楊鳳娜,魏志玲,汪娟,王晨,王芳

慢性子宮內膜炎(chronic endometritis,CE)是一種盆腔慢性炎癥,以子宮內膜間質漿細胞浸潤為主要特征。近年來大量研究表明,CE與不孕癥、反復妊娠丟失(recurrent pregnancy loss,RPL)、反復移植失敗(repeated implantation failure,RIF)、宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮內膜異位癥等疾病相關[1-2]。CE的診療可以明顯改善不孕癥、RPL及RIF婦女的妊娠結局。多數(shù)CE婦女無明顯臨床癥狀,少數(shù)只有輕微的盆腔慢性疼痛、白帶增多、異常子宮出血等不典型癥狀,因此臨床容易忽視該疾病的診斷。CE的診斷方法多種多樣,卻各有利弊,同時也存在許多爭議。目前無國際公認統(tǒng)一的CE診斷標準,這為CE的科學研究和臨床診治帶來了較大困難。本文對CE的各種診斷方法進行綜述,以期為后續(xù)的科學研究提供思路,為臨床醫(yī)生診斷CE提供一定的參考依據(jù)。

1 組織病理學檢查

CE的診斷最早是由Hitschmann F等[3]在1907年提出,他們把CE定義為:子宮內膜間質中有漿細胞的浸潤,該標準沿用至今。目前,漿細胞主要通過蘇木精-伊紅(hematoxylin and eosin,HE)染色和免疫組化(immunohistochemical,IHC)來鑒別。HE染色是根據(jù)形態(tài)來鑒別漿細胞的,漿細胞在HE染色下的特征為:較大的細胞體積、高的細胞核/細胞質比、嗜堿性的細胞質和細胞核偏心一側且為車輪狀排列,稱為“輻輪”或“鐘面”狀[3]。但HE染色存在以下問題:① 子宮內膜間質中漿細胞與成纖維細胞、單核細胞等形態(tài)相似,鑒別困難;② 分泌期子宮內膜密度和厚度較增殖期有所增加,若在分泌期獲取子宮內膜,會干擾漿細胞的識別。CD138是一種細胞表面硫酸乙酰肝素蛋白多糖,其主要在前B細胞、未成熟B細胞和漿細胞中表達。B細胞在分化成熟為漿細胞的過程中表面會表達CD138,并且大約95%石蠟切片中漿細胞表面會表達CD138[4]。研究表明,CD138 IHC染色診斷CE的陽性率顯著高于HE染色,而且CD138 IHC染色在觀察者間和觀察者內的一致性方面都優(yōu)于HE染色[5]。因此,CD138 IHC染色更敏感,可以降低HE染色的假陰性率,是目前識別漿細胞的主流染色技術。

CE的患病率在不同的研究中差異巨大,不孕癥、RPL與RIF患者CE的患病率分別為2.8%～46%、10%～60%、7.7%～66%,最主要的原因是診斷CE的最小漿細胞數(shù)目還沒有達成共識。最近5年來至少有以下5個CE組織病理學診斷標準被文獻報道:① 子宮內膜間質漿細胞密度指數(shù),即間質CD138+漿細胞計數(shù)之和/評估的高倍視野(high power field,HPF)數(shù)>0.25[6];② 子宮內膜組織標本中≥1個CD138+漿細胞[7];③ ≥1個漿細胞/HPF[8];④ 在子宮內膜間質改變的情況下,≥1個漿細胞/10 HPF[9];⑤ ≥1個漿細胞/10 HPF[10]。因此,統(tǒng)一CE組織病理學診斷標準十分有必要。

Li Y等[11]對716例不孕癥患者進行了分析,以確定臨床相關的CE診斷標準,其計數(shù)了每個患者子宮內膜IHC標本中30個HPF下的CD138+漿細胞數(shù)。根據(jù)漿細胞密度,把患者分為高CD138組(至少1個HPF中≥5個CD138+漿細胞)和低CD138組(所有HPF中<5個CD138+漿細胞)。高CD138組的β-hCG陽性率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著低于低CD138組。在低CD138組中,以上妊娠結局在無CD138+漿細胞/HPF的患者和有最多4個CD138+漿細胞/HPF的患者之間差異無統(tǒng)計學意義。因此,此研究建議可通過30個HPF中至少有1個HPF中≥5個CD138+漿細胞來診斷CE。若不采用每單位面積的漿細胞數(shù)來診斷CE,可能會高估CE的患病率。Liu Y等[12]使用3種不同的組織病理學方法來診斷CE。第1種:在10個隨機選擇的HPF中的CD138+漿細胞計數(shù);第2種:整張切片的CD138+漿細胞數(shù);第3種:單位面積下的CD138+漿細胞數(shù)。結果表明,采用第1種和第2種方法,正常生育組(17.5% vs 30.0% vs 5.0%)、RPL組(19.4% vs 38.7% vs 10.8%)、RIF組(23.1% vs 51.3% vs 7.7%)和不孕癥組(37.5% vs 56.3% vs 10.4%)CE的患病率明顯高于第3種方法的患病率。因此,該研究認為既往文獻報道有過度診斷CE的可能。此研究的第3種診斷方法因為要計算子宮內膜標本的面積,所以限制了其在臨床中的應用。先進的計算標本面積的儀器或軟件的普遍化臨床使用,有助于采用單位面積的漿細胞數(shù)來診斷CE。

雖然CD138 IHC是目前較為認可的鑒別漿細胞的染色方法,但仍應慎重使用,因為除漿細胞外,子宮內膜上皮細胞也會在其質膜上表達CD138,可能導致CE的假陽性診斷[3]。有學者開始嘗試用多發(fā)性骨髓瘤1(multiple myeloma 1,MUM1)IHC來鑒別漿細胞。MUM1又稱干擾素調節(jié)因子4,是一種轉錄因子,由人類6號染色體上的IRF4基因編碼,通常在漿細胞、活化的B細胞和T細胞中表達。B細胞發(fā)育的幾個階段都需要MUM1,包括成熟B細胞分化為分泌抗體的漿細胞時。文獻報道,MUM1 IHC診斷CE比CD138 IHC更靈敏(48% vs 23%),而且染色背景更干凈[3]。

Cicinelli E等[13]對193例接受了宮腔鏡檢查和子宮內膜活檢的患者進行了MUM1 IHC診斷CE的評估。子宮內膜活檢標本進行了HE染色、CD138和MUM1 IHC。當以宮腔鏡和HE染色為參照標準時,MUM1 IHC和CD138 IHC的敏感性(79.59% vs 89.13%)、特異性(85.03% vs 93.48%)、準確性(AUC=0.893 vs AUC=0.844)相似;但當以宮腔鏡、HE染色和CD138 IHC為參照標準時,MUM1 IHC的敏感性(100%)、特異性(84.21%)和準確性(AUC=0.921)均較高。而且在CE陽性的婦女中,MUM1 IHC比CD138 IHC能鑒定出更多的漿細胞數(shù)/HPF[(6.50±4.80)vs(5.05±3.37)]。此外,MUM1 IHC比CD138 IHC有更高的病理學觀察的一致性。此項研究提示,MUM1 IHC有望成為一種新的、有前途的鑒別漿細胞診斷CE的染色技術。

有學者質疑漿細胞作為唯一病理標準診斷CE的合理性,Groth JV等[14]提出,子宮內膜間質漿細胞的浸潤作為CE的唯一病理診斷特征可能導致過度診斷。在正常的子宮內膜中會出現(xiàn)散在或少量的漿細胞,CE在組織病理上還會出現(xiàn)子宮內膜淺表間質水腫、間質密度增加、梭形間質細胞和多形性炎性細胞等病理特征。Mcqueen DB等[9]比較了RPL和對照組女性CE的患病率。當CE被定義為≥1個CD138+漿細胞/10HPF,31%的對照組和56%的RPL患者患有CE。當診斷CE需要≥1個CD138+漿細胞/10HPF并且子宮內膜間質發(fā)生改變(間質變化包括細胞的紡錘形、水腫、分解、色素沉積、細胞增生區(qū)域以及除漿細胞外的淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞等炎癥細胞的存在),對照組中無人患有CE和30%的RPL患者患有CE。因此,此研究建議將CE定義為在子宮內膜間質改變的情況下,≥1個漿細胞/10 HPF。Adegboyega PA等[15]分析了422 例子宮內膜活檢標本。在HE染色下有21.6%的子宮內膜中有嗜酸性粒細胞,其中72.5%顯示存在CD138+漿細胞。以上兩項研究提示,子宮內膜間質改變和嗜酸性粒細胞或許可以作為除漿細胞外CE的其他病理診斷特征。

組織病理學診斷CE還存在以下問題:① 子宮內膜在分泌期間質細胞密度會增加,腺上皮會發(fā)生水腫樣改變,不易辨別漿細胞;② 如果活檢所得到的子宮內膜組織非常少,可能會導致CE的漏診;③ 宮頸間質細胞也會表達CD138,若子宮內膜取樣時誤刮取了宮頸管組織,會導致假陽性;④ 漿細胞在HE染色中辨別較困難,容易造成CE的假陰性;⑤ 目前缺乏診斷CE的漿細胞最小數(shù)量的統(tǒng)一標準;⑥ 漿細胞作為診斷CE的唯一病理特征遭到質疑。因此,在未來對CE診斷進行研究時需要重視以下幾點:① 要確定子宮內膜活檢月經(jīng)周期;② 子宮內膜標本量要多或盡可能在宮腔鏡直視下定位獲取病變子宮內膜組織;③ 取材時應避免接觸宮頸及陰道壁而造成組織樣本污染;④ 在IHC診斷CE的同時,通過HE染色確認漿細胞的形態(tài)外觀;⑤ 根據(jù)不同漿細胞數(shù)目診斷CE時妊娠結局的不同來確定臨床相關的CE診斷標準;⑥ 未來還要繼續(xù)研究與CE發(fā)生發(fā)展相關的病理特征,找尋診斷CE的其他病理特征。

2 宮腔鏡檢查

宮腔鏡是婦產(chǎn)科常用的診療儀器,使用宮腔鏡可肉眼直視并放大子宮內膜外觀及病變,而且在檢查的同時也可以對可疑病變部位進行活檢或治療。與子宮內膜組織病理學檢查相比,宮腔鏡檢查簡便、經(jīng)濟,檢查后患者可以立即知曉結果,更易被接受。

2019年國際CE標準化工作組總結了CE在宮腔鏡下的特征[16]:① 子宮內膜草莓狀;② 子宮內膜局灶性充血;③ 子宮內膜出血點;④ 子宮內膜微小息肉(直徑<1 mm);⑤ 卵泡期子宮內膜間質水腫。同時此工作組對來自6個國家的126名醫(yī)生進行了CE準確率的評估,把醫(yī)生分為了知曉和不知曉上述診斷特征的兩組,知曉上述診斷特征的醫(yī)生診斷CE的準確率明顯高于不知曉的一組。因此,該診斷特征可以提高臨床醫(yī)生對于CE識別的能力。有研究證實了上述診斷特征的診斷效能,Tsonis O等[17]對2 675例患者進行宮腔鏡診斷CE準確率的分析,以子宮內膜每10個HPF>1個CD138+漿細胞為組織病理學診斷的參考標準。結果顯示,子宮內膜草莓狀、局灶性或彌漫性充血、微小息肉、間質水腫在宮腔鏡檢出CE中具有極高的診斷準確性。

在多項研究中,以CD138 IHC染色作為診斷CE的金標準,宮腔鏡診斷CE的敏感度(40%～100%)與特異度(56%～92.5%)很不穩(wěn)定[18]。Liu H等[19]對320例不孕癥或RPL患者的宮腔鏡形態(tài)特征進行了分析,制定出了一套診斷CE的宮腔鏡形態(tài)評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)把子宮內膜彌漫性充血評為4分,子宮內膜出血點評為2分,子宮內膜局灶性充血評為2分,子宮內膜血管擴張評為2分,子宮內膜微小息肉評為1分,子宮內膜息肉評為1分,反復人工授精失敗評為2分,分數(shù)范圍為0～14分,總分>2分可診斷CE,結果顯示,評分系統(tǒng)的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為62.8%、91.7%、88.8%、70.1%。該評分系統(tǒng)可以綜合宮腔鏡下CE的特征提高診斷的敏感性和特異性,但還需要更多的研究證明每個特征的賦分和診斷CE的分數(shù)界值的合理性,并且評估該評分系統(tǒng)對妊娠結局的影響。

宮腔鏡檢查對于非CE患者有較高的排除能力。Song D等[20]對322例經(jīng)子宮內膜組織病理學診斷為CE的患者進行了宮腔鏡的再次診斷,子宮內膜充血占比52.5%;子宮內膜間質水腫占比8.4%;子宮內膜微小息肉占比3.4%,存在一種或多種宮腔鏡檢查特征的陰性預測值為82.8%。因此,宮腔鏡檢查可以作為篩查CE的一種手段。

宮腔鏡檢查對于CE的嚴重程度有預測價值。Cicinelli E等[21]評估了CE女性宮腔鏡檢查的結果是否與組織學炎癥的嚴重程度相關。根據(jù)宮腔鏡檢查的形態(tài)表現(xiàn)把炎癥分成了3個等級強度,組織學的病理特征也分為了3個等級強度。結果顯示,宮腔鏡炎癥分級與組織學分級有高達86.5%(Kappa指數(shù)=0.62)的一致性。因此,宮腔鏡檢查可以判斷CE感染的嚴重程度,對于臨床治療CE有一定的參考價值。

宮腔鏡檢查對于CE更有預后價值。Yang R等[22]對202例RIF患者進行研究,通過組織病理學診斷的CE患者治療組與未治療組的胚胎植入率、持續(xù)妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。但通過宮腔鏡診斷的CE患者,與未治療組相比,治療組的胚胎植入率和持續(xù)妊娠率均顯著增加,這表明宮腔鏡診斷CE更有治療意義。相比于組織病理學,宮腔鏡是更直觀的檢查,肉眼診斷的CE提示CE已進展到影響妊娠結局的嚴重階段,所以宮腔鏡診斷CE更有臨床意義。

宮腔鏡診斷CE也有一定的局限性:① 宮腔鏡診斷CE的準確性受膨宮介質、宮腔鏡下視野的清晰度、檢查者認知與經(jīng)驗的影響;② 若宮腔鏡下沒有表現(xiàn)出CE特征,也不能排除該疾病。但宮腔鏡下行子宮內膜活檢,能夠克服刮宮的盲目性,提高CE的檢出率。通過宮腔鏡定位活檢和CD138標記漿細胞的方法是目前診斷CE的首選方法[23]。

3 病原微生物檢查

宮腔鏡或組織學診斷都是根據(jù)CE本身宏觀或微觀的表現(xiàn)特點來進行主觀評判的,并不是針對病因的診斷,目前也沒有公認的統(tǒng)一標準。CE的經(jīng)驗性治療會導致其復發(fā)或耐藥。子宮內膜微生物的研究對CE的診斷及精準治療至關重要。但是,CE患者是否需要進行病原微生物檢查進而針對病因治療尚不明確。

既往人們認為宮腔內是無菌環(huán)境。但目前研究表明,健康女性的宮腔內也能檢測出微生物。宮腔、子宮頸、陰道的菌落構成不一致,具體機制仍不清楚[24-25]。Chen C等[26]研究表明,相比于陰道下三分之一(99.97%)、后穹隆(99.99%)和宮頸(97.56%)部位乳桿菌屬的占比,乳桿菌屬(30.6%)在子宮內膜樣本中不是一種主導的菌屬,痤瘡桿菌(9.07%)、假單胞菌(9.09%)、鞘脂菌屬(5%)和陰道球菌(7.29%)等細菌占比較大。

目前,微生物培養(yǎng)技術與分子技術是鑒定微生物的重要方法。Cicinelli E等[27]對438例宮腔鏡診斷為 CE的婦女進行內膜微生物培養(yǎng),培養(yǎng)率高達58%,而非 CE患者培養(yǎng)率僅為4%。許多微生物生長因需要嚴格的培養(yǎng)條件而無法培養(yǎng),加之微生物培養(yǎng)所需時間較長,而且獲取子宮內膜時有可能被陰道微生物污染,因此臨床應用受到限制。

實時聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction,PCR)是一種可以定性及定量分析微生物DNA來檢測微生物的分子生物學方法。Moreno I等[28]在3 種公認的經(jīng)典方法(組織學、宮腔鏡、微生物培養(yǎng))診斷為CE的65例患者中,比較了分子分析與經(jīng)典診斷技術的敏感性和特異性。通過實時PCR對 9 種CE病原體的存在進行評估。實時PCR分別與組織學、宮腔鏡、微生物培養(yǎng)診斷一致的準確率為46.15%、58.46%、56.92%。在組織學+宮腔鏡+微生物培養(yǎng)結果一致的子宮內膜樣本中,實時PCR診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率分別為75%、100%、100%、25%、0%、25%。但該研究實時PCR只檢測了9種特異的病原菌來識別CE,以致假陰性率高。實時PCR檢測方法快速簡便,但應確定最低致病的微生物 DNA含量,這仍需要大樣本研究來挖掘。

16S rRNA是研究群落組成和分布的一種重要分子生物技術。Chen P等[29]對43例患者的子宮內膜微生物進行了16S rRNA測序,CE患者的叢枝桿菌和鞘氨醇單胞菌的豐度顯著增加。Liu Y等[29-30]對130例不孕癥婦女的宮腔液進行微生物分析,通過內膜組織學診斷把患者分為 CE組與非CE組,采用 16S rRNA的測序方法發(fā)現(xiàn)兩組的平均乳桿菌相對豐度相差高達42.7倍。脆皮乳桿菌在CE微生物群中的豐度較低(倍數(shù)變化:2.10～2.30),包括小桿菌、雙歧桿菌、普雷沃特氏菌、加德納氏菌和厭氧球菌在內的18種非乳桿菌屬在CE微生物群中的豐度更高(倍數(shù)變化:2.10～18.9)。此項研究提示乳桿菌的比例下降及18種非乳桿菌的比例增加與CE的發(fā)生有關。

目前,子宮內膜微生物研究仍存在以下挑戰(zhàn):① 取樣時宮頸和陰道微生物有可能會污染宮腔微生物,這可通過使用雙套管或三套管經(jīng)宮頸取樣解決[29-31];② 宮腔微生物在不同月經(jīng)周期是有差異的[31],因此病原微生物診斷 CE時應考慮月經(jīng)周期;③ 微生物培養(yǎng)和實時PCR分析不能識別全部的微生物,只對某一些特定微生物進行識別;④ 宏基因組測序方法是對微生物總DNA進行測序,它能檢測微生物群體的多樣性及豐度,分析特定環(huán)境下復雜的微生物樣本[32]。由于提取宮腔微生物的全組DNA很困難,因此目前沒有對子宮內膜或宮腔液DNA進行宏基因組測序的研究。

微生物培養(yǎng)具有局限性,實時PCR分析、16S rRNA測序及宏基因組測序可打破這種局限性,微生物檢測有利于實現(xiàn)CE患者精準的病因治療。目前子宮內膜微生物的檢測方法只是讓臨床工作者及研究者了解了內膜微生物主要的分布菌群,關于CE的致病性病原體及微生物達到致病性的豐度還未可知,子宮內膜微生物還有很多具有臨床意義的研究內容。

4 結語

如前所述,CE是一種顯著影響婦女生育但臨床表現(xiàn)輕微的子宮內膜炎性疾病。近年來,婦產(chǎn)科和生殖科醫(yī)生對CE與不孕癥、RPL、RIF等生殖障礙性疾病的不斷探討和深入研究,使CE越來越受重視,但因其沒有統(tǒng)一的診斷標準,給CE的科學研究及臨床診治帶來了巨大的困難。在制定CE診斷標準時應該把有利于指導臨床治療、改善妊娠結局的情況著重考慮進去。在以后的研究中,需要比較各種診斷方法對臨床妊娠結局的影響,以此制定更為實用的臨床相關的CE診斷標準。同時,在病原微生物方面,后續(xù)還需研究CE的致病病原體及致病豐度。