口出來,出入通道不交叉,全程服從引導(dǎo)員和安保人員指引。如遇中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員采集核酸立即由專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診采集。

1.7 醫(yī)務(wù)人員通道 醫(yī)務(wù)人員采集核酸時(shí)嚴(yán)格從醫(yī)務(wù)人員通道入口進(jìn)入等候區(qū),采集完成后從醫(yī)務(wù)人員通道出口出來。采樣工作人員由另一工作人員通道進(jìn)入清潔區(qū),更換個(gè)人防護(hù)用品后進(jìn)入采集區(qū)。

1.8 空調(diào)和新風(fēng)設(shè)置 總原則嚴(yán)格遵循由潔到污原則,采用VRV空調(diào)系統(tǒng),每個(gè)房間獨(dú)立運(yùn)行,通過控制壓縮機(jī)制冷循環(huán)和進(jìn)室換熱器的制冷劑流量,來達(dá)到滿足室內(nèi)冷熱負(fù)荷的高效率制冷系統(tǒng)。

2 感染防控管理

2.1 質(zhì)控管理 核酸采集點(diǎn)建立三級(jí)管控機(jī)制,成立專項(xiàng)防控管理小組,應(yīng)急辦主任為組長(zhǎng),門診部主任和護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng),核心組員包括責(zé)任組長(zhǎng)、采集護(hù)士。明確小組成員職責(zé)和分工,逐級(jí)壓實(shí)責(zé)任,把“人人都是感控踐行者”的理念落實(shí)到工作中。門診部主任主抓疫情防控工作,護(hù)士長(zhǎng)作為日常工作監(jiān)管第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)日常管理和感染防控工作的具體實(shí)施及改進(jìn),責(zé)任組長(zhǎng)每日重點(diǎn)督導(dǎo)各環(huán)節(jié)質(zhì)控。質(zhì)控形式采用日常督查、巡查、明察暗訪、上級(jí)督導(dǎo)相結(jié)合模式。感染管理處強(qiáng)化感控規(guī)范管理,全員培訓(xùn)督查落實(shí)到位。門診部和感染管理處及時(shí)根據(jù)國家感染防控相關(guān)指南及方案[5-7],對(duì)現(xiàn)有流程、規(guī)范、制度不斷修訂和完善,制訂不同形勢(shì)下標(biāo)本泄露、呼吸道職業(yè)暴露等應(yīng)急預(yù)案,并定期組織演練。

2.2 人員培訓(xùn)與考核 實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制,采用線上線下相結(jié)合模式。線上通過OA及微信平臺(tái)發(fā)送培訓(xùn)課件及視頻,供學(xué)員課前溫習(xí)和課后復(fù)習(xí)。線下由授課老師以PPT結(jié)合操作示教形式進(jìn)行講解。每批次人員上崗前均接受感染防控理論與實(shí)踐技能培訓(xùn),培訓(xùn)結(jié)束統(tǒng)一考核,理論考核采用試卷形式,操作考核根據(jù)不同崗位防護(hù)要求設(shè)定,所有人員考核合格方可進(jìn)入工作崗位,不合格者再次強(qiáng)化培訓(xùn),直至考核合格方可上崗。進(jìn)入工作崗位后,科室再進(jìn)行二次培訓(xùn),并在日常工作中隨機(jī)檢查。通過崗前、崗中強(qiáng)化培訓(xùn)與考核,保證所有工作人員能正確、熟練掌握感染防控相關(guān)知識(shí)與技能。疫情形勢(shì)動(dòng)態(tài)變化,防控要求也不斷更新,如上級(jí)規(guī)范、指南等有新變動(dòng),第一時(shí)間通過信息系統(tǒng)傳達(dá)給一線人員,并及時(shí)組織線下培訓(xùn)。

2.3 個(gè)人防護(hù)及手衛(wèi)生

2.3.1 采集人員防護(hù)要求。穿戴一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用防護(hù)服或防滲隔離衣、護(hù)目鏡或面屏、乳膠手套、靴套(防護(hù)服不含鞋套)。每個(gè)采集窗口均配備速干手消毒劑,每采一人應(yīng)嚴(yán)格手消毒,按照六步洗手法要求,認(rèn)真揉搓雙手至少15s,建議每采集5～10人更換一副手套[8],遇手套破損或污染立即更換。采樣過程中不得接觸被采集人員,不得穿戴防護(hù)用品離開工作區(qū)域。

2.3.2 引導(dǎo)人員防護(hù)要求。穿戴一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣、護(hù)目鏡或面屏、乳膠手套。在引導(dǎo)、采集被采者信息過程中手不得接觸被采者及其物品,如有接觸應(yīng)在接觸后即刻執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.3.3 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員防護(hù)要求。穿戴一次性帽子、醫(yī)用外科口罩、隔離衣、乳膠手套。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中只能用戴手套的手接觸轉(zhuǎn)運(yùn)箱,用未戴手套的手接觸清潔物品,轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后及時(shí)脫去手套,規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.3.4 環(huán)境采樣人員防護(hù)要求。穿戴一次性帽子、醫(yī)用外科口罩、隔離衣、乳膠手套、鞋套。采樣過程中根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(2019版)要求及時(shí)執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.4 環(huán)境的清潔消毒與監(jiān)測(cè)

2.4.1 空氣消毒。采集室空氣采用開窗通風(fēng)消毒,3次/d,30min/次,每日采集結(jié)束后用紫外線燈進(jìn)行終末消毒,消毒時(shí)間30min,紫外線燈管每周用75%乙醇擦拭消毒。一、二脫區(qū)因無窗戶,空氣流通受限,采用人機(jī)共存型循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行不間斷循環(huán)消毒。其余室內(nèi)空氣采用開窗通風(fēng)消毒,3次/d,30min/次。消毒后及時(shí)做好記錄。

2.4.2 物表和地面消毒。物表和地面無明顯污染時(shí),采用1 000mg/L含氯消毒液擦拭,作用30min后用清水擦拭,3次/d。遇明顯污染及時(shí)用吸水材料去除污染物,再用1 000mg/L含氯消毒液覆蓋消毒,作用30min后清水擦拭。每日采集結(jié)束后進(jìn)行終末消毒。高頻接觸且不易消毒的物表,如電腦鍵盤等,用保鮮膜覆蓋,每班次更換。外來物品進(jìn)入前對(duì)其外包裝表面用1 000mg/L含氯消毒液噴灑消毒,做好交接方可進(jìn)入。轉(zhuǎn)運(yùn)箱每次使用后及時(shí)用1 000mg/L含氯消毒液噴灑消毒,作用30min后用清水擦拭。每次消毒后及時(shí)做好記錄。為了便于日常清潔工作的監(jiān)管,清潔工具分區(qū)使用,實(shí)行顏色標(biāo)記。藍(lán)色用于公共區(qū)域,黃色用于污染區(qū),綠色用于醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域[9]。

2.4.3 儀器設(shè)備消毒。搶救車、手持測(cè)溫儀、掃碼機(jī)、空氣消毒機(jī)外表采用消毒濕巾擦拭消毒,3次/d,每日采集結(jié)束后進(jìn)行終末消毒,空氣消毒機(jī)內(nèi)部過濾網(wǎng)定期由廠家上門維修保養(yǎng)。

2.4.4 環(huán)境采樣及監(jiān)測(cè)。為規(guī)范做好核酸采集點(diǎn)的病毒檢測(cè)工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和切斷病毒可能的傳播途徑,核酸采集點(diǎn)每周進(jìn)行1次環(huán)境采樣監(jiān)測(cè),遇市區(qū)范圍內(nèi)存在疫情中高風(fēng)險(xiǎn)時(shí),采樣頻次改為2次/周。指定1名感控專職人員負(fù)責(zé),根據(jù)采樣計(jì)劃在信息系統(tǒng)中錄入每個(gè)采集管的采集場(chǎng)所、采集點(diǎn)位等相關(guān)信息,每個(gè)點(diǎn)位生成唯一條碼。生成信息條碼后貼在采集管管體,采集時(shí)注意核對(duì)信息是否一致。采樣點(diǎn)位包括:(1)地面、墻面:樣本選擇行人較多軌跡的部位,采樣面積不小于100cm2。(2)臺(tái)面、水龍頭、門把手、各類按鈕、儀器設(shè)備表面:盡量選擇手易接觸的部位,在可能接觸的環(huán)境及物體表面橫豎往返各5次,門把手采樣時(shí)應(yīng)對(duì)同一扇門的內(nèi)外門把手同時(shí)采樣。(3)醫(yī)務(wù)人員手:采集工作中醫(yī)務(wù)人員所戴一次性手套的外表面,五指并攏,在手指曲面從指根到指端往返涂擦各2次,一只手采樣面積約30cm2,涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子。(4)空調(diào)回風(fēng)口:采樣面積應(yīng)不低于25cm2,橫豎往返各5次。(5)保潔用具、醫(yī)廢轉(zhuǎn)運(yùn)工具:選擇拖把池內(nèi)壁和漏水孔采樣,醫(yī)療廢物桶同時(shí)對(duì)內(nèi)外壁進(jìn)行采樣,采樣面積不小于25cm2。(6)各種貨物外包裝:在外包裝表面進(jìn)行多點(diǎn)分布式采樣,同一個(gè)點(diǎn)涂抹3次及以上。環(huán)境采樣原則盡可能選取被采者或者醫(yī)務(wù)人員接觸最多的位置及消毒容易忽略的部位,由于環(huán)境中病毒載量較少,可通過增大采樣面積來提高檢出率[10-11]。

2.5 醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療廢物使用專用包裝袋、利器盒,醫(yī)療廢物收集桶為腳踏式并帶蓋,雙層包裝袋盛裝,滿3/4及時(shí)采用鵝頸式分層封扎,貼好標(biāo)識(shí)后送至采集點(diǎn)醫(yī)廢暫存處。污染區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,在離開污染區(qū)前對(duì)包裝袋表面采用1 000mg/L含氯消毒液噴灑消毒或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋。采集點(diǎn)人員、運(yùn)送人員、暫存處工作人員之間逐層登記交接并簽字。每日工作結(jié)束后及時(shí)對(duì)運(yùn)送工具及暫存處地面進(jìn)行清潔[12]。

2.6 人員管理

2.6.1 工作人員管理及健康監(jiān)測(cè)。臨床一線的工作人員在疫情防控過程中發(fā)揮著不可或缺的作用,全面、準(zhǔn)確地掌握他們的健康狀況,關(guān)愛工作人員身心健康至關(guān)重要[13]。核酸采集點(diǎn)的工作人員包括采集人員、引導(dǎo)員、保潔人員、安保人員,由應(yīng)急辦牽頭,門診部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等多部門聯(lián)合,從醫(yī)院層面統(tǒng)一合理調(diào)配,每月輪換,彈性排班,避免工作人員過度勞累。提供營養(yǎng)膳食,休息區(qū)提供充足的生活物資,保證他們得到充分休息。每日通過疫情防控智慧監(jiān)控管理平臺(tái)上報(bào)體溫和呼吸道癥狀,每周進(jìn)行2次全員核酸檢測(cè),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。遇市區(qū)范圍內(nèi)存在疫情中高風(fēng)險(xiǎn)時(shí),每2d進(jìn)行1次全員核酸檢測(cè),工作人員實(shí)行閉環(huán)管理。

2.6.2 患者管理。被采人員一律從患者通道進(jìn)入等候區(qū),嚴(yán)格按照地標(biāo)一米線距離依次排隊(duì)等候,等待時(shí)遠(yuǎn)離采樣區(qū),全程規(guī)范佩戴口罩,根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)由引導(dǎo)員逐一指引進(jìn)入指定采集區(qū),并做好健康宣教。

2.7 標(biāo)本處理與轉(zhuǎn)運(yùn) 采用全流程信息化管理。標(biāo)本采集后放入自封袋內(nèi),將密封袋放入二層容器,保持標(biāo)本直立,再放入有“生物危害”標(biāo)識(shí)的專用生物安全轉(zhuǎn)運(yùn)箱[14-15]。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱外表面用1 000mg/L含氯消毒液或75%酒精噴灑消毒[5-6]。轉(zhuǎn)運(yùn)箱由專人運(yùn)送,運(yùn)送期間保持平穩(wěn),避免劇烈震蕩、顛簸,保證標(biāo)本在采集后2～4h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室并做好交接。不能立即送檢的,應(yīng)放入專門冰箱或冷藏箱保存。

3 總結(jié)與討論

核酸采集點(diǎn)從2020年9月成立至今,共采集新型冠狀病毒核酸檢測(cè)標(biāo)本幾十萬份,平均日采集3 000份,最高日采集10 000份,無1例因感染防控措施落實(shí)不到位導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生。

目前,我國新冠肺炎疫情防控取得了重要的階段性成效,但受境外疫情持續(xù)蔓延和病毒變異影響,各地仍面臨疫情反彈的壓力,“外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散”的總體防控策略仍需堅(jiān)持[6]。隨著國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制提出擴(kuò)大檢測(cè)范圍,對(duì)重點(diǎn)人群實(shí)施“應(yīng)檢盡檢”,對(duì)其他人群做到“愿檢盡檢”[16]。核酸檢測(cè)的需求也隨之大幅度提升,龐大的工作量給標(biāo)本采集點(diǎn)的工作人員帶來巨大壓力,隨之而來的各種環(huán)節(jié)上的安全隱患也逐漸顯現(xiàn)。守住院感防控底線,有序快速開展核酸檢測(cè)篩查是疫情防控工作的重要環(huán)節(jié),關(guān)鍵要做到以下幾點(diǎn):(1)布局流程規(guī)范設(shè)置,建立物理屏障;(2)制訂和不斷完善防控制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案,做到有據(jù)可依;(3)嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施,建立行為屏障;(4)強(qiáng)化人員培訓(xùn)和考核,全面提升感控意識(shí)和水平;(5)統(tǒng)籌人力資源,人性化彈性管理;(6)建立三級(jí)管控機(jī)制,逐級(jí)壓實(shí)責(zé)任,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和隱患并限時(shí)整改。我院通過不斷完善新冠肺炎疫情常態(tài)化的綜合醫(yī)院全方位、立體式核酸采集點(diǎn)管理模式,做好核酸采集點(diǎn)感染防控工作,運(yùn)行成效明顯,對(duì)早期識(shí)別新冠病毒感染者,進(jìn)一步干預(yù)起到了積極作用,以期為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核酸采集點(diǎn)的規(guī)范建設(shè)和管理中提供參考。