陳代奕,郭迪

長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117

葛根芩連湯證、白頭翁湯證、黃連阿膠湯證、駐車丸證的病機均為濕熱之邪侵襲機體,困阻脾胃,脾胃升清降濁功能紊亂,郁結成火,氣血搏結,灼傷腸絡,傳化失司,發(fā)為下利不止、腹痛等,治宜清熱厚腸,健脾祛濕。筆者總結分析四證的異同,找出臨證辨析關鍵點,以期為臨床治療下利提供依據(jù)。

1 四證病機

濕熱內蘊大腸,大腸傳導失司是四證的相同病機[1],《素問·至真要大論》曰:“水液渾濁,皆屬于熱?！北┳⑾缕?皆屬于熱。四證均有下利,即腹瀉、下利暴注急迫,或腹痛,或里急后重,或肛門灼熱,大便臭穢黏膩,甚至下痢膿血,但各證的病機特點有所不同,闡述如下。

葛根芩連湯治療胃腸道疾病有明顯優(yōu)勢,臨床運用時不必拘于有無表證。石對先等[3]發(fā)現(xiàn),葛根芩連湯扶正解表,清熱安腸,升陽止利,能短期內改善小兒輪狀病毒性腸炎癥狀。于健[4]發(fā)現(xiàn),葛根芩連湯合歸脾湯治療潰瘍性結腸炎療效較好且復發(fā)率較低。徐蓓蕾等[5]研究表明,葛根芩連湯可抑制金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌、痢疾桿菌等多種菌活性。

1.2 白頭翁湯證《傷寒論》[2]第371條言:“熱利,下重者,白頭翁湯主之?！钡?73條言:“下利,欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之?！卑最^翁湯治療熱毒深陷血分之熱痢且無表證者。因熱毒深陷血分,濕熱下迫大腸,見肛門灼熱;熱毒熏蒸腸胃,損傷腸道脈絡,見下痢膿血,且膿少血多,或血鮮紅;濕熱阻滯氣機則見腹痛,里急后重,脘痞嘔惡;渴欲飲水,身熱,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù),皆為肝經(jīng)濕熱內盛之證。

馬五杰等[6]發(fā)現(xiàn),白頭翁湯合葛根芩連湯加減保留灌腸治療兒童感染性腹瀉療效顯著且安全。敬秀平等[7]發(fā)現(xiàn),加味白頭翁湯可以修復重建胃腸黏膜,改善腸道菌群,治療慢性潰瘍性結腸炎療效顯著。

1.3 黃連阿膠湯證黃連阿膠湯出自《傷寒論》[2]第303條:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥?！北咀C病機為少陰熱化,邪熱傳入營血,甚至熱傳陽明,耗傷津液,“少陰之為病,脈微細,但欲寐也?！碧崾旧訇幉』颊哂芯裎?、似睡非睡的虛寒癥狀,而黃連阿膠湯證為少陰病熱化,熱重濕輕,熱已傷陰,病邪深入,熱毒蘊結于胃腸,日久耗津傷絡,故見失眠煩躁,心下痞,腹痛,舌紅,或下利便膿血等陰虛火旺之證,說明本證不屬于典型的少陰病。《醫(yī)宗必讀》言:“黃連阿膠湯(一名黃連雞子湯)治溫毒下利膿血,少陰煩躁,不得臥”。

朱習文等[8]采用黃連阿膠湯治療慢性細菌性痢疾42例,治愈24例,隨訪22例,復發(fā)2例,占比為9.09%。楊普生[9]用黃連阿膠湯加減治療陰虛型痢疾療效較好,且不良反應較小。黃連阿膠湯也常用于治療失眠、糖尿病、口腔潰瘍、皮膚病等。

1.4 駐車丸證《備急千金要方》載駐車丸:“治大冷洞痢腸滑,下赤白入魚腦,日夜無度,腹痛不可忍?！瘪v車丸證為久痢不愈,傷及陰血,兼夾濕熱所致。病程日久,脾腎陽虛,脾氣虛弱,阻滯氣機,見腹中冷痛,里急后重;腎虛不能司二陰開合,固攝無力,故久痢不止。《證治匯補》云:“腸澼者,謂濕熱積于腸中?！睗駸釡c,深入營血,血敗肉腐,傷陰動血,故見下利赤白不止,便血黏膩。蒲明萬[10]采用駐車丸合半夏瀉心湯加減治療寒熱錯雜型潰瘍性結腸炎效果顯著。

2 四方治法

2.1 濕熱入里,清熱燥濕葛根芩連湯用葛根升清解表;黃芩、黃連苦寒清熱、厚腸止利;甘草甘緩和中、調和諸藥。全方清宣并用,清熱止利,兼以解表。朱琳[11]在傳統(tǒng)灌腸的基礎上,聯(lián)合葛根芩連湯加味治療放射性直腸炎安全有效。趙益等[12]實驗研究發(fā)現(xiàn),葛根芩連湯治療潰瘍性結腸炎可增強抗氧化和抗炎作用,且在一定范圍內,療效隨藥物劑量升高而增強。劉蓮萱等[13]發(fā)現(xiàn),葛根芩連湯可治療多科疾病。

相比葛根芩連湯,白頭翁湯側重于解熱毒,白頭翁苦寒,入血分,可清熱解毒、涼血止利;黃連、黃柏清熱燥濕、堅陰厚腸;秦皮苦寒涼肝止利。四藥合用,清熱燥濕,涼血止利,后重自除。血分熱毒熾盛者,在清熱化濕的同時兼涼血散血。金燊懿等[14]研究發(fā)現(xiàn),白頭翁湯具有調節(jié)免疫、抗菌等作用,臨床應用廣泛。時維靜等[15]采用白頭翁湯拆方與合煎的體外抑菌實驗發(fā)現(xiàn),其治療痢疾可能與減少炎癥因子表達、增強機體免疫力有關,并非單純抑菌。

最后，蘋果音樂和世界知名唱片公司(如環(huán)球音樂唱片公司和華納兄弟唱片公司等)的長期戰(zhàn)略合作保證了其音樂品質的高水準和音樂內容更新的及時性，并邀請美國多位知名藝人如Lady Gaga、Bruno Mars和Chance the Rapper作為Beats1訪談環(huán)節(jié)的常駐嘉賓，使節(jié)目的專業(yè)化水準大大提升。

2.2 陰虛火旺,清熱育陰黃連阿膠湯證以陰虛火旺為主,黃連清熱燥濕,清腸堅陰;阿膠甘平滋陰養(yǎng)血,其中黃連、阿膠為治療血痢的重要配伍;黃芩清熱解毒、涼血止血;芍藥養(yǎng)血柔肝止痛;雞子黃滋陰潤燥養(yǎng)血。陸為民教授認為,黃連阿膠湯清熱滋陰安神,可用于治療熱傷心陰證,癥狀有煩躁失眠、潮熱盜汗、手足心熱、大便黏膩夾膿血等[16]。

2.3 寒熱錯雜,清溫同用駐車丸證寒熱虛實夾雜,應清溫同用,駐車丸在當歸、阿膠滋陰養(yǎng)血的基礎上用黃連清瀉濕熱;干姜助陽化氣,同時反佐、制約黃連之寒性。全方平調寒熱,攻補兼施,清腸溫陽兼養(yǎng)陰血。陳思羽等[17]發(fā)現(xiàn),駐車丸可參與免疫平衡、調節(jié)機體炎癥反應,從而治療潰瘍性結腸炎。尹志輝等[18]研究表明,駐車丸合歸脾湯治療陰血虧虛型潰瘍性結腸炎,有效率為92.3%,療效優(yōu)于對照組。

3 濕熱和陰虛側重不同

葛根芩連湯證的病位主要在太陽陽明經(jīng),病機為氣分濕熱較重;白頭翁湯證病位主要在厥陰肝經(jīng),病變涉及血分,病機為肝火、濕熱、氣滯互結;黃連阿膠湯證病位在少陰心腎經(jīng),病機以陰虛為本,燥熱為標;駐車丸證病位在足太陰脾經(jīng)和足厥陰肝經(jīng),病機為久痢傷陰,兼有濕熱。

3.1 濕熱為主,陰傷較輕葛根芩連湯證以陽明濕熱為主,未傷及陰血,病位相對表淺,屬于太陽病變證。用方指征主要是身熱、腹痛、大便臭穢、下利不止、小便黃、肛門有灼熱感、舌紅苔黃膩等,此下利為腸胃病,性屬熱利,脈促是脈來急促或數(shù)中有止,陽明胃腸熱邪上犯迫肺見喘而汗出,郁熱較輕,雖兼有身熱汗出等表證,但未見痞硬或者煩熱,故病位在太陽陽明經(jīng)。本方治療急性腸炎、慢性腸炎、麻疹下痢、腸傷寒、急性痢疾效果較好[19]。程志安等[20]曾用其治療感冒后急性腹瀉,療效較好;何赟等[21]采用葛根芩連湯加味治療慢性腹瀉,取得滿意療效。

白頭翁湯屬于厥陰熱利之實證,郁邪熱毒深陷血分,相比其他三方,熱象最為明顯,厥陰熱邪損傷腸胃脈絡,濕熱壅滯氣機,證見下利便膿血,里急后重,腹痛,渴欲飲水,肛門灼熱,小便短赤,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)等。此方僅用白頭翁、黃連、黃柏、秦皮四味藥,清利濕熱、涼肝止瀉。伍謹林等[22]研究證實,白頭翁湯能從多個靶點干預治療直腸癌。

3.2 陰虛為主,兼夾濕熱黃連阿膠湯證屬少陰熱化證,多見于感染性休克后期,方證關鍵指征包括失眠不寐,心煩急躁,易腹瀉下利,舌紅少苔,脈細數(shù)。此方還可用于痢疾、失血及陰虛動風之證[23]?！额惥鄯綇V義》[24]記載:“本方治久痢,腹中熱痛。心中煩而不得眠,或便膿血者。”王東軍等[25]認為,少陰熱化,日久入血,蘊結膿毒,損脂傷膜,邪在上則焦慮失眠,邪在下則血敗肉腐,下利膿血,選用黃連阿膠湯清熱堅陰,燥濕固腸。

駐車丸常用于治療陰虛濕熱痢疾,其證病機為虛實夾雜,氣機不暢,陰血虧虛。久利損傷中焦脾胃,不能正常運化水谷,氣血化源不足,日久傷陰。濕熱之邪直接損傷腸道,致氣血凝滯,入絡成瘀,故見下痢赤白,腹痛不可忍,午后低熱,失眠盜汗,消瘦乏力,舌紅少苔,脈細數(shù)。郭江莉[26]采用烏梅丸聯(lián)合駐車丸治療急性放射性直腸炎60例,取得顯著療效。

4 辨寒熱虛實程度

在藥物選擇上,因疾病全過程均有熱邪侵襲胃腸致下利不止,黃連為治痢要藥,故四方共用黃連清熱堅陰、止利厚腸,并且隨著病情加重,黃連的用量也在逐漸增加。因黃連苦寒,若用量過大,不僅寒凝氣滯,血行不暢,損敗脾胃,還會苦燥傷陰,耗津動血。熱邪深入,傷及營血,故加阿膠滋陰養(yǎng)血。病程后期,虛實寒熱錯雜,需在滋陰清熱的同時,加當歸、干姜扶正散寒。

4.1 實熱為主葛根芩連湯證以陽明里熱為主?！侗窘?jīng)疏證》[27]言:“葛根之又妙在非徒如栝樓但滋陰精,亦非徒如升麻但升陽氣,而能兼擅二者之長?！狈街懈鸶鶠槎箍聘饘僦参锏母稍锔?其味辛甘平,質輕味薄,兼入陽明經(jīng),可外解表邪,內清陽明里熱,升發(fā)脾胃陽氣,使表解里和;陽明病證之葛根如同太陽病證之桂枝,用以清解肌表;葛根芩連湯中的黃芩、黃連如桂枝湯中的芍藥,用以清透郁熱,且苦寒堅陰,止汗止利?！侗窘?jīng)疏證》[27]曰:“甘草盡化急疾為和順,經(jīng)脈自然通調,血氣自然滑利?！备什菥徏焙椭?疏經(jīng)止痛,鼓舞胃氣,煎煮時應注意葛根先煎,諸藥后納。中藥劑型的改變也會影響治療效果及患者使用感。趙學順等[28]以葛根芩連湯為主方,將細菌性痢疾患者60例隨機分傳統(tǒng)飲片觀察組和中藥免煎顆粒對照組,結果顯示對照組的療效明顯優(yōu)于觀察組,且中藥免煎顆粒的攜帶性和依從性更佳。

白頭翁湯是治熱毒痢疾的首選方,原文“熱利”“渴欲飲水”說明白頭翁湯主治實熱證。白頭翁性苦寒,苦能勝濕,寒能清熱,為厥陰肝經(jīng)之專藥,清解血分熱毒,合秦皮涼肝燥濕止利;黃連苦寒,清熱燥濕、瀉火解毒、厚腸止利,為治痢專藥;黃柏清解下焦?jié)駸?。四藥合?行血則膿血自愈,調氣則后重自除。若見婦人產(chǎn)后血虛兼有熱利,心煩失眠者,可用白頭翁加甘草阿膠湯養(yǎng)血和中。王勇等[29]選取白頭翁總皂苷等提取物制備靶向微丸,發(fā)現(xiàn)可提高結腸黏膜的藥物濃度,增強療效,降低不良反應。

4.2 陰虛為主黃連阿膠湯證為陰虛火旺之證,邪熱已入營血分。本方黃連用至4量,為《傷寒論》中黃連用量最大的方?！端幷骼m(xù)編》[30]記載:“阿膠主治諸血證……配之黃芩、黃連則除瘀血心中煩者。”黃芩、黃連苦寒清熱降心火;阿膠、雞子黃為血肉有情之品,阿膠補血止血,滋補腎水;芍藥配黃芩、黃連瀉熱除瘀、清上除煩,配阿膠、雞子黃斂陰養(yǎng)血、清下止利、補而不滯。黃煌教授運用該方加大量生地黃治療諸血證,加黨參、半夏治療中焦痞塞,重用黃芩、黃連加梔子、連翹治療三焦火盛[31]。胡翹武在黃連阿膠湯的基礎上加白頭翁、三七、大黃等治療下利膿血、臭穢黏膩、失眠乏力,取得明顯療效[32]。

4.3 寒熱虛實夾雜駐車丸為久瀉久痢之寒熱錯雜證專方,《千金方衍義》言:“冷痢得干姜可瘳,熱痢得黃連可瘥,寒熱交錯得姜、連可解,阿膠可滋干姜之燥,當歸可和黃連之寒?！敝赜命S連既清除大腸濕熱,又防干姜之熱;反佐溫熱之干姜,既制約黃連苦寒之性,又能溫中止血;當歸調氣行血;阿膠滋陰補血。諸藥合用,寒熱平調,祛邪不傷正,滋陰不斂邪。

5 結語

葛根芩連湯證、白頭翁湯證、黃連阿膠湯證、駐車丸證的共同病機為熱迫大腸,大腸傳導失司,四方均用黃連清熱厚腸,以治療下利不止。葛根芩連湯主要用于陽明氣分熱較重未傷陰血,兼有表證;白頭翁湯用于血分濕熱較重,熱毒深入營血之證;黃連阿膠湯用于陰虛邪戀,兼有心煩失眠之證;駐車丸用于寒熱錯雜兼有濕熱,陰血虧虛較重之證。王琦教授認為,臨床使用經(jīng)方應強調整體辨治,審機用方,遵從仲景本意,不可隨意加減,更不可將經(jīng)方局限于治療某一種疾病?？傊?臨床辨證時應辨清病位,分清寒熱虛實輕重程度,靈活選方。